妇科手术加速康复专家共识总结2026

妇科手术加速康复专家共识总结2026加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对患者围手术期处理的临床路径予以优化，从而减弱围手术期应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用，促进患者康复。这一优化的临床路径贯穿于患者住院前、围手术期及出院后的完整诊疗过程，其核心是强调以患者为中心的诊疗理念。《妇科手术加速康复专家共识（2026版）》遵循中华医学会关于专家共识的规定，已在国际实践指南注册与透明化平台完成注册（注册号：PREPARE2026CN722），并成立了共识制定工作组，由指导专家组、制定专家组、方法学专家组等组成，涵盖妇科、麻醉、护理、营养、循证医学等多学科专家。在2019年《妇科手术加速康复的中国专家共识》基础上，根据新的研究结果，中华医学会妇产科学分会加速康复外科协作组遴选了与临床密切相关的12项问题，并系统检索了PubMed、EMBASE、CochraneLibrary、WebofScience、中华医学期刊网、万方数据库及中国知网等国内外数据库，检索时间截至2025年12月。本共识采用牛津循证医学中心（OCEBM）2011年证据级别分级标准对文献证据进行分级，分级标准见表1。考虑未来共识使用者理解上的便利性，本共识的推荐意见强度分级为强推荐和弱推荐。基于证据等级、利弊权衡及临床可行性，经德尔菲法两轮专家评审后形成本推荐意见。【临床问题1】ERAS术前优化措施有哪些？【推荐意见】1.1建议患者术前至少4周戒烟戒酒（强推荐）。1.2建议常规进行术前筛查并治疗贫血（强推荐）。1.3建议常规进行术前营养筛查和评估（强推荐）。系统评价证明，术前戒烟4~8周可减少呼吸道并发症［1］（1a级）。戒烟可快速恢复组织微环境，在4周内恢复炎症细胞功能［2］。术前进行呼吸肌锻炼可显著降低患者术后肺不张、肺炎等肺部并发症的风险，尤其适合于重大腹部手术者［3］（1a级）。酒精摄入会增加围手术期应激导致的分解代谢并抑制免疫功能。2015年的荟萃分析表明，每天饮酒>2标准单位（1标准单位的酒精含量因国家或地区而异，通常为8~14g纯乙醇）与术后非手术部位（如：呼吸道、泌尿系统等）感染的风险增加有关，术前戒酒≥4周可减少围手术期并发症［4］（2a级），但对死亡率和住院时间无明显影响。根据最新的循证医学证据，择期妇科手术患者术前血红蛋白目标值为≥120g/L，贫血患者术前需明确病因和类型，并予以纠正［5］（1b级）［6］（1a级）。对于缺铁性贫血患者，可采用口服或静脉补铁治疗。口服铁剂价格低廉、使用方便，可优先选用，但部分患者耐受性较差；静脉铁剂不良反应发生风险低，在纠正缺铁性贫血和慢性病性贫血的血红蛋白水平方面，疗效优于口服铁剂。对于无法耐受口服铁剂、口服铁剂治疗反应不佳或无足够时间评估口服铁剂效果的患者，可考虑使用静脉铁剂（如羧基麦芽糖铁等）［6］。2020年的PREVENTT试验证明，重大择期开腹腹部手术前，各类贫血患者使用静脉铁剂均可提高术前血红蛋白水平，并可减少因并发症再入院的风险［5］（1b级）。2021年的系统评价（纳入了10项随机对照试验、1039例患者）表明，术前静脉补铁可使患者围手术期的输血率降低16%，且未增加不良反应发生率［7］（1a级）。所有妇科疾病患者计划手术前均应进行规范化的营养风险筛查。对于术前6个月内非意向性体重下降超过10%~15%、体重指数<18.5kg/m²、过去11周进食量减少50%以上以及血清白蛋白<30g/L的患者，应考虑可能存在营养不良，术后并发症及死亡率风险升高［89］（均1a级）。