医院感染爆发及突发事件应急处置预案

医院感染爆发及突发事件应急处置预案一、适用范围与处置原则（一）适用范围本预案覆盖全院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门及驻院第三方服务机构，适用于医院感染聚集事件、医院感染暴发事件、特殊病原体医院感染事件、不明原因医院感染事件及其他与医院感染相关的突发公共卫生事件的应急处置，涵盖多重耐药菌感染暴发、侵入性操作相关感染暴发、消毒灭菌失效导致的感染暴发、呼吸道/消化道/血源性传播病原体院感扩散等各类场景。（二）制定依据严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医院感染管理办法》《医院感染暴发控制指南》（WS/T524-2016）《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）《医院空气净化管理规范》（WS/T368-2012）等法律法规及行业标准，结合医院实际制定。（三）处置原则坚持“预防为先、平急结合”，落实“早识别、早报告、早隔离、早处置”要求，实行统一领导、分级响应、科学研判、精准防控，以控制传染源、切断传播途径、保护易感人群为核心，最大限度减少感染病例数，降低重症发生率和病死率，防范事件扩散升级。二、组织指挥体系及职责建立“医院-职能科室-临床科室”三级应急处置指挥体系，明确各层级职责，确保应急处置快速高效。（一）一级指挥：医院感染暴发应急处置领导小组1.组成：组长由医院院长担任，副组长由分管医疗、感控、护理、后勤、行政的副院长担任，成员包括医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、医学装备科、信息科、保卫科、宣传科、党政办、财务科及各临床科室主任、护士长。2.职责：统筹领导全院院感暴发应急处置工作，负责应急响应的启动与终止，审定应急处置方案，统一调配全院人员、物资、设备、场地等资源，对接上级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构，审批对外发布的信息，组织事件调查与总结整改，对处置工作中的重大事项进行决策。（二）二级执行：现场处置工作组应急响应启动后，领导小组下设7个专项工作组，实行组长负责制，各组按照职责分工开展工作，每日向领导小组汇报进展。1.流行病学调查组（1）组成：由医院感染管理科科长任组长，成员包括感控专职医师、感控专职护士、医务科医疗质量管理专员、护理部护理质量专员、检验科微生物室专业技术人员。（2）职责：负责制定流行病学调查方案，开展个案调查，收集病例信息，绘制流行曲线，分析时间、人群、地点分布特征，排查共同暴露因素，判定传染源、传播途径及易感人群，开展病例对照研究或队列研究明确危险因素，撰写流行病学调查报告，提出针对性防控措施建议。2.医疗救治组（1）组成：由医务科科长任组长，成员包括感染性疾病科、重症医学科、呼吸内科、消化内科、新生儿科、血液透析室等相关科室主任及临床药师。（2）职责：负责制定感染病例诊疗方案，组织开展病例救治，对重症病例实施多学科会诊（MDT），规范抗菌药物使用，开展患者病情评估与转归判断，落实易感人群保护性隔离措施，组织医疗资源调配，保障医疗质量与安全。3.消毒隔离组（1）组成：由护理部主任任组长，成员包括感控科消毒管理专职人员、各科室感控护士、后勤保障部消毒专员。（2）职责：负责制定消毒隔离技术方案，指导各科室落实隔离措施，规范开展环境、物品、空气消毒，对消毒效果进行监测与评价，监督医务人员手卫生执行情况，指导医务人员正确使用个人防护用品，规范医疗废物处置。4.病原学检测组（1）组成：由检验科主任任组长，成员包括微生物室全体技术人员、标本采集专职人员。（2）职责：负责制定病原学检测方案，优先开展感染病例标本的检测鉴定，同步开展环境标本、医务人员手标本、可疑污染物品标本的检测，开展病原体同源性分析，确保检测结果准确及时，第一时间反馈检测数据。5.后勤保障组（1）组成：由后勤保障部主任任组长，成员包括医学装备科、财务科、膳食科、污水处理站、物资仓库相关人员。