2026年病历质量考试题及答案

2026年病历质量考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据《病历书写基本规范（2025修订版）》要求，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救急危患者的记录需在抢救结束后（）内据实补记，同时注明补记时间。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：2025年国家卫健委修订的病历书写规范明确将急危患者抢救记录补记时限从原6小时保留并细化补记标识要求，需在记录抬头标注“补记”字样及补记时间、补记医师签字。2.入院记录需在患者入院后（）内完成，其中现病史中与本次疾病直接相关的既往诊疗经过需占现病史篇幅比例不低于（）。A.8小时，50%B.12小时，40%C.24小时，60%D.48小时，30%答案：C解析：根据三级公立医院绩效考核2026年指标调整要求，入院记录完成时限严格执行24小时标准，现病史需重点围绕本次疾病的发生、发展、诊疗经过展开，相关既往诊疗内容占比不得低于60%，避免无关既往病史堆砌。3.患者入院3天仍诊断不明、治疗效果不佳的，应当在病历中记录（），并有上级医师的明确指导意见。A.转科记录B.疑难病例讨论记录C.会诊记录D.阶段小结答案：B解析：2026年病历质量考核核心指标明确，入院3天诊断未明、治疗无效或病情出现重大变化的病例，必须启动疑难病例讨论，讨论记录需包括参与人员职称、具体发言内容、讨论结论及执行方案，不得仅以“同意目前诊断”等套话记录。4.手术记录应当在术后（）内完成，由（）书写，特殊情况下由第一助手书写时必须有术者亲笔签名确认。A.6小时，术者B.12小时，第一助手C.24小时，术者D.24小时，管床医师答案：C解析：手术记录是追溯手术过程的核心医疗文书，2025版规范明确手术记录完成时限为术后24小时，书写责任主体为手术主刀医师，第一助手书写的内容需经主刀医师逐页审核签字，不得代签。5.下列关于首次病程记录的要求，说法错误的是（）A.需在患者入院8小时内完成B.必须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容C.拟诊讨论中需对诊断依据、鉴别诊断进行逐一分析，鉴别诊断病种不得少于3个D.诊疗计划可直接套用科室模板，无需结合患者个体情况调整答案：D解析：首次病程记录的诊疗计划必须体现个体化原则，针对患者的具体病情、基础疾病、过敏史等制定对应方案，照搬模板无个性化内容属于丙级病历判定情形之一。6.根据《电子病历应用管理规范（2025版）》，电子病历的归档时间为患者出院后（），归档后电子病历的修改需通过（）流程，留痕保存所有修改痕迹。A.24小时，上级医师审核B.72小时，医务部门审批C.7个工作日，病案室修改D.30天，科室质控员修改答案：B解析：2026年电子病历评级要求明确，出院病历需在72小时内完成归档，归档后的电子病历原则上不得修改，确因记录错误需修正的，必须提交书面申请经医务部门审批后，由病案室专职人员按照修正流程操作，全程留痕可追溯。7.下列内容不属于住院病历“现病史”范畴的是（）A.本次疾病的起病诱因、主要症状特点及持续时间B.发病后在外院的检查结果、用药情况及治疗效果C.患者既往高血压病史10年，规律服用氨氯地平控制D.发病以来的饮食、睡眠、二便及体重变化情况答案：C解析：既往高血压病史属于既往史范畴，现病史围绕本次疾病的全过程展开，包括起病情况、诊疗经过、一般状况等内容。8.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，内容不包括以下哪项（）A.操作名称、操作时间、操作医师及助手姓名B.操作的适应症、禁忌症，患者知情同意情况C.操作过程、患者反应、术后注意事项D.患者本次住院的总费用预估答案：D解析：有创操作记录需如实记录操作相关的医疗内容，费用预估不属于医疗文书记录范畴。9.病危（重）通知书应当一式两份，一份交患者近亲属或法定代理人签字，一份（）A.由科室自行留存B.归入住院病历保存C.交医务部门备案D.交收费处留存答案：B解析：病危（重）通知书属于法定医疗告知文书，签字后的原件必须归入住院病历永久保存，告知时间需精确到分钟，同时注明近亲属与患者的关系。10.阶段小结是患者住院时间较长时对诊疗情况的阶段性总结，要求每（）书写一次。A.7天B.14天C.30天D.出院前答案：C解析：根据病历书写规范，住院满30天的患者必须书写阶段小结，内容包括入院情况、诊疗经过、目前情况、存在问题、下一步诊疗计划，转科记录、交接班记录可替代阶段小结，但需满足阶段小结的内容要求。