2026年度长期护理保险服务考核实施方案

2026年度长期护理保险服务考核实施方案一、考核总则（一）考核目的为规范本市长期护理保险（以下简称“长护险”）定点服务机构服务行为，提升服务质量，保障参保失能人员合法权益，促进长护险制度可持续运行，根据《国家医保局财政部关于进一步深化长期护理保险制度试点的指导意见》《本市长期护理保险管理办法》等文件要求，结合本市实际，制定本实施方案。（二）考核原则1.客观公正原则：以事实为依据，以长护险政策规定、服务协议、行业标准为准则，统一考核指标、考核流程和评分标准，确保考核过程公开透明、结果公平公正。2.全面覆盖原则：考核对象覆盖所有与医保经办机构签订服务协议的长护险定点护理机构、定点养老服务机构、定点医疗机构（以下统称“定点服务机构”），考核内容覆盖服务供给、人员管理、费用结算、满意度等全流程环节。3.绩效导向原则：突出服务质量和失能人员获得感核心导向，区分基础项、加分项、否决项，引导定点服务机构规范运营、提质增效。4.结果应用原则：考核结果与服务协议续签、费用拨付比例、定点资格动态调整直接挂钩，建立“优胜劣汰”的定点服务机构管理机制。（三）考核对象本方案适用对象为2025年12月31日前与本市各级医保经办机构签订长护险服务协议、正常开展长护险服务的所有定点服务机构，包括：1.提供居家护理、机构护理服务的定点护理机构；2.内设护理部门、提供住养老人长护险服务的定点养老服务机构；3.开设老年护理病区、提供住院护理服务的定点医疗机构。2026年1月1日后新签约的定点服务机构，自签约之日起满6个月后纳入当年考核范围。二、考核主体与职责分工（一）市医保行政部门负责全市长护险服务考核工作的统筹指导、政策制定、监督协调，组织开展市级抽查复核，审定最终考核结果，公开考核相关信息。（二）市医保经办机构负责制定考核细则、统一考核工具，组织开展市级层面专项考核，汇总全市考核数据，建立考核档案，落实考核结果应用相关经办流程，指导各区医保经办机构开展考核工作。（三）区医保行政部门负责本行政区域内考核工作的组织实施、现场监督，对辖区考核结果进行初审，受理定点服务机构的复核申请，配合开展市级抽查。（四）区医保经办机构承担辖区定点服务机构的日常考核、现场考核、满意度调查、基础数据收集等具体工作，按时报送考核相关材料，落实本辖区考核结果应用的具体措施。（五）第三方专业机构受医保经办机构委托，参与现场考核、满意度调查、费用稽核、服务质量评估等工作，出具专业评估报告，对评估结果的真实性、准确性负责。第三方机构需具备长护险服务评估相关资质，工作人员需经过市医保经办机构统一培训考核合格后方可上岗。三、考核内容与评分标准考核采用百分制，其中基础项占90分，加分项占10分，另设一票否决项。具体考核指标及评分标准如下：（一）基础考核指标（90分）1.机构管理（15分）（1）资质管理（4分）：合法持有营业执照、相关行业执业许可证，且在有效期内得2分，资质过期或超出执业范围开展服务的扣2分；在显著位置公示长护险定点标识、服务项目、收费标准、投诉电话得2分，未公示每项扣0.5分，扣完为止。（2）制度建设（5分）：建立长护险服务管理制度、人员培训制度、费用管理制度、安全防护制度、投诉处理制度、应急处置制度得3分，每缺一项制度扣0.5分；各项制度有效落实，有年度执行记录、台账资料得2分，制度未落实每项扣0.5分，扣完为止。（3）档案管理（6分）：按照“一人一档”要求为参保失能人员建立长护险服务档案，内容包括失能等级评估结论、服务计划、服务记录、家属签字确认单、健康监测记录得3分，档案缺失、内容不完整每份扣0.2分；服务档案至少保存30年，电子档案与纸质档案一致得3分，档案保存不规范、电子档案与纸质不符每份扣0.2分，扣完为止。2.人员管理（20分）（1）人员资质（8分）：护理人员持有养老护理员职业技能等级证书、护士执业证书或医疗护理员培训合格证书，资质符合长护险服务岗位要求得4分，每发现1名无资质人员上岗扣2分；护理人员与机构签订劳动合同或劳务协议，按规定缴纳社会保险得4分，每发现1人未签订协议或未缴纳社保扣1分，扣完为止。（2）人员培训（6分）：每年组织护理人员参加长护险政策、服务规范、职业道德、安全防护培训不少于40学时，有培训计划、培训记录、考核结果得4分，培训时长不足每少10学时扣1分，无培训记录扣2分；护理人员参加医保部门组织的长护险专项培训考核通过率达到100%得2分，每低5个百分点扣0.5分，扣完为止。