中医内科主治医师考试讲义肝胆病症

中医典籍讲义·备考精要中医内科主治医师考试讲义肝胆病证胁痛·黄疸·积聚·鼓胀汇报时间：2026年肝胆病证课程导览中医内科主治医师考试讲义02/30肝一总纲生理病机与辨证总框架四积聚辨积与聚，三期攻补二胁痛辨气血虚实，肝络失和五鼓胀辨虚实，气血水互结三黄疸首辨阴阳，湿邪困遏六四证对比

与冲刺方证对照与高频考点二肝胆病证肝胆病证总纲肝失疏泄，胆失通降01肝胆病证肝失疏泄胆失通降肝位于右胁，主疏泄，喜条达恶抑郁主藏血，体阴用阳胆六腑之一，内藏精汁，属奇恒之腑以通降为顺肝胆互为表里，经脉相通，肝病及胆、胆病及肝，常致肝胆同病基本病机——肝失疏泄·胆失通降常见证候肝病肝气郁结肝火上炎肝阴不足肝血亏虚瘀血阻络胆病胆腑郁热胆腑气滞胆内结石肝木疏土，肝随脾升，胆随胃降——肝胆病与脾胃肾关系密切，可并见肝脾不调、肝肾阴虚、胆胃郁热。中医内科主治医师考试讲义04/30肝胆病证六类病机逐一辨析一肝郁气滞情志不遂、郁怒伤肝，肝失疏泄，病及于胆，形成肝胆气滞。二肝火上炎气郁日久化火，火性燔灼，上扰头目。三肝阴不足肾水不足、水不涵木，或肝郁化火、火盛伤阴，肝失所养。四肝血亏虚久病体弱、慢性失血或脾伤失运，气血生化不足。五肝胆湿热湿热蕴结肝胆，疏泄失常，见胁肋胀痛灼热、厌食油腻、口苦泛恶、苔黄腻。六瘀血阻络气滞及血、血行不畅，脉络瘀阻，见胁肋刺痛、痛处固定拒按、胁下积块。六类病机贯穿四证，是辨治的关键入口。中医内科主治医师考试讲义05/30二肝胆病证胁痛肝络失和，不通则痛，不荣则痛02胁肝胆病证·胁痛肝络失和是核心基本病机肝络失和分不通则痛

与

不荣则痛两类病位与病理因素病位在肝胆，与脾胃肾相关病理因素：气滞血瘀湿热五大病因一情志不遂二跌仆损伤三饮食所伤四外感湿热五劳欲久病辨证纲领先辨气血，次辨虚实气血之辨气在气胀痛，游走不定，时轻时重，与情绪相关血在血刺痛，痛处固定，持续不已，拒按，入夜尤甚虚实之辨实实证气滞、血瘀、湿热，病程短、来势急、痛剧拒按虚虚证阴血不足、脉络失养，病程长、来势缓、隐痛绵绵不休中医内科主治医师考试讲义07/30胁痛·分型论治气郁湿热两大实证一肝郁气滞胁肋胀痛、走窜不定，引及胸背肩臂，随情志增减；胸闷腹胀、嗳气频作、得嗳稍舒、纳少口苦。舌苔薄白·脉弦治法疏肝理气代表方柴胡疏肝散

加减常用药柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、川芎、郁金二肝胆湿热胁肋重着或灼热疼痛、痛有定处、触痛明显；口苦口黏、胸闷纳呆、恶心呕吐、小便黄赤、大便不爽，或身目发黄。舌红苔黄腻·脉弦滑数治法清热利湿代表方龙胆泻肝汤

加减常用药龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、泽泻、车前子疏肝理气药多辛温香燥，久用易耗伤肝阴，宜配伍柔肝养阴之品。中医内科主治医师考试讲义08/30胁痛·辨证论治血瘀阴虚两类辨瘀瘀血阻络证证候胁肋刺痛，痛处固定拒按，入夜尤甚；或胁下见积块。舌脉舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩。治法与代表方活血化瘀、通络止痛——血府逐瘀汤

或

复元活血汤

加减阴肝络失养证证候胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重；口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉舌红少苔，脉细弦而数。治法与代表方滋阴养血、柔肝止痛——一贯煎

加减常用：北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子用药注意疏肝药宜轻灵平和，选香附、苏梗、佛手、绿萼梅；配伍柔肝养阴药固护肝阴，避免辛温香燥助热化火。中医内科主治医师考试讲义·胁痛09/30二肝胆病证黄疸湿邪困遏，首辨阴阳03肝胆病证·黄疸湿邪困遏定总纲基本病机一湿邪困遏二脾胃运化失健三肝胆疏泄失常四胆汁泛溢肌肤「黄家所得，从湿得之。」——《金匮要略》主症与病位目黄身黄小便黄目睛黄染为重要特征病位在脾、胃、肝、胆病理因素湿邪热邪寒邪疫毒气滞瘀血六种病理因素，以湿邪为主辨证纲领一首辨阴阳：湿热交蒸为阳黄，寒湿瘀滞为阴黄二次辨湿热轻重，再辨病因与病势轻重治则与转化化湿邪、利小便阳黄→阴黄误治迁延，脾阳损伤、湿从寒化阴黄→阳黄复感外邪、湿郁化热，又呈阳黄表现中医内科主治医师考试讲义11/30黄疸·阳黄阳黄辨湿热轻重一热重于湿主症身目俱黄、黄色鲜明；发热口渴、口干而苦；小便短少黄赤、大便秘结舌脉舌苔黄腻、脉弦数治法

