医院医保DIP支付政策知识点考试试题

医院医保DIP支付政策知识点考试试题一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.按病种分值付费（DIP）是我国医保支付方式改革的核心付费模式之一，其核心付费单元是A.单个医疗服务项目B.单次住院床日C.基于疾病诊断与手术操作组合形成的病种D.疾病诊断相关组2.国家医疗保障局正式印发第一版《按病种分值付费（DIP）技术规范》《DIP病种目录库（1.0版）》，标志着DIP付费模式进入全国规范化推广阶段的时间是A.2018年12月B.2020年10月C.2021年11月D.2022年6月3.DIP付费的核心运行机制是基于大数据形成病种分值，结合统筹区年度医保基金总额确定点值，最终实现按病组价值付费，其本质属于A.后付制付费模式，医疗费用发生后按实际项目结算B.预付制付费模式，通过预算管理、价值导向形成激励约束C.按人头付费模式，按参保人头年度费用包干D.总额预付模式，年度基金总额固定后不考虑实际服务量调整4.根据国家DIP技术规范，DIP病种分组的核心依据是A.患者年龄、性别、合并症并发症严重程度B.住院总费用、住院天数C.出院主要诊断的ICD-10编码、手术及操作的ICD-9-CM-3编码D.医疗机构级别、诊疗能力5.DIP病种目录分为核心病种与综合病种两类，按照国家规范要求，核心病种的判定阈值为年度内该诊断-操作组合的出院病例数不低于A.5例B.15例C.50例D.100例6.统筹区年度DIP实际点值的计算公式为A.年度DIP可分配医保基金总额÷年度区域内合规病例总分值B.病种平均费用÷基准分值C.医院年度医保预算÷医院年度病例总分值D.上年度点值×CPI涨幅7.根据国家DIP经办管理规程要求，偏差病例是指住院医疗费用偏离同组基准费用较大、需要重点审核的病例，其中低倍偏差病例的界定标准为住院总费用低于该DIP组次均基准费用的A.30%及以下B.50%及以下C.70%及以下D.80%及以下8.高倍偏差病例是指住院总费用高于该DIP组次均基准费用（）及以上的病例，需提交病例资料经医保经办机构审核合理性后确定结算标准A.1.2倍B.1.5倍C.2倍D.3倍9.下列病例类型中，属于DIP特例单议申请范围的是A.诊断明确、诊疗路径成熟的普通肺炎病例，住院费用符合组内基准区间B.择期行腹腔镜胆囊切除术的普通病例，无并发症C.经卫生健康行政部门备案、首次在本统筹区开展的肝移植新技术病例，医疗资源消耗远高于常规病组D.因患者自动出院导致费用低于组均费用50%的病例10.为落实分级诊疗要求，DIP付费设置基层病种目录，明确适合基层医疗机构诊治的常见病、多发病执行同病同价政策，按照国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划要求，各地基层病种数量原则上不低于A.20种B.50种C.100种D.200种11.DIP付费下，医疗机构单病例可获得的医保结算金额核心决定因素不包括A.病例入组对应的基础分值及校正后分值B.统筹区当年度DIP实际点值C.病例诊疗行为合规性及医疗质量考核结果D.病例住院期间的药品耗材总收入12.DIP付费监管中，“高套分值”是常见的违规违约行为，下列行为属于高套分值的是A.按照患者实际病情填写主要诊断及手术操作编码，如实入组结算B.故意将低分值病组的诊断或操作编码升级，填报为高分值病组相关编码套取基金C.因患者病情复杂、合并严重并发症导致费用高于组均费用D.患者因个人要求使用更高标准的病房导致费用超标13.DIP付费中的综合病组是针对病例数量少、诊断与操作组合离散度高的病例聚类形成的病组，其分组逻辑是A.与核心病种分组逻辑一致，单独形成诊断-操作组合B.按照治疗方式相似、资源消耗相近的原则，将未达到核心病种阈值的病例聚类形成C.按照医疗机构级别分别设置D.按照患者年龄分层设置14.医保经办机构在DIP稽核中，需重点核查非计划二次入院病例，通常判定标准为患者出院后（）内因同一主要诊断再次入院，排查是否存在分解住院违规A.7天B.15天C.30天D.90天15.下列行为中，属于DIP付费下分解住院违规的是A.患者达到临床出院标准，正常办理出院后2个月因病情复发再次入院B.患者住院期间突发其他系统疾病，按规定转科继续治疗C.为规避单病例费用过高导致超支，在患者未达到出院标准时为其办理出院，间隔10天再次以同一诊断收治入院D.