正畸病历书模板

正畸病历书模板就诊日期：____年____月____日____时____分就诊类型：初诊/复诊病历完成时间：____年____月____日____时____分姓名：____性别：男/女年龄：____岁____月民族：____婚况：未婚/已婚/离异/丧偶职业：____籍贯/现住址：____联系电话：____有效身份证件号：____医保类型：职工医保/居民医保/新农合/自费/其他过敏史：无/有（具体：____，如青霉素过敏、金属镍过敏、局麻药过敏等）主治医师：____操作医师：____进修/实习医师：____病历质量等级：甲/乙/丙主诉：（填写规范：以患者自身表述为准，明确主要就诊原因、部位、持续时间，不超过20字，示例：上下牙列不齐要求矫正5年余；前牙反合影响咀嚼2年；牙列缝隙大影响美观3年）现病史：1.错合畸形发生发展：首次发现牙列/咬合异常的年龄，发现时的主要表现，有无明确诱因（如乳牙期吮指、咬唇、吐舌、口呼吸、偏侧咀嚼等不良习惯；乳牙早失、滞留、外伤；换牙期障碍；颌面部外伤史等），畸形进展情况（逐年加重/稳定无变化/时轻时重）。2.主要临床症状：有无咀嚼效率低下、咬颊/咬舌、发音不清（具体音素：如/s//z//r/等）、前牙咬合创伤、牙龈出血/退缩、颞下颌关节弹响/疼痛/张口受限/绞锁等局部症状；有无美观困扰（如不敢露齿笑、社交自卑等），有无因错合导致的心理压力。3.既往正畸治疗史：有无接受过正畸治疗，治疗开始/结束年龄，治疗时长，矫治器类型，拔牙/不拔牙方案，终止治疗原因（完成疗程/中途放弃/其他），治疗后有无复发，复发表现，既往有无佩戴保持器，保持器类型及戴用时长。4.其他口腔治疗史：有无补牙、根管治疗、牙周洁治/刮治、拔牙、种植牙、固定/活动修复、颌面外科手术等病史，治疗时间及效果。5.全身健康状况：有无全身性系统性疾病（如甲状腺功能异常、糖尿病、高血压、心脏病、哮喘、癫痫、血液系统疾病、骨质疏松症、自身免疫性疾病等），有无长期服用药物（如苯妥英钠、环孢素、双膦酸盐类药物、糖皮质激素等，注明药物名称、剂量、服用时长），有无妊娠/备孕计划（女性患者），生长发育情况（青少年患者：近1年身高增长速度，女性月经初潮时间、男性变声/喉结发育时间，父母身高，自身身高体重）。既往史：有无肝炎、结核等传染病史，有无输血史，有无手术史，有无食物/药物过敏史（与过敏史栏对应补充），预防接种史按国家规定进行/不详。个人史：1.口腔卫生习惯：每日刷牙次数（1次/2次/3次及以上），刷牙方法（巴氏刷牙法/横刷法/不确定），是否使用牙线、冲牙器、牙缝刷等辅助清洁工具，是否定期进行口腔检查及洁治（每年1次/从不/偶尔）。2.生活习惯：有无吸烟（吸烟年限____支/日）、饮酒习惯，有无夜磨牙、紧咬牙习惯，有无口呼吸、吐舌、咬异物（笔/指甲）等不良习惯，有无偏侧咀嚼习惯。3.职业相关需求：有无特殊职业美观要求（如演员、主持人、教师等），有无体育竞技需求（需避免矫治器外伤风险）。家族史：父母及直系亲属有无类似错合畸形（如牙列拥挤、前突、反合、偏颌等），有无家族性遗传性疾病（如颅骨锁骨发育不全、先天性外胚层发育不良、牙周病易感等），有无颌面发育异常家族史。口腔专科检查1.