11.下列关于医嘱书写的要求，说法正确的是（）A.临时医嘱有效时限为24小时以内，“即刻执行”医嘱需在15分钟内执行B.医嘱可以使用“对症支持治疗”“抗感染”等模糊表述C.取消医嘱时可直接在电子系统删除，无需注明取消原因D.口头医嘱仅在普通病房日常诊疗时使用，抢救时不得使用口头医嘱答案：A解析：临时医嘱有效时间为24小时，st医嘱需15分钟内执行；医嘱内容需准确具体，明确药物名称、剂量、用法、频次，严禁模糊表述；取消医嘱需标注取消原因并由医师签字；抢救急危患者时可下达口头医嘱，护士需复诵确认，抢救结束后6小时内医师需据实补记医嘱。12.出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容不包括（）A.入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过B.出院时患者的症状体征、检查结果、治疗效果C.出院医嘱，包括用药指导、饮食注意事项、复查时间及随访要求D.患者本次住院的医疗费用明细及医保报销比例答案：D解析：医疗费用明细属于收费清单内容，不属于出院记录的医疗文书记录范畴，出院记录需重点体现诊疗过程及出院后康复指导内容。13.死亡病例讨论记录需在患者死亡后（）内完成，存在医疗纠纷风险的死亡病例需在（）内完成讨论。A.24小时，12小时B.7天，24小时C.7天，48小时D.14天，72小时答案：B解析：常规死亡病例讨论需在死亡后1周内完成，存在纠纷隐患的病例需24小时内启动讨论，讨论内容包括死亡原因、诊疗过程存在的不足、经验教训等，讨论记录需由科主任签字确认。14.病历书写中对患者过敏史的记录要求，错误的是（）A.需具体记录过敏原，包括药物、食物、接触物等B.需记录过敏发生时的具体表现、严重程度C.无过敏史的患者可记录为“无”，无需具体询问D.有药物过敏史的患者需在病历首页、床头卡、腕带处做醒目标识答案：C解析：过敏史记录需经医师详细询问确认，无过敏史需记录为“否认药物、食物及其他接触物过敏史”，不得简单写“无”，避免漏诊过敏情况引发医疗安全事件。15.下列哪种情形可直接判定为丙级病历（）A.病历中存在3处以上错别字B.入院记录未在24小时内完成C.手术记录无主刀医师签字D.辅助检查报告单未及时粘贴答案：C解析：根据2026年医疗机构病历质量判定标准，手术记录、麻醉记录、抢救记录等核心医疗文书无相应资质医师签字的，直接判定为丙级病历，与医疗机构绩效考核、医师定期考核直接挂钩。16.关于知情同意书的签署要求，下列说法错误的是（）A.签署需由患者本人或其法定代理人、授权委托人进行B.签字时需注明签字时间，精确到分钟C.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定监护人签字D.为避免患者情绪紧张，可由近亲属代替患者本人签字，无需患者授权答案：D解析：患者具备完全民事行为能力且意识清楚时，需由本人签署知情同意书，如需委托他人签字，必须签署授权委托书，明确委托权限及委托时限，无授权的代签属于无效告知。17.转入记录由转入科室医师在患者转入后（）内完成，内容需重点突出转入时的病情评估、转入后的诊疗方案。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：转科患者的转入记录需在24小时内完成，需包含转入原因、转入时查体及评估情况、转入诊断、后续诊疗计划，转出记录需在转出前由转出科室医师完成。18.下列关于辅助检查结果记录的要求，说法正确的是（）A.异常检查结果无需在病程中记录分析，只需将报告单粘贴即可B.外院的检查结果可直接作为诊断依据，无需核实C.重要的异常检查结果需在24小时内记录病程分析，说明结果意义、是否需要复查及处理措施D.与本次疾病无关的异常检查结果可不用记录答案：C解析：所有异常辅助检查结果，无论是否与本次疾病相关，都需在病程中进行分析，重要异常结果需追踪处理并记录转归；外院检查结果需标注检查机构、检查时间，结合本院临床情况判断参考价值，不得直接作为确诊依据。19.病历首页中主要诊断的选择原则是（）A.选择患者本次住院期间花费医疗费用最多的疾病B.选择对患者健康危害最大、本次住院主要治疗的疾病C.选择患者入院时的首发症状对应的疾病D.选择治疗时间最长的慢性疾病答案：B解析：主要诊断选择需遵循“三最”原则，即对患者健康危害最大、影响住院时间最长、消耗医疗资源最多的疾病，核心是本次住院的主要治疗目的对应的疾病，直接影响DRG/DIP付费的准确性。