（2）职责：负责应急物资的储备、调配与供应，保障防护用品、消毒药剂、急救药品、诊疗设备的充足供应，负责隔离区域的改造与设施配备，保障水、电、气、暖等基础运行，做好食品安全管理、污水处理、医疗废物转运等工作。6.信息上报组（1）组成：由医院感染管理科信息专员任组长，成员包括医务科病案管理人员、信息科数据专员。（2）职责：负责事件相关信息的收集、汇总与分析，按照规定时限、程序、内容向上级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构上报事件进展，做好上报记录与资料归档。7.舆情应对组（1）组成：由宣传科科长任组长，成员包括党政办、医务科、医患沟通办公室相关人员。（2）职责：负责统一信息发布口径，监测网络舆情，及时回应社会关切，做好患者及家属的沟通解释工作，化解医患矛盾，防范不实信息传播。（三）三级落实：临床科室应急小组1.组成：由科室主任、护士长任组长，成员包括科室感控医师、感控护士、医疗骨干、护理骨干。2.职责：负责科室院感日常监测，及时发现感染聚集性病例，第一时间上报感控科，落实初步隔离防控措施，配合开展流行病学调查，组织科室人员落实消毒隔离、医疗救治等各项处置要求，做好科室患者及家属的告知沟通工作。三、监测与预警机制建立“实时预警+主动巡查+定期分析”的多维监测体系，实现院感暴发早发现、早预警。（一）日常监测内容1.病例监测：依托医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）搭建医院感染实时监测平台，自动抓取患者体温≥38.5℃、白细胞计数（WBC）异常（＜4×10^9/L或＞10×10^9/L）、中性粒细胞占比＞75%、C反应蛋白（CRP）＞10mg/L、降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml、抗菌药物使用、病原学检测阳性、影像学感染性改变等数据，对住院患者进行全流程感染风险监测。2.重点部门监测：对重症医学科（ICU）、新生儿病房（NICU）、血液透析室、烧伤病房、手术室、消毒供应中心、产房、口腔科、内镜中心等院感高风险部门实行重点监测，每日核查侵入性操作（呼吸机、中心静脉导管、导尿管、透析导管等）相关感染情况，每周开展环境消毒效果抽样监测，每月统计科室感染率、器械相关感染发病率。3.多重耐药菌监测：将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、艰难梭菌（CDIFF）等列为重点监测耐药菌，微生物室发现上述耐药菌阳性标本后，1小时内推送至感控科和临床科室，每日汇总耐药菌检出情况，分析耐药率变化趋势。4.环境与消毒灭菌效果监测：每月对重点部门空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、消毒器械、灭菌物品进行抽样监测，每季度对全院消毒灭菌效果进行全覆盖监测，灭菌合格率需达到100%，消毒合格率需达到95%以上。（二）预警分级根据感染病例聚集程度、风险等级，设置两级预警阈值：1.一级预警（黄色预警）：同一科室7天内出现2例同种同源疑似医院感染病例，或同一部位感染率较前3个月平均水平上升≥20%，或重点多重耐药菌检出率较前3个月平均水平上升≥30%。2.二级预警（红色预警）：同一科室3天内出现3例及以上同种同源疑似医院感染病例，或出现特殊病原体（甲类传染病病原体、按甲类管理的乙类传染病病原体）感染病例，或出现1例以上不明原因感染死亡病例。（三）预警核实与处置1.一级预警触发后，监测平台自动推送预警信息至对应科室感控医师、感控护士及感控科专职人员，科室需在2小时内完成初步核实，排除散发病例、检验误差等因素，确有聚集风险的，立即采取强化手卫生、增加消毒频次、隔离疑似病例等初步措施，感控科当日到科室现场核查，指导落实防控措施。2.二级预警触发后，监测平台自动推送至感控科科长、分管副院长，感控科需在1小时内到达现场核实，初步判定为疑似医院感染暴发的，立即上报应急领导小组，启动应急响应准备工作。四、事件分级与报告管理（一）相关定义1.医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染纳入医院感染管理范畴。