营养不良患者接受营养支持后，其围手术期感染的并发症和吻合口瘘的发生风险降低［8］（1a级）。目前，尚无术前营养状况评估的“金标准”工具［10］（5级），常用的评估工具包括：营养风险筛查量表（nutritionriskscreening，NRS2002）、微型营养评估简表（mininutritionalassessmentshortform，MNASF）、患者主观整体评估（patientgeneratedsubjectiveglobalassessment，PGSGA）和营养不良通用筛查工具（malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）［10］（5级）［11］（2b级）。所有拟择期行妇科手术的患者应在入院后24h内或术前门诊首次就诊时完成营养筛查［9］（1a级）。对于营养高风险的患者应在术前至少7~10d接受营养支持，优选口服营养支持途径［8］（1a级）。【临床问题2】ERAS患者术前是否需要肠道准备？【推荐意见】不推荐对接受择期常规妇科手术的ERAS患者常规行肠道准备（强推荐）。传统理念认为，机械性肠道准备可降低手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）和吻合口瘘风险，但肠道准备可导致患者术前脱水、电解质紊乱、不适感、焦虑及影响睡眠等［12］（1a级）。系统评价证明，在妇科腹腔镜及阴式手术中，肠道准备并不能改善手术视野、减少失血量、缩短手术时间和住院时长［13］（1a级）。当预计手术中有肠损伤风险时，如：深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）、病变可能侵及肠管的晚期卵巢恶性肿瘤或长期便秘等非常规患者，可予短程肠道准备，并建议同时口服广谱抗生素。根据一项对于直肠切除手术的随机对照试验（RCT），肠道准备联合口服抗生素相较于单纯肠道准备可降低术后总体并发症发生率、SSI发生率和吻合口裂开率［14］（1b级）。系统评价和荟萃分析（纳入了9项RCT、3046例结直肠癌患者）表明，与单纯机械性肠道准备相比，联用口服抗生素可显著降低SSI和吻合口瘘风险［15］（1a级）。【临床问题3】ERAS围手术期应如何进食水？【推荐意见】3.1建议术前至少2h可摄入300ml内的清流质，至少6h可进食清淡食物（强推荐）。3.2建议术后麻醉清醒后早期进食水（强推荐）。多项荟萃分析表明，择期手术且无严重合并症的成年患者，术前至少2h可摄入清流食物，术前至少6h可摄入清淡饮食，不会增加误吸风险［16］（1a级）［17］（1b级）。一项使用超声检查评估胃排空的研究表明，患者在术前至少2h摄入不超过300ml的液体，胃残余容积与提前1d禁食水相当［18］。术前2~3h摄入富含碳水化合物的清流质饮料（推荐约50g碳水化合物负荷即可），可减少术前静脉补液需求、降低术后胰岛素抵抗、加速肠功能恢复［19］（1a级）。通过使患者在术前处于代谢性进食状态，可提升其舒适度并减少恶心感［2021］（均1a级）。2020年的荟萃分析（纳入了20项随机对照试验的1921例择期手术患者）表明，与严格禁食相比，术前清流质可使术后住院时间缩短0.4d［22］（2a级）。在总体发病率和术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）发生率方面，术前饮用任何清流质均优于严格禁食［19］（1a级）。推荐术后麻醉清醒后早期进食水。