口外检查（1）正面观：面型（长面型/均面型/短面型），面部对称性（对称/颏部左/右偏____mm/上颌左/右偏____mm），面下1/3高度（正常/过短/过长，占全面高比例约____%，正常参考值1/3），唇闭合情况（自然闭合/闭唇紧张/开唇露齿，静息状态上切牙暴露____mm，正常参考值2-4mm），笑线类型（低位笑线/中位笑线/高位笑线），笑时露龈量（0mm/____mm，露龈＞3mm为露龈笑），鼻唇角（____°，正常参考值90-100°），颏唇沟（明显/平坦/过深，深度____mm，正常参考值3-5mm）。（2）侧面观：面型（直面型/凸面型/凹面型），上颌位置（前突/后缩/正常），下颌位置（前突/后缩/正常），下颌角角度（正常/偏大/偏小），颏部突度（前突/后缩/正常），颈部软组织状态（正常/双下颌/颈前纹明显）。（3）颞下颌关节：张口度（____cm，正常参考值3.7-4.5cm，相当于自身三横指宽度），张口型（垂直向下/偏左/偏右/偏摆型，正常为垂直向下），关节弹响（无/有，侧别：左/右，弹响时机：开口初/开口末/闭口初/闭口末，弹响性质：清脆/沉闷/摩擦音），关节区压痛（无/有，侧别：左/右，部位：髁突/关节结节/外耳道前壁），咀嚼肌压痛（无/有，部位：颞肌/咬肌/翼内肌/翼外肌），有无张口受限、关节绞锁、下颌运动异常。（4）颌面部软组织：有无瘢痕、肿物、色素沉着，腮腺、颌下腺有无肿大，颈部淋巴结有无肿大、压痛。2.口内检查（1）牙周基础状况：牙龈颜色（粉红/暗红/鲜红），牙龈质地（坚韧/松软/水肿），龈乳头形态（饱满/萎缩/红肿），牙龈退缩（无/有，牙位：____，退缩量____mm），牙周袋深度（全口平均____mm，最深位点：牙位____，深度____mm，正常参考值≤3mm），附着丧失（无/有，____mm），牙龈出血指数（BI：0-5级，正常为0级），菌斑指数（PLI：0-3级，正常为0级），有无牙周溢脓、牙龈增生、楔状缺损、牙齿松动（牙位____，松动度Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）。（2）牙列基本情况①牙弓形态：上颌牙弓（尖圆形/椭圆形/方圆形），下颌牙弓（尖圆形/椭圆形/方圆形）；上颌牙弓长度____mm（左右第一恒磨牙远中接触点连线至中切牙近中接触点的垂直距离），下颌牙弓长度____mm；上颌尖牙间宽度____mm，下颌尖牙间宽度____mm；上颌第一前磨牙间宽度____mm，下颌第一前磨牙间宽度____mm；上颌第一恒磨牙间宽度____mm，下颌第一恒磨牙间宽度____mm。②牙齿数目：全口恒牙____颗，乳牙____颗；先天缺牙（无/有，牙位：____）；多生牙（无/有，牙位/位置：____，如上颌正中埋伏多生牙）；阻生牙（无/有，牙位：____，阻生类型：水平/垂直/近中/远中/颊向/舌向/埋伏）。③牙齿形态与大小：有无过大牙、过小牙、锥形牙、融合牙、畸形中央尖、牙釉质发育不全、氟斑牙、四环素牙等，具体牙位：____；前牙Bolton比____%（正常参考值78.8±1.7%，异常提示上下前牙大小不调），全牙Bolton比____%（正常参考值91.5±1.7%，异常提示全牙列牙齿大小不调）。④牙列拥挤与间隙：上颌拥挤度____mm（牙弓应有长度减现有长度，Ⅰ度≤4mm/Ⅱ度4-8mm/Ⅲ度≥8mm），下颌拥挤度____mm；散在间隙（无/有，上颌____mm，下颌____mm，具体部位：____）。