2026年度医保基金综合治理工作总方案

2026年度医保基金综合治理工作总方案一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大及二十届三中、四中、五中全会精神，落实党中央、国务院关于医保基金监管的决策部署，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保基金运行总原则，以“零容忍”态度严厉打击各类欺诈骗保行为，构建全领域、全流程、全链条的基金安全防控体系，切实守好人民群众“看病钱”“救命钱”。2026年力争实现定点医药机构现场检查覆盖率100%、举报线索核查办结率100%、医保基金使用违法违规问题整改完成率100%，统筹地区医保基金结余率稳定控制在3%-8%合理区间，欺诈骗保案件发生率较2025年下降15%以上，医保基金使用效能提升10%以上。（二）基本原则1.坚持问题导向，精准施策：聚焦基金监管重点领域、高发风险点和群众反映强烈的突出问题，建立问题台账，实行“清单化+销号制”管理，靶向破解监管堵点难点。2.坚持依法监管，公正公开：严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险法》等法律法规，规范监管流程，统一裁量标准，主动公开监管结果，接受社会监督。3.坚持部门协同，联防联控：强化医保与卫健、公安、财政、审计、市场监管、司法等部门的协作联动，健全信息共享、线索移送、联合执法、联合惩戒机制，形成监管合力。4.坚持预防为主，标本兼治：统筹做好事前防范、事中管控、事后惩戒，推动监管端口前移，从源头上减少基金跑冒滴漏，构建基金监管长效机制。5.坚持技术赋能，高效监管：深化大数据、人工智能、区块链等技术在基金监管领域的应用，提升监管的精准性、及时性和智能化水平。二、重点工作任务（一）开展多轮次全覆盖专项检查行动1.定点医疗机构深度排查：全年统筹安排4轮专项检查，实现辖区内所有定点医疗机构（含公立、民营、基层医疗卫生机构）现场检查全覆盖。重点排查内容：一是分解住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据等恶意欺诈骗保行为；二是重复收费、超标准收费、串换药品/耗材/诊疗项目等违规收费问题；三是过度诊疗、过度检查、不合理用药，特别是高值医用耗材滥用、抗肿瘤药/辅助用药超适应症使用等问题；四是医保支付方式改革下的高套疾病诊断相关分组（DRG）、高靠病种分值（DIP）、虚报服务数据等骗保行为；五是医美、口腔种植、康复等重点专科领域的虚假治疗、套用医保项目收费问题。检查方式：采取“市级统筹、交叉互查、飞行检查”相结合的模式，市级医保部门按不低于辖区定点医疗机构总数20%的比例开展飞行检查，县级医保部门对辖区内所有定点医疗机构每年至少开展2次现场检查，对二级及以上医疗机构配备医保基金监管专员，实行驻点日常监督。2026年要实现DRG/DIP付费定点医疗机构病例审核覆盖率不低于30%，高倍率病例、异常费用病例审核覆盖率100%，全年累计追回违规医保基金不低于上年追回金额的110%。2.定点零售药店专项整治：聚焦群众反映强烈的药店违规问题，开展“清网行动”专项整治，实现辖区所有定点零售药店检查覆盖率100%。重点整治内容：一是盗刷、冒用参保人员社会保障卡为非参保人员结算费用，或套取现金、购买保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；二是串换药品、耗材，将医保目录外物品纳入医保结算；三是为非定点医药机构提供医保结算服务，或转让、出租医保定点资格；四是处方药不按规定处方结算、伪造处方等违规行为。整治要求：每季度对定点零售药店开展不少于1次抽查，对城乡结合部、乡镇驻地、异地就医人员集中区域的药店提高检查频次，全年累计查处违法违规药店占比不低于定点药店总数的5%，对查实存在套取医保基金行为的药店，一律解除医保服务协议，情节严重的依法追究相关人员责任。3.参保人员违规行为专项核查：重点核查参保人员重复参保、虚构就医材料骗取医保待遇、转借社保卡、伪造医疗票据报销等行为，特别是异地就医、门诊慢特病待遇享受人员的违规行为。2026年要实现门诊慢特病参保人员待遇享受数据核查全覆盖，异地就医大额费用（单次统筹支付1万元以上）核查比例不低于20%，对查实的违规参保人员，依法追回违规报销费用，暂停其3-12个月医保待遇，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。4.