2.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象；短时间根据病原体潜伏期确定，无明确潜伏期的暂按7天界定。3.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。（二）事件分级根据事件影响范围、严重程度，将医院感染暴发事件分为四级：1.一般医院感染暴发事件（Ⅳ级）：同一科室短时间内发生3-4例同种同源医院感染病例，无重症及死亡病例，传播途径明确，未造成扩散风险，局限于单个科室。2.较大医院感染暴发事件（Ⅲ级）：同一科室短时间内发生5-9例同种同源医院感染病例；或发生2-4例重点多重耐药菌感染聚集，存在扩散风险；或涉及2个及以上科室；或出现1例重症感染病例。3.重大医院感染暴发事件（Ⅱ级）：短时间内发生10-19例同种同源医院感染病例；或发生特殊病原体（鼠疫、霍乱、传染性非典型肺炎、新型冠状病毒感染、炭疽等甲类或按甲类管理的传染病病原体）导致的医院感染；或出现1例及以上感染相关死亡病例；或发生新发病原体医院感染疑似病例。4.特别重大医院感染暴发事件（Ⅰ级）：短时间内发生20例及以上同种同源医院感染病例；或发生新发病原体确诊医院感染病例；或出现3例及以上感染相关死亡病例；或可能造成重大公共影响、严重后果的医院感染事件。（三）报告程序与时限1.科室报告：临床科室发现2例及以上疑似同种同源感染病例，或感染病例异常增多时，科室感控护士需在1小时内通过院感监测系统上报感控科，科主任同步组织科室初步排查，采取临时隔离措施。2.医院内部报告：感控科接到报告后，2小时内完成现场核实与初步判定，确认为疑似医院感染暴发的，立即报应急领导小组；确认为一般暴发事件的，报分管副院长；确认为较大及以上暴发事件的，直接报院长及领导小组全体成员。3.外部报告：（1）一般及较大暴发事件：感控科在确认后12小时内，向属地县级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构提交书面初次报告，同步做好后续进程报告。（2）重大及特别重大暴发事件：应急领导小组在确认后2小时内，通过国家突发公共卫生事件网络直报系统上报事件信息，同时报属地卫生健康行政部门、疾病预防控制机构，不得迟报、瞒报、漏报。（四）报告内容1.初次报告：包括事件发生时间、地点、涉及科室、病例数、主要临床症状、初步判定的感染类型、病原体初步检测结果、已采取的防控措施、联系人及联系方式。2.进程报告：事件处置期间实行每日零报告制度，每日16时前上报当日进展，包括新增病例数、重症及死亡病例数、流调进展、病原学检测结果、防控措施落实情况、存在的问题及下一步工作计划。3.结案报告：事件处置结束后7日内，提交完整结案报告，包括事件概况、调查过程、暴发原因分析、处置措施及效果评估、存在的问题、整改方案及落实情况等。五、应急响应启动与实施对应事件分级，实行四级响应机制，响应级别根据事件发展动态调整。（一）Ⅳ级响应（一般暴发事件）1.启动条件：经核实判定为一般医院感染暴发事件时，由感控科科长宣布启动Ⅳ级响应。2.响应措施：（1）流行病学调查组24小时内完成所有病例的个案调查，排查暴露因素，初步判定传染源与传播途径。（2）临床科室对感染病例采取接触隔离（或对应传播途径的隔离措施），对同病房易感患者进行风险排查，每日监测体温及感染相关症状。（3）消毒隔离组指导科室强化环境消毒，增加高频接触表面消毒频次至每4小时1次，消毒剂浓度提升至有效氯1000mg/L，消毒后开展环境采样监测。（4）医疗救治组指导科室规范治疗感染病例，合理使用抗菌药物，必要时组织科室间会诊。（5）感控科每日向分管副院长汇报事件进展，直至响应终止。（二）Ⅲ级响应（较大暴发事件）1.启动条件：经核实判定为较大医院感染暴发事件时，由分管感控工作的副院长宣布启动Ⅲ级响应，各专项工作组到位开展工作。2.响应措施：（1）流行病学调查组48小时内完成全面流行病学调查，绘制流行曲线，开展病例对照研究明确危险因素，完成初步流调报告。（2）医疗救治组组织多学科会诊，对重症病例实施集中救治，对全院高危患者开展排查，落实保护性隔离措施。