因患者个人要求自动出院，后续因病情不缓解再次入院16.国家医保局2022年更新发布的《DIP病种目录库（2.0版）》进一步优化了分组逻辑，扩展了病种覆盖范围，共计包含核心病种13282个、综合病种285个，实现了常见病、多发病和疑难重症的全覆盖，该病种库总组数为A.5267个B.8943个C.13567个D.21429个17.DIP支付方式改革的核心目标是实现“医、保、患”三方共赢，下列关于改革后患者报销待遇的说法，正确的是A.DIP付费是医院和医保之间的结算方式改革，患者原有的医保报销待遇、报销比例保持不变，不得因付费改革提高患者个人负担B.DIP付费后，超过病组支付标准的医疗费用全部由患者承担C.DIP付费后，患者的报销比例统一下降5%D.DIP付费仅覆盖住院费用中的药品和耗材费用，诊疗项目费用不予报销18.DIP辅助目录是对主目录的补充，用于更精准地反映病例个体差异、校正病种分值，下列不属于DIP辅助目录范畴的是A.严重并发症与合并症目录B.肿瘤分期目录、死亡风险目录C.医疗质量评价目录D.医疗机构人员编制目录19.根据国家DIP经办管理规程，统筹区医保经办机构与定点医疗机构开展年度清算时，实行的基金分担机制是A.结余全部上缴医保基金，超支全部由医院承担B.结余留用、合理超支分担C.结余全部归医院，超支全部由医保承担D.不考虑医疗质量，只要费用低于标准就全额留用20.定点医疗机构申请新技术新项目特例单议时，不需要满足的条件是A.技术符合卫生健康行政部门的临床应用管理要求，完成相关备案B.技术临床价值明确，属于区域内首次开展或因技术特性导致资源消耗显著偏离常规病组C.技术已纳入当地医疗服务价格项目目录或按规定完成价格备案D.技术收费价格高于常规治疗项目2倍以上二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。错选，本题不得分；少选，所选的每个选项得0.5分）1.DIP付费与传统按项目付费模式相比，核心差异包括A.付费逻辑从后付制转向预付制，实现基金预算的事前管理B.激励导向从激励医疗机构多提供服务、多收费转向激励医疗机构规范路径、控制成本、提升质量C.监管重点从单一项目收费合规转向全流程医疗服务行为与收费合规性监管D.付费单元从单个医疗项目转向病种组合，更能反映诊疗全周期的资源消耗E.改革后患者医保报销待遇大幅降低2.根据国家DIP技术规范，DIP病种分组需遵循的原则包括A.临床相似性原则，同一病组内疾病的诊疗路径、诊疗逻辑具有临床一致性B.资源消耗相似性原则，同一病组内病例的平均住院费用、住院时间等资源消耗指标相近C.数据驱动原则，基于全量病例的诊断、操作、费用大数据进行客观聚类D.动态调整原则，根据临床技术发展、疾病谱变化、费用变动等因素定期更新目录E.固定不变原则，分组目录一旦确定就不再调整3.下列情形中，属于DIP付费下医保基金不予支付、需追回已拨付基金的违规行为有A.虚构住院信息、挂床住院，未实际提供诊疗服务就上传病例结算B.串换诊断、高套分值，未按患者实际病情编码入组C.分解住院、诱导未达入院指征人员住院，套取医保基金D.虚记费用、串换药品耗材项目，将医保目录外费用串换为目录内费用结算E.严格按照临床路径诊疗，病例入组准确，费用处于病组合理区间4.DIP病种分值测算过程中，需纳入核心考量的因素包括A.病种历史3-5年的合规次均住院费用，剔除过度诊疗、不合理收费等异常值B.病种的技术难度、资源消耗强度，体现医务人员技术劳务价值C.不同级别医疗机构的功能定位，合理设置等级系数引导分级诊疗D.医保基金中长期收支承受能力，确保基金可持续E.医疗机构的药品耗材采购价格越高，病种分值设置越高5.下列病例类型中，符合DIP特例单议申请条件的有A.确诊为罕见病的病例，诊疗方案复杂、费用显著高于同症状常见病组B.经备案开展的重大临床新技术应用病例，资源消耗远超常规病组C.严重复合伤、多器官功能衰竭的急危重症病例，涉及多学科联合救治，费用异常偏高D.精神类疾病、老年慢性病合并多系统并发症的长期住院病例，费用偏离普通病组基准E.择期开展的皮下脂肪瘤切除术病例，无并发症，费用与组均水平持平6.DIP支付方式改革对公立医院运营管理提出的新要求包括A.建立全流程病案质量管理体系，提升编码准确率，确保病例精准入组B.优化临床诊疗路径，规范检查、用药、耗材使用行为，控制不合理成本C.