⑤牙齿错位：具体牙位错位类型（唇向/腭向/舌向/颊向/扭转/高位/低位/易位/斜轴等），示例：右上2腭向错位，左上3唇向高位，左下4舌向扭转30°。⑥中线关系：上颌中线与面部中线（对齐/左偏____mm/右偏____mm），下颌中线与面部中线（对齐/左偏____mm/右偏____mm），上下颌中线（对齐/偏移____mm）。（3）咬合关系①矢状向关系：第一恒磨牙关系（双侧中性/双侧远中/双侧近中/右侧中性左侧远中/右侧远中左侧中性/右侧中性左侧近中，安氏Ⅰ类/Ⅱ类/Ⅲ类）；尖牙关系（双侧中性/双侧远中/双侧近中/单侧远中/单侧近中）；前牙覆盖____mm（正常参考值2-3mm，Ⅰ度深覆盖3-5mm/Ⅱ度5-8mm/Ⅲ度＞8mm；反覆盖____mm）。②垂直向关系：前牙覆合____mm（正常参考值1-2mm，或盖过下前牙冠长1/3以内；Ⅰ度深覆合盖过冠长1/3-1/2/Ⅱ度1/2-2/3/Ⅲ度＞2/3；前牙开合____mm，开合范围：____牙位）；Spee曲线深度____mm（正常参考值0.5-1mm，＞2mm为过深，整平1mm深度约需1mm牙弓间隙）。③横向关系：后牙反合（无/有，单侧/双侧，具体牙位：____，反覆盖____mm）；后牙锁合（无/有，正锁合/反锁合，具体牙位：____）；上下牙弓宽度（协调/上颌宽度不足/下颌宽度过大）；腭盖形态（正常/高拱/平坦）。（4）其他口腔情况：龋坏牙位（____，浅/中/深龋）；充填体（牙位：____，完好/边缘渗漏/继发龋）；根管治疗史（牙位：____，根充完善/不完善/欠填/超填）；残根残冠（牙位：____）；牙石（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）；口腔黏膜病（无/有，如复发性阿弗他溃疡、扁平苔藓、白斑等）；系带异常（上唇系带附丽过低/舌系带过短，影响发音/抬舌）；腭部/牙槽嵴异常（无/有，如腭裂术后、牙槽突裂等）；埋伏牙（位置：____，与邻牙牙根关系：____）。辅助检查1.影像学检查（1）曲面断层片（全景片）：全口牙列数目、牙根发育阶段（青少年：牙根发育至根长____/____，根尖孔闭合/未闭合），有无牙根吸收（牙位：____，吸收程度：根尖1/3/根中1/3/根尖1/2以上），有无根尖周病变（牙位：____，根尖低密度影/根尖周膜增宽），牙槽骨高度（全口普遍吸收____/吸收至根长1/3/1/2/2/3，具体牙位：____），多生牙/阻生牙位置（____，与下牙槽神经管/上颌窦关系：____），颌骨有无囊肿、肿物、骨质异常，颞下颌关节髁突形态（正常/吸收/增生/磨平），关节间隙（正常/变窄/增宽）。（2）头颅侧位片（头影测量）：骨性测量项目（测量值/正常参考值/临床意义）：SNA角：____°/82±2°（上颌骨相对颅底前后向位置，增大提示上颌前突，减小提示上颌后缩）SNB角：____°/80±2°（下颌骨相对颅底前后向位置，增大提示下颌前突，减小提示下颌后缩）ANB角：____°/2±2°（上下颌骨相对前后向位置，＞4°提示骨性Ⅱ类，＜0°提示骨性Ⅲ类）颅底角NSBa：____°/130±5°（颅底弯曲度，影响上下颌骨相对位置）面凸角NAPg：