（3）消毒隔离组对涉事科室进行终末消毒指导，每日抽查消毒措施落实情况，对物表、空气、医务人员手进行采样监测，合格率需达到100%。（4）病原学检测组优先开展所有病例的病原学检测及同源性分析，24小时内出初步鉴定结果，48小时内出药敏及同源性分析结果。（5）后勤保障组做好应急物资调配，保障涉事科室防护用品、消毒药剂供应充足。（6）信息上报组按照要求每日向上级部门报送进程报告，必要时邀请上级感控专家现场指导。（三）Ⅱ级响应（重大暴发事件）1.启动条件：经核实判定为重大医院感染暴发事件时，由院长宣布启动Ⅱ级响应，全院进入应急状态。2.响应措施：（1）暂停涉事科室普通门诊、择期手术及新患者收治，对涉事科室实行闭环管理，人员只进不出，必要时采取封科措施。（2）流行病学调查组配合上级疾控部门开展联合调查，全面排查传染源、传播途径，对所有密切接触者（医务人员、患者、陪护）进行追踪监测。（3）医疗救治组将重症病例集中至ICU救治，按照国家相关诊疗方案规范治疗，必要时请求上级医院医疗专家支援。（4）消毒隔离组对涉事科室每日进行2次全面消毒，对全院公共区域（电梯、走廊、卫生间、食堂等）增加消毒频次至每2小时1次，对所有重点部门开展环境监测。（5）病原学检测组对所有涉事科室的患者、医务人员、环境进行全员、全区域采样检测，明确污染范围。（6）后勤保障组实行应急物资24小时值守，按照满负荷30天用量动态补充防护物资、消毒药剂、急救药品，临时改造隔离病房满足收治需求。（7）舆情应对组启动舆情监测，统一发布信息口径，及时回应患者及家属关切，做好医患沟通工作。（四）Ⅰ级响应（特别重大暴发事件）1.启动条件：经核实判定为特别重大医院感染暴发事件时，由医院党委宣布启动Ⅰ级响应，全面配合上级应急指挥部开展工作。2.响应措施：（1）服从上级应急指挥部统一指挥，全院实行分级管控，根据需要暂停部分科室门诊、住院业务，设置临时封控区、管控区、防范区。（2）配合国家、省级疾控部门开展流行病学调查与溯源工作，提供所有病例信息、诊疗记录、环境监测数据等资料。（3）按照国家诊疗方案开展患者救治，统筹调配全院医疗资源，必要时请求国家级、省级医疗专家组支援，最大限度降低病死率。（4）落实全院终末消毒，对污染区域实行严格封控，医疗废物按照感染性废物双层包装、专人转运、专门处置。（5）实行全员健康监测，每日对所有医务人员、行政后勤人员、住院患者、陪护人员进行体温监测及症状排查，发现异常立即隔离处置。（6）严格执行信息发布规定，所有对外信息由上级指挥部统一发布，院内舆情应对组配合做好舆情引导，维护医院秩序。（五）响应调整与终止1.响应升级：当事件进展超出当前级别响应处置能力时，及时上调响应级别；当事件得到有效控制时，可下调响应级别。2.终止条件：连续7天无新增同种同源医院感染病例，所有感染病例病情稳定或好转，环境消毒效果监测全部合格，危险因素完全消除，经专家组评估确认后，由启动响应的负责人宣布终止应急响应，转入常态化防控。六、核心处置技术规范（一）流行病学调查技术规范1.个案调查需覆盖所有疑似及确诊病例，调查内容包括：基本信息、入院时间、基础疾病、免疫功能状态、侵入性操作史（操作类型、置管时间、置管部位、维护频次）、手术史（手术时间、手术类型、麻醉方式）、抗菌药物使用史（药物名称、使用时间、使用剂量）、发病时间、临床表现、辅助检查结果、病原学检测结果、治疗转归、密切接触者信息等，统一使用《医院感染暴发病例个案调查表》，24小时内完成数据录入。2.流行曲线绘制需以发病时间为横坐标，以病例数为纵坐标，根据曲线形态判定暴发类型：点源暴发表现为单峰型，所有病例发病时间在1个最长潜伏期内；持续源暴发表现为持续多峰型，病例发病时间跨度超过1个最长潜伏期；人传人暴发表现为逐代上升的多峰型，代际间隔符合病原体潜伏期特征。3.危险因素排查需采用病例对照研究或队列研究方法，对可疑暴露因素（如共用诊疗器械、同一医护人员诊疗、同一批药品/耗材、共同就餐史等）进行关联分析，计算比值比（OR）或相对危险度（RR），OR≥2或RR≥1.5且具有统计学意义（P＜0.05）的因素判定为危险因素。（二）消毒隔离技术规范1.