清热通腑、利湿退黄方用茵陈蒿汤茵陈、栀子、大黄，茵陈用量宜偏重二湿重于热主症黄色不及热重者鲜明；头重身困、胸脘痞满；食欲减退、腹胀或便溏舌脉舌苔厚腻微黄、脉濡数或濡缓治法

利湿化浊、运脾佐以清热方用茵陈五苓散湿热轻重，是阳黄细化选方的关键热重者清热通腑为主湿重者利湿运脾为要中医内科主治医师考试讲义12/30黄疸·阳黄辨证分型胆腑郁热另立型胆腑郁热阳黄·另立证型一证候二病机湿热砂石郁滞胆腑，疏泄失常，胆汁外溢。三治法方药疏肝泄热·利胆退黄代表方

大柴胡汤

加减四真题辨证题干见"突发身目发黄、右胁胀痛牵引肩背、寒热往来"，辨证属胆腑郁热。五鉴别要点热重于湿以发热口渴、腹部胀闷、便秘苔黄腻为主胆腑郁热突出右胁胀痛牵引肩背、寒热往来，病位更偏胆腑中医内科主治医师考试讲义13/30身目发黄，黄色鲜明右胁胀痛，牵引肩背寒热往来，口苦咽干尿黄便秘舌红苔黄，脉弦滑数肝胆病证·黄疸阴黄温化两大法阴黄与阳黄相对，治以温补兼化湿，共见黄色晦暗、神疲便溏。一寒湿阻遏主

症身目俱黄、晦暗如烟熏；脘腹痞胀、纳减便溏、神疲畏寒、口淡不渴舌

脉舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟治法温中化湿、健脾和胃→茵陈术附汤二脾虚湿滞主

症面目肌肤淡黄、晦暗不泽；肢软乏力、心悸气短、大便溏薄舌

脉舌质淡苔薄，脉濡细治法健脾养血、利湿退黄→黄芪建中汤

加减鉴别寒湿阻遏偏寒象，畏寒口不渴

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脾虚湿滞偏气血亏虚，肢软心悸中医内科主治医师考试讲义·肝胆病证14/30黄疸·急黄急黄疫毒须警惕疫毒炽盛急黄·发病急骤主症黄疸迅速加深、其色如金热毒高热口渴、胁痛腹满、神昏谵语、烦躁抽搐血证或见衄血、便血、肌肤瘀斑舌脉舌质红绛、苔黄而燥、脉弦滑数治