Cochrane系统评价表明，术后早期进食（术后即刻饮用流质、4h后进食固体食物）能促进肠功能早期恢复、缩短住院时长，且不会增加吻合口瘘等并发症的发生风险［23］（1b级）。一项开腹子宫切除术的ERAS研究表明，术后2h逐步恢复经口摄入是安全的［24］（2b级）。因肠DIE接受腹腔镜手术的研究表明，术后6h开始口服饮食是安全可行的［25］（4级）。如果术后需要继续静脉输液，最迟应在术后第1天停用输液［26］（1a级）。术后早期经口进食水也是ERAS措施的核心组成部分，多项荟萃分析表明，术后早期进食水可减弱患者术后的应激反应，并显著降低术后并发症发生率、缩短患者住院时间［27］（1a级）［28］（1b级）［29］（2b级）。【临床问题4】ERAS术前是否需要备皮及术前抗生素的使用？【推荐意见】4.1不推荐常规备皮（强推荐）。4.2推荐术前1h内常规预防性应用抗生素（强推荐）。2021年的Cochrane系统评价表明，不备皮与使用备皮器或脱毛膏备皮的患者，SSI风险无明显差异；与使用剃须刀备皮相比，不备皮的患者SSI的发生率更低［30］（1a级）。因此建议不常规备皮；对于需备皮的妇科手术患者，推荐使用备皮器或脱毛膏，避免使用剃须刀［30］（1a级），并且备皮应尽可能接近手术时间进行，推荐在手术当日备皮［3031］（均1a级）。证据表明，对于Ⅱ类及以上切口的妇科手术应常规预防性使用抗生素，可使SSI的风险降低50%~60%［32］（5级）［33］（1a级）［34］（1b级）。应在切皮前30~60min内静脉给予抗生素，确保手术开始时患者血清和组织中的抗生素达到有效抑菌浓度［32］（5级）［35］（2b级）；在切皮后给药或术后给药，均无法有效预防SSI［36］（2b级）。头孢类抗生素是妇科手术预防性用药的首选，如果头孢类过敏，可按抗生素使用原则选用其他种类抗生素，如：克林霉素、红霉素或甲硝唑［32］（5级）［37］（2a级）［38］（2b级）。对于手术时长超过3~4h或术中出血量>1500ml的患者，术中应追加1次抗生素［38］（2b级）。术后继续使用抗生素并不能进一步降低感染率，且可增加抗生素使用的相关不良反应、药物成本及耐药风险［39］（1a级）。对于手术时间过长（>4h）、术中发现明显污染及存在高危因素（如：免疫抑制、糖尿病控制不佳等）的患者，可考虑适当延长术后抗生素的使用时间。【临床问题5】ERAS术后恶心呕吐（PONV）的预防与治疗方案？【推荐意见】所有患者均应采用多药联合多模式止吐预防方案（强推荐）。术后恶心呕吐（PONV）严重影响术后快速康复。据美国门诊麻醉学会关于PONV管理的指南，PONV的三大已知危险因素为女性、妇科手术和腹腔镜手术［40］，据此，妇科手术后患者PONV的防治尤为重要。妇科手术ERAS患者PONV具体的预防措施可参考：（1）术前2~3h可摄入清流质。（2）全静脉麻醉，通过多模式镇痛避免大量使用阿片类药物。（3）预防性使用止吐药：手术前静脉注射地塞米松和（或）手术结束前30min予5羟色胺（5HT）受体拮抗剂；极高风险者除上述措施外，可考虑东莨菪碱透皮贴剂（术前1~3h使用）或阿瑞匹坦口服40mg（术前1~3h使用）。但即使进行了预防，仍有20%~30%的患者可能发生PONV，应选用不同于预防用药类别的药物积极治疗［4142］（均5级）。自2020年起，指南推荐采用通用型多模式止吐预防方案，即：无论患者发生PONV的风险等级，通常联合使用2~3种止吐药，极高风险患者建议3~4种［41］（5级）［42］（5级）［43］（1a级）［44］（5级）。药物使用方面，麻醉诱导后静脉注射地塞米松可有效预防PONV。