医保经办机构内部风险排查：压实经办机构审核支付主体责任，每半年开展一次内部管理风险排查，重点核查医保待遇审核、基金拨付、费用结算、异地就医清算等岗位的权力运行风险，排查是否存在审核不严、违规支付、内外勾结骗保等问题。建立经办岗位定期轮岗制度，关键岗位轮岗周期不超过3年，对排查发现的内部违规问题，严肃追责问责，涉及违法的移送纪检监察或司法机关处理。2026年实现经办机构内部审计覆盖率100%，基金拨付差错率控制在0.1%以内。（二）构建智能监控为主的信息化监管体系1.升级完善医保智能监控系统：2026年6月底前完成全市统一的医保智能监控中台建设，接入医保结算、医疗服务、药品耗材采购、临床诊疗等多维度数据，完善3大类72项监控规则库：一是基础规则类，涵盖重复收费、超量开药、串换项目等常规违规行为监控；二是支付方式改革适配规则类，针对DRG/DIP付费设置高套分组、低码高编、分解住院等专项监控指标；三是重点领域规则类，针对门诊慢特病、异地就医、高值医用耗材、特殊药品等设置个性化监控规则。实现对医保基金使用全流程、全环节实时监控，违规预警响应时间不超过24小时，智能监控疑点准确率提升至85%以上。2.推行“视频+AI”非现场监管模式：2026年12月底前，实现所有二级及以上定点医疗机构的诊疗科室、收费窗口、药房，所有定点零售药店的经营区域监控设备全覆盖，监控数据同步接入医保智能监控平台。运用AI图像识别、人脸识别技术，自动识别挂床住院、冒名就医、社保卡盗刷等违规行为，非现场监管发现问题占全部违规问题的比例不低于40%，减少现场检查人力投入30%以上。3.建立医保大数据分析预警机制：每月开展基金运行数据分析，设置基金结余率、次均费用增长率、住院率、药品耗材占比等12项核心预警指标，对指标异常的统筹地区和定点医药机构及时发出预警函，开展专项核查。建立定点医药机构信用评价模型，整合日常检查、智能监控、投诉举报等数据，每季度对定点医药机构进行信用评级，评级结果与医保结算拨付比例、检查频次、定点资格续签直接挂钩，对信用等级为D级的定点医药机构，直接解除服务协议。4.推进跨部门数据共享互通：建立医保与卫健、公安、民政、市场监管等部门的常态化数据共享机制，卫健部门定期推送医疗机构执业登记、医师执业注册、医疗质量检查等数据；公安部门定期推送户籍注销、涉嫌欺诈骗保案件线索等数据；市场监管部门定期推送药品耗材价格、行政处罚等数据。2026年3月底前完成跨部门数据共享平台对接，实现数据实时交互，打破信息壁垒，提升联合监管效能。（三）健全部门协同联动监管机制1.完善多部门联合执法机制：建立医保基金监管联席会议制度，每季度召开一次联席会议，通报基金监管情况，研究解决重大问题。每年组织不少于2次医保、卫健、公安、市场监管联合执法行动，对欺诈骗保高发领域、重点机构开展联合检查。明确各部门线索移送标准和流程，医保部门检查发现医疗机构存在过度医疗、医师违规执业的，移送卫健部门处理；发现药品耗材质量、价格违规的，移送市场监管部门处理；发现涉嫌欺诈骗保犯罪的，24小时内移送公安机关立案侦查。2026年部门间线索移送反馈率达到100%，联合查办案件数量较2025年提升20%以上。2.强化欺诈骗保案件联合惩戒：对查实的欺诈骗保责任主体，实行“一处失信、处处受限”的联合惩戒。对违法违规的定点医药机构，依法依规给予追回基金、处以罚款、暂停医保结算、解除服务协议等处罚，同时将处罚信息推送至信用中国平台，限制其参与政府采购、医保定点申报等；对违法违规的医护人员，由卫健部门依法暂停或吊销执业资格，纳入医保医师黑名单，禁止其从事医保相关诊疗服务；对违法违规的参保人员，暂停医保待遇，纳入失信人员名单，限制其享受公共服务优惠政策；对涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任，2026年欺诈骗保案件行刑衔接率达到100%。3.健全纪检监察联动追责机制：建立医保监管与纪检监察部门的线索移送机制，对监管中发现的公职人员涉嫌失职渎职、利用职权参与欺诈骗保、为违法违规机构和人员提供保护等问题线索，及时移送纪检监察机关处理。对基金监管工作不力、基金出现重大损失的统筹地区，依规依纪追究地方政府及相关部门负责人责任，2026年实现基金监管责任追究覆盖率100%。（四）完善举报奖励和社会监督体系1.畅通举报投诉渠道：在官方网站、微信公众号、定点医药机构醒目位置公示医保基金举报电话、邮箱、地址，开通“随手拍”举报小程序，方便群众随时随地举报欺诈骗保行为。建立24小时举报线索受理机制，安排专人负责举报线索登记，确保线索不遗漏、不积压。2.