20.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天（）次；对病重患者，至少（）天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少（）天记录一次。A.1，2，3B.2，1，5C.1，2，5D.1，1，3答案：A解析：日常病程记录频次根据病情分级确定：病危患者随时记录，至少每日1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少2天1次；病情稳定患者至少3天1次；术后前3天需每日记录病程。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历核心医疗文书的有（）A.入院记录、首次病程记录B.手术记录、麻醉记录、抢救记录C.知情同意书、医嘱单、护理记录D.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录答案：ABCD解析：核心医疗文书是指能够反映患者诊疗全过程、涉及医疗安全与法律举证的病历内容，以上选项均属于核心文书范畴，缺失或不规范将直接影响病历质量等级判定。2.现病史中的“诊疗经过”需包含的内容有（）A.发病后就诊的医疗机构名称、就诊时间B.外院及本院的检查项目、关键检查结果C.接受的治疗方案，包括药物名称、剂量、用法、疗程及治疗效果D.诊疗过程中出现的不良反应、并发症情况答案：ABCD解析：诊疗经过是现病史的核心部分，需完整记录患者发病后所有的诊疗相关信息，为本次入院诊断和治疗方案制定提供参考，严禁遗漏重要诊疗信息。3.首次病程记录中的“拟诊讨论”部分需要涵盖的内容有（）A.初步诊断及诊断依据，结合患者病史、症状、体征、辅助检查结果逐一列项说明B.鉴别诊断，针对至少3种相似疾病进行分析，说明支持点与不支持点，提出进一步鉴别所需的检查C.对病情严重程度的初步评估，存在的风险及应对预案D.上级医师对病例的初步指导意见答案：ABCD解析：拟诊讨论是体现临床医师思维能力的核心内容，不能照搬模板，需结合患者个体情况分析，反映医师的诊断思路与风险预判能力。4.下列关于病历修改的要求，说法正确的有（）A.纸质病历修改需用红笔双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签字B.电子病历修改需保留修改痕迹，不得删除原记录内容，系统自动记录修改人、修改时间、修改前后内容C.病历归档后任何人员不得私自修改，确有错误需履行正式审批流程D.实习医师、试用期医师书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审核签字后方可生效答案：ABCD解析：病历修改需符合留痕、可追溯的原则，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历内容，未取得执业资质的医务人员书写的病历必须经带教执业医师审核签字，否则视为无效记录。5.手术安全核查记录需要由（）三方共同核对签字，核查节点包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：ABC解析：手术安全核查是手术安全管理的核心制度，三方医务人员需按三个节点逐一核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、物品清点等内容，签字确认后归入病历。6.下列属于病历书写基本要求的有（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和通用医学术语，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状体征可使用外文C.字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不使用非通用的简写、缩写D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录答案：ABCD解析：以上均为病历书写的通用基本要求，是保证病历规范、准确的基础，违反以上要求将根据情节判定为病历质量缺陷。7.下列关于麻醉术后访视记录的要求，正确的有（）A.由麻醉医师在术后72小时内完成访视并记录B.内容包括患者神志、生命体征、麻醉相关并发症情况C.记录术后镇痛方案、效果及不良反应处理情况D.若患者术后恢复良好无麻醉相关并发症，可不用记录访视内容答案：ABC解析：所有接受麻醉的手术患者都需进行术后麻醉访视并记录，无论是否出现并发症，访视记录需由实施麻醉的医师签字确认。