2026年医保支付方式改革政策影响试题库及答案

2026年医保支付方式改革政策影响试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，总计30分）1.根据国家医保局2025年11月印发的《2026年医保支付方式改革提质扩面工作实施方案》，2026年底全国DRG/DIP支付方式覆盖统筹地区比例、符合条件的住院医疗机构覆盖率需分别达到A.90%、80%B.100%、90%C.100%、100%D.95%、95%答案：B解析：方案明确2026年作为DRG/DIP改革三年行动收官年，需实现统筹地区全覆盖，符合条件的住院医疗机构覆盖率不低于90%，剩余未覆盖机构主要为床位数不足10张、年住院量低于50人次的基层小型医疗机构。2.2026年医保支付改革中，针对精神疾病、安宁疗护等长期住院病种，全国统一推行的支付方式是A.DRG按病组付费B.DIP按病种分值付费C.按床日付费D.按人头付费答案：C解析：对于住院周期长、日均费用稳定、治疗路径同质化的长期住院病种，统一执行“床日价值分层付费”，根据病情严重程度将床日分为急性期、稳定期、康复期3个层级，付费标准逐级递减15%。3.2026年基层医疗机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务绑定的人头费基准标准，国家指导线为每人每年A.35元B.50元C.75元D.100元答案：C解析：国家医保局明确人头费标准不低于参保人年度普通门诊医保基金筹资额的30%，2026年全国城乡居民医保普通门诊人均筹资250元，按30%测算基准线为75元，允许各统筹地区结合筹资水平上下浮动不超过20%。4.DRG/DIP付费下，2026年全国统一执行的医疗机构结余留用比例基准为A.不超过50%B.不低于60%C.不超过80%D.100%全额留用答案：B解析：政策明确建立“结余留用、合理超支分担”机制，对于考核等级为A的医疗机构结余留用比例可提高至80%，考核不合格的机构结余留用比例不超过30%，整体基准线不低于60%，严禁医保部门随意截留合规结余资金。5.2026年中医优势病种按DIP付费时，对应的病种分值上浮比例全国统一指导标准为A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B解析：为支持中医药传承发展，对纳入国家中医优势病种目录的216个病种，在同病种西医治疗分值基础上统一上浮10%，对使用中医非药物疗法占比超过60%的病例，可再上浮5%。6.针对急诊急救场景的“先救治后付费”病例，2026年DRG/DIP分组规则中明确的特殊政策是A.纳入普通分组标准付费B.设置死亡、抢救单独分组，权重上浮20%C.按项目付费D.按床日付费答案：B解析：针对急诊抢救、入院72小时内死亡的特殊病例，单独设置“急危重症抢救组”，组权重较同病种普通组上浮20%，避免医疗机构因费用高、权重低推诿急危重症患者。7.2026年门诊支付方式改革中，针对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等特殊门诊病种，统一推行的支付方式是A.按人头付费B.按病种/诊疗路径打包付费C.按项目付费D.按床日付费答案：B解析：对诊疗路径明确、费用稳定的门诊慢特病，推行“门诊特病单病种打包付费”，打包范围包含诊疗全程的药品、检查、耗材费用，2026年要求覆盖80%以上的门诊慢特病病种。8.DRG/DIP付费下，2026年政策明确的年度清算合理超支分担比例，医保基金承担比例原则上不超过A.30%B.50%C.70%D.100%答案：B解析：对于因政策调整、公共卫生事件、批量收治急危重症患者导致的合理超支，医保基金承担比例不超过50%，因医疗机构过度诊疗、违规收费导致的超支由医疗机构全额承担。9.2026年医保支付改革中，针对紧密型县域医共体推行的打包付费方式，打包基数核定的核心依据是A.医共体上年度医保基金实际支出额B.医共体服务覆盖参保人数乘以人均筹资标准C.医共体床位数乘以床均费用标准D.区域医保基金年度总预算按比例切块答案：B解析：紧密型医共体实行“人头包干、结余留用、超支不补”的按人头打包付费，打包金额按照医共体签约覆盖的参保人群数量，乘以当年人均医保筹资（含住院、门诊）标准核定，2026年要求全国90%以上的县域医共体落实该付费机制。10.2026年DRG/DIP付费监管中，明确将“低标入院、分解住院、诊断升级”等违规行为的扣罚标准，统一调整为违规金额的A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍答案：B解析：国家医保局统一规范DRG/DIP违规行为扣罚尺度，对恶意套取医保基金的诊断升级、分解住院、高套点数行为，一经查实处以违规金额2倍的扣款，连续2次查实的暂停该机构DRG/DIP付费资格3个月。