法清热解毒·凉血开窍代表方犀角散加

减神昏谵语者，配安宫牛黄丸或紫雪丹鉴别要点黄疸与萎黄萎黄肌肤淡黄干萎不泽、目睛不黄，属虚劳范畴阳黄与阴黄色泽鲜明如橘属阳黄，晦暗如烟熏属阴黄急黄病势暴急，由湿热疫毒深入营血、内陷心肝所致，极易伤营动血、闭窍动风，须高度警惕中医内科主治医师考试讲义15/30二肝胆病证积聚气滞血瘀，积在血分，聚在气分04积在血聚在气积属有形，聚属无形——两者同属腹内结块，本质分野在气血。积证结块固定不移，痛有定处病在血分，属脏病病程长，病情重聚证包块聚散无常，痛无定处病在气分，属腑病病程短，病情轻共同病机：气机阻滞、瘀血内结，聚以气滞为主，积以血瘀为主。病位在肝脾。病因四类：情志失调、饮食所伤、感受寒邪、病后所致。鉴别要点：与痞满相别——痞满自觉痞塞胀满，无块状物可扪及；积与聚之别不在“病位在大腹小腹”。肝胆病证积证三期定攻补聚证多实，治以行气散结为主病机不同，攻补有别初初期邪实正强消散中中期邪实正虚消补兼施末后期正虚为主养正除积《医宗必读》·“初者任受攻，中者且攻且补，末者任受补。”经典方鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸（《金匮要略》）失治转归黄疸、吐血便血、鼓胀聚证善后反复发作伤脾气，常服香砂六君子汤中医内科主治医师考试讲义18/30积聚·聚证聚证行气两法一肝气郁结证主症腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷；舌苔薄，脉弦。治法疏肝解郁、行气散结方药代表方：逍遥散或木香顺气散加减。二食滞痰阻证主症腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚；便秘、纳呆，舌苔腻，脉弦滑。治法理气化痰、导滞散结方药代表方：六磨汤加减，可酌加鸡内金、山楂、莱菔子。鉴别两证同属聚证：肝气郁结以气聚攻窜胀痛为主；食滞痰阻以痰食交阻、便秘纳呆、条索状物聚起为特征。中医内科主治医师考试讲义19/30肝胆病证·积证积证活血三阶一气滞血阻主症积块软而不坚，固定不移，胀痛并见舌脉舌苔薄、脉弦治法理气活血、通络消积方用金铃子散合失笑散二瘀血内结主症积块明显、质地较硬、硬痛不移，面色晦暗、形体消瘦、纳谷减少舌脉舌质紫或有瘀斑、脉细涩治法祛瘀软坚、佐以扶正健脾方用膈下逐瘀汤合六君子汤三正虚瘀结主症积块坚硬、疼痛加剧，面色萎黄或黧黑、消瘦脱形、饮食大减舌脉舌质淡紫或光剥无苔、脉细数或弦细治法大补气血、活血化瘀方用八珍汤合化积丸中医内科主治医师考试讲义20/30二肝胆病证鼓胀肝脾肾失调，气血水互结05肝胆病证气血水互结为纲核心病机肝脾肾三脏失调，气滞、血瘀、水饮互结于腹辨证总纲首辨虚实，再分六型实实证四型气滞湿阻水湿困脾水热蕴结肝脾血瘀虚虚证二型脾肾阳虚肝肾阴虚鼓胀与水肿鉴别鼓胀——以腹大如鼓、腹水、皮色苍黄青筋暴露为主水肿——多自眼睑头面四肢起，病位在肺脾肾治疗总则调畅气机、利水消胀，分清虚实缓急。中医内科主治医师考试讲义22/30肝胆病证·鼓胀·分型论治气滞湿阻证与水湿困脾证一气滞湿阻证实证偏湿·气滞为主腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，嗳气后稍舒。舌苔薄白，脉弦。治法疏肝理气，行湿散满柴胡疏肝散合胃苓汤二水湿困脾证实证偏湿·水停为主腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮、下肢浮肿；脘腹痞胀，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏。舌苔白腻，脉缓。治法温中健脾，行气利水实脾饮鉴别要点两证同属实证偏湿，鉴别在按诊——气滞湿阻胀而按之不坚，治重理气；水湿困脾按之如囊裹水，治重温运。中医内科主治医师考试讲义23/30鼓胀·分证论治水热蕴结与肝脾血瘀一水热蕴结主症腹大坚满、脘腹胀急，烦热口苦、渴不欲饮；小便赤涩、大便秘结或溏垢，或身目发黄。舌脉舌边尖红、苔黄腻或灰黑，脉弦数治法清热利湿、攻下逐水方药中满分消丸合茵陈蒿汤，可配舟车丸二肝脾血瘀主症腹大坚硬、脉络暴露、胁腹刺痛；面色晦暗、赤丝血缕、唇紫褐、便黑、肌肤甲错。舌脉舌紫暗或有瘀斑，脉细涩治法活血化瘀、化气利水方药调营饮两证均属实证重证水热要点湿热互结、烦热口苦血瘀标志脉络暴露、刺痛、肌肤甲错中医内科主治医师考试讲义·肝胆病证24/30鼓胀·分证论治阳虚阴虚两虚证阳脾肾阳虚证腹大胀满、形似蛙腹、朝宽暮急、面色苍黄；脘闷纳呆、神倦怯寒、肢冷浮肿、小便短少不利。舌体胖、质淡、边有齿印，脉沉细无力。治法温补脾肾、化气行水代表方附子理中丸合五苓散，或济生肾气丸阴肝肾阴虚证腹大坚满、甚则脉络暴露；面色晦滞、形体消瘦、口燥咽干、心烦少寐、齿鼻衄血、小便短少。舌红绛少津，脉弦细数。治法滋养肝肾、凉血化瘀代表方一贯煎合膈下逐瘀汤两证均为鼓胀后期正虚之候——阳虚以肿胀朝宽暮急、畏寒肢冷为辨；阴虚以口干衄血、舌红少津为辨。中医内科主治医师考试讲义25/30肝胆病证·鼓胀并发症与预后一并发症清单吐血便血黄疸神昏痉厥水肿考点

中风不属于鼓胀并发症二预后不良标志出血神昏痉厥黄疸三两项鉴别与

积证积证：腹内结块、或胀或痛，腹部无明显胀大、无腹水；鼓胀：腹部胀大、可见腹水、腹壁青筋暴露与

痞满痞满：自觉腹胀满而无胀急感，腹中无积聚之物四转归实证攻伐太过可转虚证；虚证复感外邪可兼夹实邪，须权衡攻补缓急。中医内科主治医师考试讲义26/30二肝胆病证四证对比与冲刺方证对应，考点速记06肝胆病证四证一表纵横对照胁痛黄疸积聚鼓胀病机总纲肝络失和湿邪困遏气滞血瘀气血水互结辨证纲领先辨气血、再辨虚实首辨阴阳辨积与聚、再辨三期虚实首辨虚实