____°/7±3°（面部侧面凸度，正值为凸面型，负值为凹面型）下颌平面角FH-MP：____°/27±5°（下颌骨垂直向发育，＞32°为高角，＜22°为低角）下颌角∠Go：____°/125±5°（下颌角开张度，高角患者偏大，低角患者偏小）前面高N-Me：____mm/男性125±5mm、女性118±5mm（面下垂直高度）后面高S-Go：____mm/男性80±5mm、女性75±5mm（后面部高度）前后面高比S-Go/N-Me：____%/62%-65%（低于62%为高角，高于65%为低角）Wits值：____mm/男性+1mm、女性-1mm（±2mm内为正常，反映上下颌骨在牙合平面的相对位置）牙性测量项目：U1-SN角：____°/105±3°（上切牙相对上颌骨倾斜度，增大提示上前牙唇倾，减小提示舌倾）L1-MP角：____°/90±3°（下切牙相对下颌骨倾斜度，增大提示下前牙唇倾，减小提示舌倾）U1-L1角：____°/125±5°（上下切牙交角，减小提示上下前牙唇倾，增大提示舌倾）U1-NA距：____mm/4±2mm（上切牙切端至NA线水平距离，反映上前牙突度）L1-NB距：____mm/4±2mm（下切牙切端至NB线水平距离，反映下前牙突度）软组织测量项目：鼻唇角Cm-Sn-Ls：____°/90-100°（上唇倾斜度，减小提示上唇前突）上唇突度Ls-E线：____mm/-2~+2mm（上唇至审美平面距离，正值为前突，负值为后缩）下唇突度Li-E线：____mm/-2~+2mm（下唇至审美平面距离）颏唇沟深度：____mm/3-5mm（过深提示下颌后缩或下前牙舌倾）Holdaway角：____°/7-8°（软组织颏部突度）（3）根尖片：（按需拍摄）具体牙位____，显示____（如牙根形态、牙周膜宽度、牙槽骨高度、根尖周情况）。（4）CBCT：（按需拍摄，如埋伏牙、种植支抗术前评估、骨性畸形三维测量）显示____（如埋伏牙三维位置、与邻牙牙根距离、骨皮质厚度、支抗钉植入位点骨量、颌骨不对称测量值）。（5）鼻咽侧位片（儿童/口呼吸患者）：A/N比值____/＜0.6为正常，0.6-0.7为中度腺样体肥大，＞0.7为重度肥大；扁桃体肥大程度（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）。2.模型分析：牙弓长度、宽度测量值与口内检查一致；Spee曲线深度____mm；Bolton指数测量值同前；Moyers预测法（替牙期患者）：75%概率下，上颌未萌尖牙+前磨牙总宽度____mm，下颌____mm；间隙分析结果：上颌剩余间隙____mm（正为剩余间隙，负为拥挤），下颌剩余间隙____mm。3.功能检查（1）口呼吸评估：静息状态口唇闭合时间占比____%，有无张口呼吸，睡眠时有无打鼾、憋气，腺样体/扁桃体情况同影像学检查。（2）吞咽功能：正常吞咽/异常吞咽（吐舌吞咽，吞咽时舌尖前顶前牙，唇肌、表情肌收缩）。（3）发音检查：正常/发音不清（具体音素：____，与前牙开合、舌系带过短、牙列间隙的相关性：____）。（4）咀嚼效率：（按需检测）____%（正常参考值：成年人85%-90%，青少年75%-85%）。4.