11.2026年纳入DRG/DIP付费范围的医保医用耗材，执行的支付规则是A.单独计费，不纳入病组/病种打包范围B.全部纳入打包范围，零差率销售C.对单价超过5000元的高值耗材单独设立除外支付目录，其余纳入打包D.按医疗机构申请确定是否纳入打包答案：C解析：全国统一建立DRG/DIP除外耗材目录，将临床必需、单价较高、费用差异大的高值耗材（单价≥5000元）纳入除外目录，按实际费用的70%纳入医保支付，其余耗材全部纳入病组/病种打包标准。12.2026年康复医疗服务医保支付政策中，明确对住院康复患者执行的支付方式是A.按DRG病组付费B.按康复功能评定分组（FRG）付费C.按项目付费D.按人头付费答案：B解析：2026年全国统一推行康复FRG付费，根据患者康复功能评定等级、康复方案、预期康复周期设置分组，每组制定明确的付费标准，鼓励医疗机构提升康复疗效、缩短平均住院日。13.2026年医保支付对日间手术的支持政策中，明确符合规定的日间手术病例支付标准是A.按同病种住院DRG/DIP标准的80%支付B.按同病种住院DRG/DIP标准全额支付C.按门诊标准支付D.按项目付费答案：B解析：为鼓励医疗机构开展日间手术、缩短平均住院日，对符合日间手术准入标准的1200个术式，执行与同病种住院一致的DRG/DIP支付标准，不计入门诊次均费用考核范围。14.2026年DRG/DIP付费的病例入组率，要求三级医疗机构、二级医疗机构分别不低于A.95%、90%B.98%、95%C.100%、98%D.90%、85%答案：A解析：付费质量考核指标明确，三级医疗机构年度病例入组率不得低于95%，二级医疗机构不得低于90%，入组率低于标准的每低1个百分点扣减年度医保清算资金的0.5%。15.2026年长期护理保险支付方式改革中，统一推行的支付方式是A.按项目付费B.按护理等级定额付费C.按床日付费D.按人头付费答案：B解析：长期护理保险根据参保人的失能等级评定结果，将护理服务分为重度失能一级、二级、三级，中度失能四个等级，对应不同的定额支付标准，鼓励居家护理，居家护理支付比例较机构护理高10%。16.2026年针对儿童专科医疗机构的DRG/DIP支付政策，明确的特殊调整规则是A.儿童病种权重较成人同病种上浮20%B.儿童病种权重与成人同病种一致C.儿童病种按项目付费D.儿童病种权重较成人同病种下浮10%答案：A解析：考虑到儿童疾病治疗难度大、操作精度要求高、耗材使用剂量小成本高的特点，全国统一对14岁以下儿童相关DRG/DIP组的权重设置20%的儿科调整系数，提升儿童专科医疗机构的付费合理性。17.2026年医保支付方式改革中，要求定点医疗机构向患者公开的DRG/DIP相关信息不包括A.患者所在病组/病种的医保支付标准B.患者个人自付比例及预计费用C.其他同病种患者的诊疗费用明细D.机构DRG/DIP付费的考核结果答案：C解析：医疗机构需落实费用透明化要求，公开病组支付标准、个人自付政策、机构考核结果，但其他患者的诊疗明细涉及个人隐私，不得公开。18.2026年DRG/DIP权重/分值动态调整的周期，全国统一为A.每半年调整一次B.每年调整一次C.每两年调整一次D.每三年调整一次答案：B解析：建立年度权重/分值动态调整机制，每年根据上年度病例费用、诊疗技术发展、疾病谱变化调整各组权重和分值，确保付费标准与临床实际相匹配。19.2026年基层医疗机构执行DRG/DIP付费时，设置的基层病种目录病种数国家指导标准为不少于A.50种B.100种C.200种D.500种答案：B解析：全国统一制定基层病种目录，包含100种诊断明确、治疗路径成熟、适合基层诊疗的常见病、多发病，基层病种在基层机构就诊时支付比例较三级医院高20%，引导患者分级诊疗。20.2026年创新技术医保支付政策中，对纳入国家医保目录的创新医疗技术、创新药械，执行的支付规则是A.直接纳入现有DRG/DIP组打包付费B.设置最长2年的单独支付过渡期，过渡期后再纳入打包C.全额单独支付D.不予支付答案：B解析：为鼓励临床技术创新，对首次纳入医保目录的创新药、创新医疗器械、前沿医疗技术，设置2年的单独支付期，期内不纳入DRG/DIP打包范围，按规定单独支付，过渡期结束后结合临床使用费用情况调整对应病组权重。二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年医保支付方式改革的核心目标包含A.