（3）人员配备（6分）：机构护理人员配比不低于1:3（重度失能人员）、1:6（中度失能人员），居家护理人员每人每月服务对象不超过40人得3分，配比不足或居家护理人员超量服务每人次扣0.5分；配备专职长护险管理员，负责服务对接、费用申报、问题整改得3分，未配备专职管理员扣2分，管理员不熟悉长护险政策扣1分，扣完为止。3.服务供给（25分）（1）服务合规性（10分）：严格按照失能等级评估结论对应的服务项目、服务时长提供服务，无擅自增减服务项目、缩短服务时长行为得5分，每发现1次违规扣1分；服务内容符合《长护险服务项目规范》要求，无服务敷衍、态度恶劣、索要财物等行为得5分，每接到1起核实成立的相关投诉扣2分，扣完为止。（2）服务计划执行（8分）：为每位失能人员制定个性化服务计划，经家属或监护人确认后执行得3分，未制定服务计划或未经确认每份扣0.5分；服务计划执行率达到95%以上得5分，每低1个百分点扣0.5分，因机构原因未按计划提供服务且未提前告知的每次扣1分，扣完为止。（3）服务安全性（7分）：建立服务安全风险防控机制，每年开展不少于2次安全应急演练得2分，未开展演练扣2分；近12个月未发生因护理不当导致的失能人员跌倒、烫伤、压疮等责任事故得5分，发生一般责任事故每起扣2分，发生重大责任事故此项不得分，扣完为止。4.费用管理（20分）（1）费用申报（8分）：按照长护险政策规定申报费用，申报材料真实、完整、准确，与服务记录一致得5分，申报材料不全每次扣0.5分，虚报服务项目、服务时长的每次扣2分；每月按时完成费用申报，无逾期得3分，逾期申报每次扣1分，扣完为止。（2）费用控制（7分）：年度人均长护险费用支出不超过同类型、同区域定点服务机构平均费用的110%得4分，超出110%每高5个百分点扣1分；不合理费用占比不超过2%得3分，每高1个百分点扣1分，扣完为止。（3）收费规范（5分）：严格执行长护险收费标准，无自立项目收费、超标准收费、重复收费行为得3分，每发现1起违规收费扣2分；主动向失能人员或家属提供费用明细清单，明确告知长护险报销和个人自付金额得2分，未提供清单或告知不清每起扣0.5分，扣完为止。5.满意度评价（10分）（1）失能人员及家属满意度（7分）：年度满意度调查得分达到90分以上得7分，80-89分得5分，70-79分得3分，70分以下不得分。（2）投诉处理（3分）：投诉处理率100%，投诉响应时长不超过24小时，处理结果满意率达到90%以上得3分，每有1起投诉未及时处理扣1分，处理结果满意率每低10个百分点扣1分，扣完为止。（二）加分指标（10分）1.**服务创新（3分）：引入智慧护理设备开展服务、开发失能人员护理辅助系统，经医保部门认定切实提升服务效率和质量的，加1-3分。2.**示范引领（3分）：获得市级及以上民政、医保、卫健等部门颁发的长护险相关荣誉称号，或作为典型案例在市级及以上会议交流推广的，每次加2分，最高加3分。3.**公益服务（2分）：年度组织开展失能人员免费护理培训、上门义诊等公益服务不少于10场次的，加1-2分。4.**无违规记录（2分）：年度内无医保部门行政处罚、无有效服务投诉、无不合理费用扣减的，加2分。（三）一票否决项定点服务机构存在以下情形之一的，年度考核直接评定为不合格：1.伪造失能人员服务记录、虚构服务项目，骗取长护险基金，涉及金额单次超过5万元或年度累计超过10万元的；2.发生重大护理责任事故，造成失能人员死亡、重度残疾，被相关部门认定承担主要责任的；3.拒绝、阻碍医保部门监督检查，拒不整改或整改不到位的；4.涂改、出租、出借长护险定点服务资质的；5.被列入失信联合惩戒对象名单的；6.发生其他严重违反长护险政策规定行为，造成恶劣社会影响的。四、考核方式与实施流程考核工作于2027年1月1日启动，2027年3月31日前完成全部流程，具体实施步骤如下：（一）机构自查（2027年1月1日-1月15日）各定点服务机构对照考核指标开展全面自查，梳理存在问题，形成自查报告，填写《2026年度长护险服务考核自评表》，连同相关佐证材料报送至所在区医保经办机构。自查报告需包括年度长护险服务总体情况、问题查摆情况、整改措施及下一步工作计划，自评表需加盖机构公章，对填报内容的真实性负责。