隔离措施：根据传播途径采取对应隔离方式，设置明显隔离标识：（1）接触传播（蓝色标识）：将感染病例安置在单人隔离病房，或同种病原体感染病例集中安置；限制患者活动范围，减少转运，确需转运时做好防护；医务人员接触患者时穿隔离衣、戴手套，接触患者周围环境后立即执行手卫生。（2）飞沫传播（黄色标识）：将患者安置在独立通风病房，病房门保持关闭；医务人员近距离接触患者时戴医用外科口罩，穿隔离衣，必要时戴护目镜/面屏；患者咳嗽、打喷嚏时用纸巾遮挡口鼻，减少呼吸道分泌物扩散。（3）空气传播（红色标识）：将患者安置在负压病房，无负压病房时安置在独立通风的隔离房间，房门保持关闭，空气消毒后方可开窗通风；医务人员进入病房时戴医用防护口罩（N95及以上），穿防护服、戴护目镜/面屏、手套、鞋套；患者病情允许时戴医用外科口罩，限制外出。2.环境消毒：严格按照《医疗机构消毒技术规范》执行，确保消毒效果：（1）物体表面、地面：污染区域采用有效氯1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，作用时间≥30分钟，每日消毒≥4次；高频接触表面（门把手、床栏、呼叫按钮、监护仪按键、输液架等）每2小时消毒1次；有明显污染物时，先去除污染物再消毒，污染物用有效氯20000mg/L的含氯消毒剂按1:2比例作用2小时后处置。（2）空气消毒：空气传播污染区域采用紫外线照射消毒（按1.5W/m³安装，照射时间≥1小时，每日2次）或循环风空气消毒机持续消毒；飞沫、接触传播污染区域采用循环风空气消毒机消毒，每日3次，每次1小时；消毒后空气菌落数需符合对应科室标准：Ⅰ类环境（层流洁净手术室、层流病房）≤4cfu/(30min·直径9cm平皿)，Ⅱ类环境（普通手术室、ICU、新生儿室、血液透析室等）≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)，Ⅲ类环境（普通病房、门诊诊室等）≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。（3）织物消毒：感染患者使用的织物采用有效氯500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后送洗；严重污染的织物按感染性医疗废物处置；收集织物时采用密闭包装袋，避免抖动造成气溶胶扩散。3.手卫生管理：所有人员严格执行《医务人员手卫生规范》，手卫生依从性需达到100%：（1）隔离区域门口、病床旁、治疗车均配备速干手消毒剂，每床配备量≥100ml。（2）严格落实手卫生五个时机：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。（3）每日抽查医务人员手卫生执行情况，对涉事科室医务人员手进行采样监测，手卫生后菌落总数≤10cfu/cm²，不得检出致病微生物。（三）病原学检测技术规范1.标本采集：所有疑似病例尽量在抗菌药物使用前采集标本，根据感染部位采集相应标本：呼吸道感染采集鼻咽拭子、痰标本；血流感染采集血培养（每套不少于10ml，双侧双臂采集）；泌尿系统感染清洁中段尿标本；消化系统感染采集粪便标本；手术部位感染采集分泌物标本。环境标本按照规范采集，物表采用棉拭子涂抹法，空气采用平板沉降法，每个采样点采集2份平行样。2.检测与鉴定：微生物室收到标本后优先检测，采用涂片镜检、分离培养、质谱鉴定、分子生物学检测等方法快速明确病原体；多重耐药菌检测采用K-B法、自动化仪器法或基因检测法，严格按照操作规程执行；同源性分析采用脉冲场凝胶电泳（PFGE）或全基因组测序（WGS）技术，确保同源性判定准确。3.质量控制：检验科严格遵守《全国临床检验操作规程》，参加国家及省级室间质评合格率100%，所有检测试剂均在有效期内，仪器定期校准，确保检测结果准确可靠，检测结果第一时间反馈给感控科和临床科室。七、保障体系建设（一）人员保障1.配齐配强感控专职人员，按照每200-250张实际开放床位配备1名专职感控人员的标准落实人员编制，所有专职人员均经过省级以上院感防控培训并考核合格，具备开展流行病学调查、消毒隔离指导、病原学检测评估等专业能力。2.建立院感应急处置专家库，涵盖感控、医疗、护理、检验、药学、后勤、宣传等专业领域，定期开展业务培训与应急演练，每年至少组织2次综合性院感