实现DRG/DIP付费统筹地区、符合条件住院机构全覆盖B.门诊支付方式改革覆盖所有统筹地区C.建立多元复合式医保支付体系D.降低医保基金实际支出规模E.提升医保基金使用效率答案：ABCE解析：改革核心目标是通过付费机制引导规范诊疗行为、提升基金使用效率、保障参保人权益，并非单纯降低基金支出，需在保障医疗质量的前提下控制不合理费用增长，因此D选项错误。2.2026年DRG/DIP付费下，医疗机构可能出现的违规行为包含A.诊断升级高套病组B.分解住院拆分病例C.推诿重症患者D.降低入院标准收治轻症患者E.减少必要诊疗服务压缩成本答案：ABCDE解析：以上均为DRG/DIP付费下的典型违规风险点，是医保监管的核心重点，2026年全国统一将上述行为纳入智能监控的重点规则库，实现事前提醒、事中拦截。3.2026年多元复合式医保支付体系包含的支付方式有A.住院领域DRG/DIP为主的付费方式B.长期住院病种按床日付费C.门诊按人头付费为主D.门诊慢特病按病种打包付费E.紧密型医共体按人头打包付费答案：ABCDE解析：2026年全面建成“住院按病组/病种为主、门诊按人头为主、长期病种按床日、特殊病种按打包、医共体按人头包干”的多元复合支付体系，避免单一支付方式的弊端。4.2026年DRG/DIP付费考核的核心指标包含A.病例入组率B.时间消耗指数、费用消耗指数C.15天再住院率、30天死亡率D.患者满意度、个人费用负担比例E.基药使用占比、中医技术使用占比答案：ABCDE解析：考核指标体系涵盖付费质量、医疗质量、费用控制、患者权益、政策落实5个维度，考核结果与结余留用比例、机构年度总额、医保定点资格直接挂钩。5.2026年门诊支付方式改革的配套政策包含A.按人头付费与家庭医生签约服务绑定B.建立门诊结余留用机制C.对基层门诊倾斜支付政策D.门诊费用跨省直接结算与付费机制衔接E.将门诊小病纳入DRG付费范围答案：ABCD解析：DRG/DIP主要针对住院病例，门诊小病执行按人头付费，不纳入DRG付费范围，E选项错误。6.2026年针对特殊群体的医保支付倾斜政策包含A.儿童病种权重上浮20%B.中医优势病种分值上浮10%C.精神疾病按床日付费时急性期床日标准提高30%D.急诊抢救病例组权重上浮20%E.老年患者住院病例权重统一上浮10%答案：ABCD解析：目前国家层面未设置统一的老年患者通用权重上浮政策，仅针对老年综合征、安宁疗护等特殊老年病种设置单独付费标准，E选项错误。7.2026年DRG/DIP智能监控系统的核心监控规则包含A.入组异常规则：主要诊断与手术操作不匹配导致的高套分组B.诊疗异常规则：缩短住院日、减少必要检查、推诿重症的行为识别C.费用异常规则：同组费用偏离度超过2倍标准差的病例自动预警D.结算异常规则：分解住院、15天内重复入院的病例标识E.患者身份异常规则：冒名就医、挂床住院的人脸识别核验答案：ABCDE解析：2026年实现全国DRG/DIP智能监控系统全覆盖，所有统筹地区需部署上述5类核心监控规则，监控覆盖比例不低于90%的住院病例。8.2026年医保支付改革对医疗机构内部管理提出的要求包含A.建立院内DRG/DIP管理专班，配备专职编码员、成本核算人员B.优化临床路径，实现80%以上出院病例进入临床路径管理C.建立院内成本管控机制，降低平均住院日、次均费用D.完善病案首页质量控制，病案编码准确率不低于95%E.落实费用告知义务，保障患者知情同意权答案：ABCDE解析：医疗机构需同步建立与DRG/DIP付费相适应的内部管理体系，病案编码准确率三级医院需达到98%以上、二级医院95%以上，临床路径覆盖率不低于80%，否则将影响付费清算结果。9.2026年紧密型县域医共体按人头打包付费的配套政策包含A.打包资金包含医共体内所有参保人员的住院、门诊、慢特病医保基金B.结余资金可用于医共体机构发展、人员绩效奖励，不纳入绩效工资总量C.建立“县乡一体、乡村一体”的分级诊疗考核机制，基层就诊率需达到65%以上D.医共体内检查检验结果互认，互认率不低于90%E.超支部分全部由医保基金承担答案：ABCD解析：医共体打包付费实行“结余留用、超支不补”，除政策调整导致的合理超支外，其他超支由医共体自行承担，E选项错误。10.2026年医保支付方式改革中需重点防范的风险点包含A.医疗机构推诿重症患者，导致患者就医可及性下降B.医疗机构减少必要诊疗服务，影响医疗质量安全C.医疗机构通过高套编码、分解住院套取医保基金D.不同层级医疗机构病种分流不畅，分级诊疗落地难E.付费标准动态调整不及时，导致新技术临床应用受限答案：ABCDE解析：2026年改革进入深化提质阶段，需通过监测指标、智能监控、动态调整、考核约束等机制防范上述风险，实现“基金可承受、机构有动力、患者得实惠、质量有保障”的改革目标。