8.导致病历质量判定为乙级病历的情形有（）A.入院记录、首次病程记录、手术记录等核心文书未在规定时限内完成，但在24小时内补全且内容规范B.病历中存在非关键性内容缺失，如无特殊情况的3天内无病程记录C.医嘱开具不规范，存在模糊表述但未造成不良后果D.辅助检查报告单粘贴不规整、存在少量错别字但不影响内容理解答案：ABCD解析：乙级病历是指存在一定质量缺陷但未达到丙级病历标准的病历，以上情形均属于乙级病历判定范畴，丙级病历是指存在核心内容缺失、资质不符、伪造记录等严重缺陷的病历。9.会诊记录的书写要求，正确的有（）A.常规会诊需在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊需在10分钟内到场并即刻完成记录B.会诊记录需包含会诊医师所在科室、会诊时间、会诊意见C.多学科会诊（MDT）需记录所有参与会诊专家的发言内容，总结会诊结论及执行方案D.会诊医师提出的诊疗建议，管床医师需在病程中记录采纳情况，未采纳的需说明原因答案：ABCD解析：会诊是解决疑难病例诊疗问题的重要环节，会诊时限、记录内容、意见落实都需符合规范要求，急会诊的响应时限是医疗安全核心指标，必须严格执行。10.出院医嘱中需要明确告知患者的内容有（）A.出院后继续使用的药物名称、剂量、用法、疗程，明确服药注意事项B.饮食、活动、康复训练的具体指导，针对基础疾病的注意事项C.需要复查的时间、复查项目，异常情况的就诊指征D.随访联系方式，后续治疗的衔接安排答案：ABCD解析：出院医嘱是衔接住院治疗与居家康复的关键内容，必须具体、可操作，避免使用“注意休息”“不适随诊”等模糊表述，要明确具体要求，保障患者出院后的诊疗连续性。三、判断题（共10题，每题1分，正确打√，错误打×）1.实习医务人员、试用期医务人员可以独立书写入院记录、首次病程记录等核心文书，无需带教医师审核签字。（×）解析：未取得执业医师资质的人员书写的病历内容必须经本机构注册执业医师审核、修改并签字确认，否则不具备法律效力。2.患者拒绝接受检查、治疗时，医师只需在口头告知风险后即可停止相关诊疗，无需在病历中记录。（×）解析：患者拒绝诊疗措施时，医师需详细告知拒绝治疗的风险，由患者本人或法定代理人签署拒绝医疗知情同意书，并在病程中详细记录告知过程、患者的态度，留取相关证据。3.抢救记录中需记录抢救时间、抢救措施、用药情况、患者生命体征变化、参与抢救的人员职称及分工，时间记录需精确到分钟。（√）解析：抢救记录是急危患者救治过程的原始记录，必须详细、准确，时间节点精确到分钟，是医疗质量安全管理与法律举证的重要依据。4.电子病历系统设置的模板内容可以直接复制粘贴使用，不需要结合患者情况修改，能够提高病历书写效率。（×）解析：电子病历模板仅作为参考，所有病历内容必须结合患者个体情况书写，大段复制模板内容导致内容雷同、不符合患者实际病情的，属于病历质量严重缺陷。5.住院病历首页的填写必须准确，所有诊断、手术操作名称需按照ICD-10、ICD-9-CM3编码规范填写，与病历中记录的内容一致。（√）解析：病历首页是DRG/DIP付费、公立医院绩效考核、病案统计的核心数据来源，诊断与手术操作填写的准确性直接影响数据质量，必须与病历内容完全匹配。6.患者住院期间的化验、检查报告结果异常时，管床医师需及时查看，对有临床意义的异常结果需追踪复查，并在病程中记录处理措施和转归。（√）解析：危急值、异常检查结果的闭环管理是医疗安全核心制度，必须做到“发现-报告-处理-追踪-记录”全流程闭环，避免漏诊误诊。7.交接班记录只需记录患者的基本信息，不需要记录当前病情及下一步诊疗注意事项。（×）解析：交接班记录需包含患者入院诊断、目前病情、存在的风险、诊疗进展、后续诊疗注意事项，保证接班医师能够全面掌握患者情况，保证诊疗连续性。8.为保护患者隐私，病历中不得记录患者的职业、联系方式、家庭住址等个人信息。（×）解析：病历需准确记录患者的身份信息、联系方式、住址等内容，是患者身份识别、随访、医疗文书送达的必要信息，医疗机构需对患者隐私信息严格保密，不得随意泄露。9.术前小结是手术前对患者病情的总结，需记录术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟行麻醉方式、术前准备情况、手术风险评估、术中注意事项等内容。（√）解析：术前小结是术前准备的核心文书，需在手术前完成，由术者审核签字，明确手术相关的各项准备与风险预案，无术前小结不得开展手术。10.