心理评估：正畸治疗动机（自身意愿/家长要求/他人建议），美观需求程度（高/中/低），对矫治器美观要求（接受金属托槽/要求陶瓷托槽/要求隐形矫治/要求舌侧矫治），对治疗周期的接受度，对治疗效果的预期（合理/过高/不明确），有无体像障碍、焦虑等心理倾向，治疗配合度预期（好/一般/差）。诊断（按主次顺序排列，涵盖骨性、牙性、咬合异常、其他口腔疾病）1.骨性分类：骨性Ⅰ类/Ⅱ类/Ⅲ类错合，高角/均角/低角，（伴上颌前突/下颌后缩/上颌后缩/下颌前突/偏颌等）2.牙性分类：安氏Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类错合3.具体错合表现：如上下牙列中度拥挤，前牙深覆盖Ⅱ度，深覆合Ⅲ度，双侧后牙反合，开唇露齿，露龈笑，上下中线左偏2mm4.其他口腔疾病：慢性牙周炎（轻度/中度/重度），牙列缺损，龋病，上唇系带附丽过低，颞下颌关节紊乱病（肌筋膜痛/结构紊乱型）等治疗计划1.治疗总目标（1）排齐上下牙列，解除拥挤或关闭散在间隙，恢复牙列完整性；（2）调整上下颌磨牙、尖牙至中性咬合关系，建立正常前牙覆合覆盖，纠正后牙反合/锁合，恢复良好咀嚼功能；（3）调整上下中线至与面部中线对齐，改善咬合平衡；（4）根据面型需求内收/前移前牙，改善唇部突度与面型协调性，改善露龈笑；（5）维护牙周健康，减少咬合创伤，降低颞下颌关节负担；（6）长期稳定矫治效果，减少复发。2.可选治疗方案（至少提供2种，说明优缺点、疗程、费用范围）方案一：拔牙矫治方案（1）拔牙设计：拔除____（如4颗第一前磨牙/上颌2颗第一前磨牙+下颌2颗第二前磨牙/1颗下切牙等），拔牙原因：____（如解除重度拥挤、内收前牙改善面突度、调整磨牙关系、纠正中线等）。（2）支抗设计：上颌____（强支抗/中等支抗/弱支抗，支抗方式：种植支抗钉×2枚/横腭杆+Nance弓/口外弓等），下颌____（强支抗/中等支抗/弱支抗，支抗方式：种植支抗钉/舌弓/唇挡等）。（3）矫治器选择：金属自锁托槽/陶瓷自锁托槽/无托槽隐形矫治器/舌侧矫治器，说明各矫治器特点：如金属托槽强度高、摩擦力小、价格适中；陶瓷托槽美观性较好；无托槽隐形矫治器美观、舒适、可自行摘戴、口腔卫生易维护，但对配合度要求高；舌侧矫治器完全隐形，但舒适度较低、对发音有短期影响。（4）治疗步骤：第一阶段：术前准备期（1-2周）：完成牙周基础治疗、龋齿充填、拔牙等术前处理，粘接矫治器/佩戴第一副隐形矫治器，教患者口腔清洁方法及注意事项。第二阶段：排齐整平期（6-10个月）：逐步更换弓丝/更换矫治器，排齐上下牙列，整平Spee曲线，纠正牙齿扭转、错位，打开咬合。第三阶段：间隙关闭与咬合调整期（8-12个月）：采用滑动法/关闭曲关闭拔牙间隙，调整磨牙、尖牙矢状向关系，配合Ⅱ类/Ⅲ类/垂直/斜行牵引调整覆合覆盖与中线。第四阶段：精细调整期（4-6个月）：精细调整牙齿位置与咬合接触关系，建立尖牙保护合与后牙广泛接触，调整咬合平衡。第五阶段：保持期：拆除矫治器，佩戴保持器，定期复查。总疗程：约2-2.5年（具体视配合度、骨改建速度调整）（5）优缺点：优点为矫治效果稳定，面型改善明显，可解决中重度拥挤、前突等问题；缺点为需要拔牙，创伤相对较大，疗程稍长。方案二：不拔牙矫治方案（1）间隙获得方式：____（如上颌快速扩弓获得3-5mm宽度间隙/种植支抗推上颌磨牙远移获得4-6mm间隙/邻面去釉获得3-4mm间隙/唇倾前牙获得间隙/扩展牙弓获得间隙等），选择依据：____（如拥挤度较轻、面型尚可、患者拒绝拔牙等）。