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.2026年底，所有开展住院服务的定点医疗机构需全部纳入DRG/DIP付费范围。（）答案：×解析：对年住院量低于50人次、床位数不足10张的基层小型医疗机构，可暂不纳入，采取按项目付费等简易方式，并非所有住院机构全覆盖。2.DRG/DIP付费下，医疗机构实际费用低于病组/病种支付标准的合规结余，可按规定比例留用。（）答案：√解析：结余留用是核心激励机制，合规结余经考核后按比例留用，主要用于医疗机构发展和人员绩效。3.2026年门诊按人头付费资金，可用于支付参保人在签约机构外的门诊费用。（）答案：×解析：按人头付费资金主要用于签约参保人在签约机构的普通门诊费用，参保人在非签约机构就医的门诊费用按普通门诊报销政策结算，不占用签约人头费额度。4.中医优势病种的DRG/DIP支付标准上浮政策，仅适用于中医定点医疗机构。（）答案：×解析：所有定点医疗机构，无论中医类别还是西医类别，只要使用中医药技术治疗纳入目录的中医优势病种，均可享受分值上浮政策。5.对于参保人住院期间自愿选择的超标准病房、自费药品耗材，不计入DRG/DIP病组支付标准，由患者自行承担。（）答案：√解析：政策明确患者自主选择的非医疗必需的特需服务、自费项目，不纳入打包范围，需提前告知患者并签署知情同意书。6.DRG/DIP付费下，患者出院时只需按政策支付个人自付部分，医疗机构不得以费用超支为由要求患者承担医保支付范围内的费用。（）答案：√解析：DRG/DIP付费是医保与医疗机构之间的结算机制，不影响患者的报销待遇，医疗机构不得将超支费用转嫁给患者。7.2026年创新药纳入医保目录后，需直接纳入DRG/DIP打包范围，不再单独支付。（）答案：×解析：创新药、创新医疗器械设置2年单独支付过渡期，过渡期内单独支付，过渡期后再纳入病组打包。8.紧密型医共体按人头打包付费后，参保人到医共体外上级医院就诊的费用，全部由参保人自行承担。（）答案：×解析：参保人按规定办理转诊手续后到上级医院就诊的费用，按医保转诊政策报销，未按规定转诊的降低报销比例，并非全部个人承担。9.DRG/DIP付费的权重/分值确定后，年度内不得调整。（）答案：×解析：建立年度动态调整机制，每年根据上年度费用、技术变化调整权重分值，对年中新出现的重大公共卫生事件、批量收治特殊病例的情况可临时调整。10.2026年长期护理保险对居家护理的支付标准，高于机构护理的支付标准。（）答案：√解析：为鼓励居家养老、居家护理，减轻失能人员家庭负担，居家护理的支付比例较机构护理高10个百分点。四、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.某统筹地区三级甲等综合医院2026年上半年DRG清算数据显示：CMI（病例组合指数）1.25，时间消耗指数0.88，费用消耗指数0.92，15天再住院率2.1%，入组率96%，结余率8.3%，患者个人自付比例24%。其中呼吸科上报的120例“社区获得性肺炎”病例中，有32例编码为“重症肺炎伴呼吸衰竭”，经核查病例资料，其中22例患者未达到呼吸衰竭诊断标准，存在编码升级高套病组问题，涉及违规金额12.6万元；另有8例患者住院时间不足48小时，未达到肺炎入院标准，存在低标入院问题，涉及违规金额3.2万元。请结合2026年医保支付改革政策，回答以下问题：（1）该医院2026年上半年DRG运行指标是否符合国家考核要求？（2）针对核查发现的违规问题，医保部门应做出哪些处理？（3）针对存在的问题，该医院应从哪些方面改进内部管理？参考答案：（1）核心指标中，入组率96%符合三级医院≥95%的要求；时间消耗指数0.88、费用消耗指数0.92表明费用和时间效率良好；15天再住院率2.1%远低于4%的考核警戒线；个人自付比例24%符合自付比例不超过30%的要求；但存在CMI虚高问题，剔除高套编码病例后实际CMI约为1.16，结余率8.3%包含违规套取的资金，需扣减后重新核算。（2）针对22例高套编码、8例低标入院的违规行为，按照政策规定处以违规金额合计15.8万元的2倍扣罚，即扣减31.6万元医保资金；将该医院DRG考核等级从A级降为B级，结余留用比例从80%下调至60%；责令医院1个月内完成整改，整改期间对呼吸科所有病例进行人工审核，将违规线索移送医保行政部门开展行政执法检查，涉及医师违规的同步移送卫健部门处理。（3）医院需从三方面改进：一是强化病案质量管理，建立编码员-临床医师双审核机制，定期开展编码培训，确保编码准确率达到98%以上；二是完善