建立院科两级成本核算体系，精准核算病种成本，挖掘运营潜力D.强化医疗质量安全管理，降低并发症发生率、非计划再入院率，提升诊疗效率E.尽量推诿高龄、合并症多的重症患者，优先收治分值高、成本低的轻症患者7.DIP低倍偏差病例的形成原因中，属于医疗机构管理不规范导致的异常情形有A.入院指征把控不严，将不需要住院治疗的门诊患者收治住院，未开展实质性治疗即出院B.主要诊断或手术操作编码填写不全、错填，导致病例进入高基准值病组，实际费用与病组不匹配C.患者因个人原因在入院24小时内自动出院，未产生后续治疗费用D.患者入院后因突发疾病死亡，未完成完整诊疗周期E.为降低平均住院日，故意缩短住院时间将未完成治疗的患者转为门诊治疗8.DIP高倍偏差病例的形成原因中，属于合理医疗范畴、可在审核后按规定予以合理补偿的有A.患者高龄，合并3种以上严重基础疾病，诊疗过程中出现不可预见的严重并发症，需要更多医疗资源救治B.临床诊疗中根据患者病情需要，使用了临床必需的创新药品、高值耗材，未纳入常规病组费用考量C.医师未按临床路径诊疗，重复开展无指征检查，使用与病情无关的辅助用药导致费用超标D.患者因病情特殊，需要多学科联合制定个性化诊疗方案，住院时间显著长于同组平均水平E.为了抬高费用，故意串换高值耗材收费编码，虚增医疗费用9.DIP付费下，医保经办机构对定点医疗机构的日常监测核心指标包括A.病例入组准确率、偏差病例占比B.30天非计划再入院率、低风险组死亡率C.患者个人负担比例、平均住院日D.药品费用占比、耗材费用占比、检查检验费用占比E.医院年度门诊收入总额10.下列关于DIP点值的说法，正确的有A.点值是每1个DIP分值对应的实际医保支付货币标准，是连接病种分值与实际结算金额的核心参数B.点值与统筹区年度DIP可分配医保基金总额成正比，基金规模越大、其他因素不变时点值越高C.点值与统筹区年度内所有定点医疗机构上传的合规病例总分值成反比，总分值越高、其他因素不变时点值越低D.点值是固定不变的常数，确定后不会因基金收支、病例结构变化调整E.点值可按照职工医保、居民医保分别设置，也可结合医疗机构级别差异设置分级点值11.病案首页数据质量直接影响DIP入组准确性与结算金额，主要体现在A.主要诊断选择错误会导致病例进入错误病组，直接影响基础分值B.手术及操作编码漏填、错填，会导致有操作的病例进入无操作的低分值病组，造成分值损失C.其他诊断（并发症、合并症）填写不完整，会导致无法通过辅助目录获得相应的分值校正，不能体现重症病例的资源消耗D.首页患者年龄、入院病情、离院方式等信息填写错误，会影响病例质量考核结果，可能导致结算扣减E.病案首页填写质量不影响DIP结算，只要实际产生了费用就能获得全额支付12.DIP付费体系中设置辅助目录的核心作用包括A.对存在严重并发症、合并症的重症病例进行分值校正，体现重症患者的额外资源消耗B.对肿瘤病例根据分期、放化疗等情况进行细分，提升分组精准度C.识别低标入院、分解住院、高套分值等异常医疗行为，支撑医保智能监管D.评估医疗质量安全情况，将医疗质量考核结果与清算挂钩E.无限制增加医疗机构的病例分值，提高医保支付水平13.下列违规行为中，属于DIP付费下“高套分值”范畴的有A.将无手术操作的保守治疗病例，填报为实施了手术操作的病例，进入高分值手术病组B.按照临床实际诊断，将“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”作为主要诊断填报，对应手术操作编码填写准确C.将低分值的常见疾病诊断，修改为发病机制相近、分值更高的疾病诊断D.将低级别、低分值的手术操作编码，升级为同部位高级别、高分值的手术操作编码E.因患者病情进展，诊断修正后进入更高分值病组，且有完整病历资料支撑14.DIP付费支持分级诊疗的配套政策包括A.对不同级别医疗机构设置差异化等级系数，适当向基层医疗机构倾斜B.遴选基层病种，在不同级别医疗机构执行统一的支付标准，引导常见病、多发病下沉基层C.对符合分级诊疗转诊规范的病例给予适当分值激励，对越级就诊的普通病种适当降低支付比例D.三级医院重点收治疑难重症、复杂手术病例，收治符合功能定位的病例时给予分值倾斜E.无论医疗机构级别，所有病种执行完全相同的支付标准15.DIP年度清算时，需从医疗机构申报的总分值中扣除的情形包括A.