（二）日常考核评分（2027年1月16日-1月31日）区医保经办机构整理2026年度日常巡查、费用稽核、投诉处理、智能监控等数据，对照考核指标对定点服务机构进行日常考核评分。日常考核数据占基础考核总分的40%，其中费用管理指标评分全部来源于日常稽核数据，服务供给、人员管理指标评分60%来源于日常巡查记录。（三）现场考核（2027年2月1日-2月28日）1.区医保经办机构联合第三方专业机构组成考核小组，每组不少于3人，对辖区所有定点服务机构开展现场考核。现场考核采用“查阅资料+现场核查+访谈对象”的方式进行：查阅机构资质、制度文件、服务档案、培训记录、费用申报材料等佐证资料；随机抽取不少于10%的在服务失能人员，上门核查服务实际开展情况；访谈至少5名失能人员或家属、3名护理人员，了解服务落实情况。2.现场考核需全程记录，填写《现场考核记录表》，对发现的问题当场反馈机构负责人，由双方签字确认。现场考核数据占基础考核总分的50%。（四）满意度调查（2027年2月10日-2月25日）市医保经办机构统一委托第三方机构开展满意度调查，采用电话调查、上门访谈相结合的方式，每个定点服务机构调查样本量不少于30份，服务人数不足30人的全部调查。调查内容包括服务及时性、服务态度、服务质量、费用告知、问题解决情况等，满意度得分占基础考核总分的10%。（五）市级抽查复核（2027年3月1日-3月15日）市医保行政部门组织市级考核组，按照不低于各辖区定点服务机构总数10%的比例进行抽查复核，其中对日常考核得分前10%和后10%的机构实现全覆盖。抽查复核结果与区考核结果偏差超过5%的，责令区医保经办机构重新考核，对存在弄虚作假、徇私舞弊的，追究相关人员责任。（六）结果公示与异议处理（2027年3月16日-3月31日）1.各区医保经办机构汇总日常考核、现场考核、满意度调查及加分项得分，形成初步考核结果，报区医保行政部门初审后报送市医保经办机构。市医保经办机构汇总全市考核结果，报市医保行政部门审定后，在市医保局官方网站公示7个工作日。2.定点服务机构对考核结果有异议的，可在公示期内向所在区医保行政部门提交书面复核申请及相关佐证材料。区医保行政部门收到申请后10个工作日内完成复核，出具复核意见并告知申请机构。对复核结果仍有异议的，可向市医保行政部门申请最终核查，市医保行政部门的核查结论为最终结论。五、考核结果划分与应用（一）考核结果等级划分考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级：1.优秀：考核得分≥90分，且无扣分记录、无有效投诉；2.良好：80分≤考核得分＜90分；3.合格：60分≤考核得分＜80分；4.不合格：考核得分＜60分，或存在一票否决项情形。优秀等级机构数量不超过全市定点服务机构总数的15%，不合格等级机构数量不低于各辖区定点服务机构总数的3%。（二）考核结果应用1.与费用拨付挂钩（1）考核结果为优秀的机构，年度长护险应付费用全额拨付，并给予年度应付费用2%的奖励，奖励资金从长护险年度结余中列支；（2）考核结果为良好的机构，年度长护险应付费用全额拨付；（3）考核结果为合格的机构，按照考核得分比例拨付费用，即拨付比例=考核得分/100，剩余未拨付费用次年根据整改情况确定是否补发；（4）考核结果为不合格的机构，扣除年度应付费用的10%作为违约金，直接划转长护险基金。2.与协议管理挂钩（1）考核结果为优秀的机构，优先纳入下一年度长护险定点服务机构协议续签范围，优先承接政府购买长护险服务项目；（2）考核结果为良好、合格的机构，正常续签服务协议，其中合格等级机构需在考核结果出具后15日内提交整改方案，整改期限为3个月，整改完成后由区医保经办机构验收；（3）考核结果为不合格的机构，暂停服务协议3个月，整改期满验收合格的恢复服务，验收不合格的解除服务协议，2年内不得再次申请长护险定点资质；连续两年考核不合格的，直接解除服务协议，5年内不得再次申请。3.与失信惩戒挂钩考核中发现定点服务机构存在骗取长护险基金行为的，除按照《医疗保障基金使用监督管理条例》予以行政处罚外，将机构及法定代表人、相关责任人纳入医疗保障失信名单，实施联合惩戒；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。4.与行业监管挂钩市医保行政部门将年度考核结果通报民政、卫健、市场监管等部