落实举报奖励政策：严格执行《医保基金举报奖励办法》，对查证属实的举报，按照查实违规金额的5%给予奖励，最高奖励不超过20万元，举报奖励资金纳入同级财政预算，奖励资金在举报案件办结后15个工作日内足额发放给举报人。严格为举报人保密，泄露举报人信息的，依法依规严肃追责。2026年举报线索查实率不低于30%，举报奖励兑现率100%。3.健全社会监督员制度：面向人大代表、政协委员、新闻媒体工作者、参保群众、医护人员等选聘不少于100名医保基金社会监督员，明确监督员职责、权利和工作流程，每季度组织监督员开展监督活动、听取意见建议，对监督员提供的有效线索，参照举报奖励标准给予奖励。4.加大宣传曝光力度：每月组织开展医保基金监管宣传进社区、进医院、进药店、进乡村“四进”活动，通过发放宣传册、播放宣传片、案例宣讲等方式，普及医保基金监管法律法规，引导群众自觉抵制欺诈骗保行为。建立欺诈骗保案件常态化曝光机制，每季度向社会公开曝光不少于10起典型案例，发挥警示震慑作用，2026年医保基金监管政策群众知晓率达到80%以上。（五）强化基金源头治理和长效机制建设1.规范医保基金预算管理：科学编制医保基金年度收支预算，严格预算执行，定期开展预算执行情况分析，强化预算刚性约束。建立基金运行风险评估机制，每季度开展基金运行风险等级评定，对基金结余不足3个月支付的统筹地区，发出红色预警，督促地方政府落实投入责任，制定风险化解方案，确保基金收支平衡。2026年统筹地区基金预算执行偏差率控制在5%以内，不出现统筹基金累计赤字。2.深化医保支付方式改革：持续推进DRG/DIP付费改革全覆盖，2026年实现辖区所有开展住院服务的定点医疗机构DRG/DIP付费全覆盖，住院费用医保基金按DRG/DIP付费占比达到70%以上。完善DRG/DIP付费监管机制，建立“结余合理留用、超支合理分担、违规坚决扣减”的激励约束机制，引导医疗机构主动规范诊疗行为、控制成本，减少不合理费用支出。完善门诊共济保障支付机制，加强门诊费用监管，防范门诊费用异常增长。3.规范定点医药机构准入退出管理：严格定点医药机构准入标准，完善准入评估流程，建立准入前现场核查、信用承诺制度，对存在失信记录的机构和个人，限制其申请医保定点资格。健全定点医药机构动态退出机制，对年度考核不合格、存在严重违法违规行为的，及时解除医保服务协议，2026年定点医药机构退出率不低于1%，实现定点队伍有进有出、动态优化。4.压实定点医药机构主体责任：督促定点医药机构建立内部医保基金使用管理责任制，法定代表人作为第一责任人，明确专职医保管理部门和人员，建立内部医保费用审核、自查自纠机制，每年至少开展2次内部医保管理专项自查，自查问题整改率达到100%。将医保基金使用管理情况纳入定点医药机构绩效考核、等级评审的重要内容，考核结果与医保支付政策挂钩。2026年定点医药机构内部医保管理制度覆盖率达到100%。5.加强医保监管队伍能力建设：充实市、县两级医保基金监管人员力量，2026年底前市级监管队伍人员编制不少于15名，县级监管队伍人员编制不少于5名，确保监管力量与监管任务相匹配。每年组织不少于4次监管人员业务培训，内容涵盖法律法规、医疗知识、信息技术、财务审计等，提升监管人员专业化水平。建立监管人员绩效考核和容错纠错机制，激励监管人员担当作为。三、工作步骤（一）部署启动阶段（2026年1月-2月）各地结合本地实际制定本地区2026年度医保基金综合治理工作实施方案，明确工作目标、任务分工、时间节点和责任人员，召开工作部署会议，完成政策宣传和动员培训，2026年2月底前将实施方案报送市级医保部门备案。（二）组织实施阶段（2026年3月-10月）按照本方案要求逐项推进各项工作任务，定期开展工作调度，市级医保部门每月通报各地工作进展，每季度开展一次工作督导，及时研究解决工作推进中遇到的问题，确保各项任务按时落地。（三）总结评估阶段（2026年11月-12月）各地对本年度医保基金综合治理工作开展自查自评，梳理问题清单，总结经验做法，形成年度工作总结报送市级医保部门。市级医保部门组织对各地工作成效进行考核评估，考核结果纳入地方政府医保工作绩效考核内容，对工作成效突出的地区和个人予以通报表扬，对工作不力、基金出现重大损失的予以通报批评并追责问责。四、工作要求（一）提高政治站位，强化责任落实各地要充分认识医保基金安全的重要性，将医保基金综合治理工作作为重要民生工程来抓，落实地方政府基金监管主体责任，主要负责同志要亲自部署、亲自调度，细化任务分工，层层压实责任，确保各项工作任务落到实处。（二）严格依法监管，规范工作流程监管人员要严格遵守法定程序，规范执法行为，做到公正文明执法，对违法违规行为的查处要事实清楚、证据确凿、