经核查存在挂床住院、虚假住院的病例，全额扣除对应分值B.经核查存在高套分值、编码错填的病例，按照实际应入组的病组调整分值，扣除虚高的分值部分C.经核查存在分解住院、低标入院的病例，扣除对应违规分值D.经核查存在超标准收费、串换项目收费的病例，扣除违规费用对应的分值E.所有入组准确、诊疗合规的病例分值三、判断题（共20题，每题0.5分，共10分。请判断每题的表述是否正确，正确的打“√”，错误的打“×”）1.DIP付费是医保部门与定点医疗机构之间的住院费用结算方式改革，不改变患者住院时的医保报销政策与待遇标准。2.DIP付费下，只要医疗机构的住院费用低于病组支付标准，结余部分就可以全部留用，不需要接受医疗质量考核。3.主要诊断选择的核心原则是选择患者本次住院过程中对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。4.高倍偏差病例不需要经过医保部门审核，统一按照实际发生的医疗费用全额结算。5.DIP病种目录实行动态调整机制，原则上每1-2年根据临床技术发展、疾病谱变化和医保基金承受能力进行更新调整。6.DIP付费下，医疗机构为了控制成本，可以要求患者到院外自行购买临床必需的药品、耗材，降低院内次均费用。7.综合病种是对未达到核心病种病例数量阈值的诊断-操作组合，按照临床相似、资源相近原则聚类形成的病组，覆盖散在少见病例。8.统筹区DIP年度点值是年初提前固定的，不会受到当年度各医疗机构实际收治病例结构、总分值的影响。9.患者住院期间接受了多个手术操作时，仅需要填写主要手术操作编码，其他次要操作不需要在病案首页填报，不会影响入组与分值。10.分解住院是指医疗机构为了规避单病例超支、获取更多分值，在患者未达到临床出院标准时提前办理出院，短期内再次收治入院的违规行为。11.DIP和DRG同属于病例组合类预付制付费方式，但二者分组逻辑存在差异，DIP基于诊断+操作的大数据穷举聚类，颗粒度更细，更贴合我国临床诊疗实际。12.基层病种实行同病同价，即同一基层病种在不同级别的医疗机构执行统一的医保支付标准，引导常见病在基层首诊。13.医疗机构收治的病例平均分值越高，当年度获得的医保总支付金额就一定越高。14.医疗机构通过规范诊疗、控制不合理成本获得的DIP结算结余，可按规定用于人员绩效激励、学科建设、设备购置等合理支出。15.当病案首页填写的诊断、操作编码与住院病历、手术记录、检验检查报告等原始资料不一致时，医保部门有权根据原始病历调整病例入组，并追回违规结算的基金。16.DIP付费覆盖职工医保、城乡居民医保所有参保人员的住院医疗费用，以及符合规定的门诊慢特病、日间手术费用。17.医疗机构开展临床价值明确、经规范备案的创新医疗技术时，可申请纳入特例单议范围，单独核定分值，不受原有常规病组分值限制。18.DIP付费监管仅需要在年度最终清算时开展一次性核查，不需要进行日常运行监测与事中预警。19.低倍偏差病例全部属于医疗机构诊疗不规范导致的异常病例，医保基金一律不予支付。20.DIP付费下，医疗机构要严格落实知情同意制度，患者住院期间使用自费药品、耗材和项目时，必须提前告知患者并签署知情同意书，不得随意增加患者个人负担。四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述DIP付费的核心运行原理及定点医疗机构与医保经办机构的基本结算流程。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及DIP经办管理规程，列举医疗机构在DIP付费下至少5类常见的违规违约行为。3.病案首页是DIP入组与结算的核心数据来源，简述临床医师填写病案首页主要诊断、手术操作编码时需要遵循的核心原则。4.简述DIP“结余留用、合理超支分担”机制的核心内涵，及其对公立医院高质量发展的导向作用。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.某统筹区2023年度职工医保DIP点值为13.5元/分，城乡居民医保DIP点值为9.6元/分。某三级甲等综合医院2023年度共上传出院结算病例41200例，经医保经办机构年度稽核发现：162例病例存在高套分值问题，主要表现为将保守治疗病例填报为手术病例、低级别手术升级为高级别手术、轻症诊断升级为重症诊断，累计虚高分值37.2万分；94例病例为30天内同诊断