（2）支抗设计：同拔牙方案根据需求调整。（3）矫治器选择：同方案一。（4）治疗步骤：第一阶段：术前准备+间隙获得期（3-8个月）：如扩弓治疗、推磨牙向后治疗，同时初步排齐牙列。第二阶段：排齐整平期（5-8个月）：排齐牙列，整平曲线，纠正错位。第三阶段：咬合调整期（4-8个月）：调整磨牙尖牙关系，调整覆合覆盖与中线。第四阶段：精细调整期（3-5个月）：精细调整咬合。第五阶段：保持期：同前。总疗程：约1.5-2年（5）优缺点：优点为无需拔牙，创伤小，疗程较短；缺点为面型改善有限，对于重度拥挤或前突患者无法达到理想效果，复发风险相对较高，邻面去釉可能存在牙齿敏感、龋坏风险。方案三：（可选，如外科正畸联合治疗方案，针对严重骨性畸形患者）（1）治疗思路：正畸-正颌外科联合治疗，术前正畸排齐牙列、去代偿，术后正畸调整咬合关系。（2）手术方式：如上颌LeFortⅠ型截骨前/后移术、下颌升支矢状劈开前/后移术、颏成形术等。（3）总疗程：约2.5-3年，其中术前正畸1-1.5年，术后正畸6-12个月。（4）优缺点：优点为可明显改善骨性畸形与面型，效果稳定；缺点为需要手术，创伤大，风险较高，费用高。3.辅助治疗建议：术前牙周基础治疗（洁治、刮治）、龋齿充填、根管治疗、系带修整术、露龈笑牙龈成形术、术后美白/贴面修复等，根据患者需求及口腔情况选择。正畸治疗知情同意1.医师已向我详细告知病情、可选治疗方案、各方案优缺点、疗程及费用，我已充分了解并选择____方案，同意采用____矫治器进行治疗。2.我理解正畸治疗为生物改建过程，受个体骨代谢、年龄、配合度等因素影响，治疗疗程及效果存在个体差异，医师无法保证完全达到理想预期。3.我了解初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现酸胀、疼痛、松动感，一般持续2-5天，属正常反应，若疼痛持续加重或出现自发痛、咬合痛，将及时就诊。4.我了解矫治器佩戴期间，托槽、带环、弓丝等可能因咀嚼硬物、外力撞击发生脱落、变形，若不及时复诊可能导致牙齿移位、疗程延长，频繁脱落可能影响治疗效果。5.我了解口腔卫生维护不佳可能导致牙龈炎、牙周炎、牙龈退缩、牙齿脱矿、龋坏、黑三角等问题，我会按医嘱做好口腔清洁，定期进行牙周检查。6.我了解正畸治疗可能出现不同程度牙根吸收，发生率约10%-20%，多为轻度吸收（＜2mm），不影响牙齿使用；重度吸收（＞根长1/3）发生率＜1%，可能导致牙齿松动，与个体遗传、牙根形态、创伤、加力等有关，术前无法完全预判。7.我了解颞下颌关节存在潜在问题者，治疗中可能出现弹响、疼痛、张口受限等症状，多数为一过性，严重者需进一步治疗，原有严重关节疾病者正畸无法根治。8.我了解拔牙矫治可能出现出血、肿胀、感染等并发症，拔牙间隙将通过牙齿移动关闭，若存在骨粘连、牙根异常等情况可能出现间隙关闭不全，需配合其他治疗。9.我了解种植支抗钉植入可能出现出血、疼痛、松动脱落（发生率10%-15%），极少数可能损伤牙根、神经血管，术前影像学评估可降低风险。10.我了解矫治结束后需严格按医嘱佩戴保持器，若不按要求佩戴可能导致错合复发，需重新治疗；青少年需佩戴至生长发育停止，成年人建议终身夜间佩戴，保持器损坏、丢失需另行付费制作。