病历作为医疗档案，患者及家属无权查阅、复制住院病历内容，只能由医疗机构保存。（×）解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》，患者本人或其委托代理人、保险机构、司法部门等符合法定条件的主体，有权按照规定程序申请复印病历，医疗机构应当配合提供复印服务并加盖证明印记。四、案例分析题（共2题，每题20分）1.患者男性，68岁，因“突发胸痛3小时”于2026年3月10日14:00入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠脉造影+支架植入术，术后返回CCU病房。3月12日患者出现胸闷、呼吸困难，血氧饱和度下降至82%，复查床旁胸片提示急性左心衰，经抢救后症状缓解。管床医师在书写病历时存在以下问题：①首次病程记录于3月10日23:20完成，其中诊疗计划直接照搬科室冠心病模板，未提及患者既往20年慢性阻塞性肺疾病的特殊注意事项；②手术记录于3月11日16:30由第一助手书写，无主刀医师签字；③3月12日患者出现急性左心衰的抢救过程，于3月12日20:00补记，未注明补记时间，记录中仅写“予利尿、扩管处理后症状缓解”，未记录具体用药剂量、时间、患者生命体征变化、参与抢救人员信息；④患者慢阻肺病史仅在既往史中一笔带过，术后未监测肺功能情况，出现呼吸困难时未鉴别是否存在慢阻肺急性加重；⑤出院记录中出院医嘱仅写“注意休息，不适随诊”，未明确服用双联抗血小板药物的疗程、复查时间及注意事项。请结合2026年病历质量考核标准，指出上述案例中的病历质量缺陷，说明判定依据及整改要求。答案：（1）缺陷一：首次病程记录未在入院8小时内完成（14:00入院应在22:00前完成，实际23:20完成），且诊疗计划无个体化内容，未结合患者慢阻肺基础疾病制定针对性方案（4分）。依据：首次病程记录需8小时内完成，诊疗计划必须体现个体化，兼顾基础疾病管理，照搬模板属于严重质量缺陷。整改：严格落实时限要求，书写诊疗计划前充分评估患者所有基础疾病，针对慢阻肺情况制定氧疗方案、气道管理、呼吸功能监测等具体措施。（2）缺陷二：手术记录完成时间超时限（手术当日完成，应术后24小时内，实际术后超26小时完成），且无主刀医师签字，直接符合丙级病历判定情形（4分）。依据：手术记录需术后24小时内完成，第一助手书写的必须经主刀医师审核签字，无主刀签字的手术记录不具备法律效力。整改：严格执行手术记录24小时完成要求，建立术后文书提醒机制，主刀医师对手术记录内容逐页审核确认后签字，严禁无签字归档。（3）缺陷三：抢救记录未按要求补记，内容严重缺失（4分）。依据：抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，标注补记时间，内容需包含抢救时间、用药明细、生命体征变化、参与人员、抢救效果，时间精确到分钟。本案例中抢救14:30开始，15:20结束，应在21:20前补记，实际20:00补记虽时间在时限内，但未标注补记标识，内容缺失关键要素，无法追溯抢救过程。整改：抢救记录严格按照要素书写，补记需标注“补记”字样、补记时间，逐一记录用药时间、剂量、患者每一次生命体征变化、参与人员职称，保证记录完整可追溯。（4）缺陷四：病程记录中未对病情变化进行鉴别分析，诊疗思维缺失（4分）。依据：患者术后出现呼吸困难，有慢阻肺基础疾病，需鉴别急性左心衰、慢阻肺急性加重、支架内血栓等多种病因，记录中无分析过程直接按左心衰处理，存在漏诊风险。整改：病程记录需体现临床思维，对病情变化逐一分析鉴别，说明诊断依据与鉴别要点，及时请呼吸科会诊评估肺部情况，制定综合治疗方案并记录。（5）缺陷五：出院医嘱内容不具体，无指导性（4分）。依据：出院医嘱需明确用药、复查、康复的具体要求，模糊表述无法保障患者出院后用药安全，尤其是冠心病支架术后患者需明确双联抗血小板药物12个月疗程、出血风险观察、术后1/3/6/12个月复查冠脉情况、慢阻肺稳定期管理等内容。整改：出院医嘱需细化到具体药物用法、不良反应观察、复查时间及项目、就诊指征，针对患者基础疾病制定个性化康复指导，保证诊疗连续性。2.某三甲医院2026年第二季度病历质量抽查发现以下问题：①外科科室12份手术病历中，3份病历的手术安全核查表无麻醉医师签字，2份病历的术前讨论记录仅记录“同意手术”，无具体讨论内容；②内科科室8份住院超过30天的患者病历中，3份未按要求书写阶段小结，5份日常病程记录中异常检验结果无分析记录；③5份归档病历存在归档后私自修改的情况，未履行审批流程，修改内容无留痕；④7份存在知情同意书签署不规范，其中3份由患者女婿签字无授权委托书，4份签字时