11.我了解若逾期3个月未复诊且未提前告知，视为自动终止治疗，由此导致的效果不佳、复发等问题由我自行承担。12.我已了解上述全部风险，同意接受正畸治疗，愿意配合医师完成整个治疗过程。患者/家属签字：____与患者关系：____日期：____年____月____日医师签字：____日期：____年____月____日复诊记录（每次复诊填写，格式如下）复诊日期：____年____月____日上次复诊日期：____年____月____日患者自述：____（如：无明显不适，上次加力后酸痛3天缓解，托槽无脱落，Ⅱ类牵引每日戴12小时以上/自觉前牙有缝隙缩小/左侧后牙咬物不适等）检查：1.口腔卫生：良好/一般/较差，菌斑指数____，牙龈颜色____，有无红肿、出血、退缩，牙周袋深度有无变化。2.矫治器情况：托槽/带环有无脱落、损坏，弓丝有无变形、移位，结扎丝/橡皮圈/牵引钩有无松脱，种植支抗钉有无松动、周围黏膜有无红肿。3.牙列与咬合：拥挤/间隙改善情况，覆合覆盖变化量____mm，磨牙/尖牙关系（近中/远中/中性，变化情况），中线偏移变化，牙齿松动度（生理性Ⅰ度/异常Ⅱ度及以上）。4.其他：黏膜有无溃疡、创伤，牙齿有无龋坏、敏感等。处理：1.____（如：拆除原有0.016镍钛圆丝，洁治后更换0.019×0.025镍钛方丝，结扎固定）2.____（如：重新粘接右上3托槽，调磨弓丝末端，避免刺激黏膜）3.____（如：上颌挂Ⅱ类牵引，每侧2oz，嘱每日佩戴不少于12小时）4.____（如：种植支抗钉周围冲洗上药，嘱加强局部清洁）医嘱：1.口腔卫生注意事项：坚持巴氏刷牙法，配合牙线、冲牙器清洁托槽周围及支抗钉部位。2.饮食注意事项：避免咬硬物、黏食，避免用前牙啃咬食物，防止托槽脱落。3.配合要求：按要求佩戴牵引/橡皮圈，不可自行调整力度或停用。4.异常情况处理：若出现明显疼痛、牙齿松动加重、托槽脱落等情况，及时联系医师。下次复诊时间：____年____月____日医师签字：____治疗结束记录结束日期：____年____月____日总疗程：____个月治疗前核心问题：____（简要回顾，如骨性Ⅱ类高角，安氏Ⅱ类1分类，上下牙列重度拥挤，前牙深覆盖7mm，深覆合Ⅲ度，开唇露齿）治疗方案回顾：____（如拔除4颗第一前磨牙，上颌种植支抗强支抗，金属自锁托槽矫治，配合Ⅱ类牵引、垂直牵引）治疗结束检查：1.口外情况：正面观面型对称，面下1/3比例协调，闭唇自然，静息露龈____mm，笑线中位，露龈____mm；侧面观直面型/轻度凸面型，唇部突度改善，上唇E线距____mm，下唇E线距____mm，颏部形态自然。2.口内情况：上下牙列排列整齐，无拥挤、间隙，牙弓形态对称，上下中线对齐/偏移____mm；双侧磨牙中性关系/基本中性，双侧尖牙中性关系，前牙覆合____mm，覆盖____mm，后牙咬合接触紧密，无反合、锁合；牙龈颜色粉红，质地坚韧，探诊无出血，牙周袋深度≤3mm，无明显牙龈退缩，牙齿松动度Ⅰ度以内。3.影像学检查：全景片示全口牙根轻度吸收（根尖吸收＜2mm）/无明显吸收，牙槽骨高度稳定，根尖周无异常；头颅侧位片示SNA____°，SNB____°，ANB____°，上下前牙内收____mm，面型改善