证据表明，与未使用地塞米松相比，外科手术患者全身麻醉诱导时静脉注射地塞米松8mg可显著降低24h内术后PONV的发生率，且患者耐受性良好，未增加感染风险［45］（1b级）［46］（1a级）［47］（1b级）。另一种被证明安全有效的PONV防治药物为5HT受体拮抗剂，如：昂丹司琼及帕洛诺司琼等［41］（5级）。其他药物包括神经激肽1（NK1）受体拮抗剂（如：阿瑞匹坦）、多巴胺受体拮抗剂（如：氟哌利多、甲氧氯普胺）、东莨菪碱透皮贴剂等［41］（5级）。【临床问题6】ERAS术中是否常规放置引流管？【推荐意见】不推荐常规放置腹腔引流管（强推荐）。传统认为，腹盆腔手术后放置引流管可以预防和早期发现吻合口瘘［48］。但近期的证据表明，引流管可能刺激浆液性液体的产生，并可能导致手术部位感染（SSI）和粘连风险增加，进而导致患者术后疼痛和活动能力下降［49］（2b级）。同时，引流管可能增加手术后患者的不适感和焦虑，影响患者术后生活质量［50］（3级）。研究证明，择期腹部手术患者术后使用腹腔引流并未降低吻合口瘘及其他并发症的发生率，也未降低其严重程度［51］（1a级）［52］（2b级）。因此不推荐对择期腹部手术常规放置腹腔引流管。但是否使用引流管应基于具体的手术操作和患者个体的明确临床指征进行严格筛选，对于存在吻合口瘘危险因素的患者，如：血运差、张力高、感染、吻合不满意等，可考虑留置腹腔引流管。【临床问题7】ERAS方案手术中的注意事项？【推荐意见】7.1推荐开展微创手术（强推荐）。7.2建议采用实时动态监测与目标导向性精准麻醉调控方案（强推荐）。推荐对适宜患者优先采用微创手术。选择合适的手术入路可以最大限度减少手术创伤、降低应激反应、减少术后并发症，从而促进患者加速康复。微创手术可降低术中失血量、减少镇痛药物需求、促进肠功能早期恢复、降低并发症（SSI和切口疝）发生率并缩短患者住院时间［53］（1a级）。微创手术本身可显著降低术后疼痛发生率，与ERAS的多模式镇痛管理方案相结合，可进一步减少阿片类药物的使用［54］（1a级）。“麻醉”的核心能力在于“控制”，即对患者的生命体征（意识、呼吸、循环、体温、内环境及疼痛）进行实时动态监测与目标导向性精准调控，其关键环节包括短效麻醉药物的合理选择、肺保护性通气策略、神经肌肉阻滞的充分逆转以及低体温的预防和体温保护。丙泊酚起效迅速、苏醒平稳且术后恶心呕吐（PONV）发生率低，已成为全身麻醉首选的镇静药物。一氧化亚氮（N2O）因增加PONV风险，通常避免使用［55］（1a级）。无阿片或少阿片镇痛是近年来ERAS麻醉的重要进展。无阿片或少阿片镇痛与有阿片麻醉相比，术后疼痛评分、阿片类药物消耗量均无显著差异［56］（5级）。非劣效性RCT表明，术中采用艾司氯胺酮联合右美托咪定的无阿片麻醉方案不劣于传统阿片麻醉方案，可减少PONV发生，但苏醒时间和定向力恢复时间均显著延长［57］（1b级）。在妇科手术中，肺保护性通气策略至关重要，尤其在使用气腹和头低足高体位时。肺保护性通气策略可以降低术后低氧血症及术后肺部并发症的发生率［56］（5级）。推荐采用低潮气量联合呼气末正压通气策略（推荐个体化呼气末正压滴定方案）［5859］（均1a级）。使用肌松药时，神经肌肉阻滞定量监测有助于精确的肌松管理［56］（5级）［60］（2a级）［61］（2a级）。围手术期低体温（核心体温<36℃）在妇科手术中常见（50%~90%），严重者低于35.5℃［62］（1b级）。一项联合国际团队、我国开展的多中心大样本量随机对照研究（>5000例非心脏手术患者）表明，术中将核心体温降至35.5℃并不增加心脑血管事件或手术部位感染（SSI）风险［63］（1b级）；但术中低体温可导致凝血功能障碍、麻醉苏醒延迟、术后恢复时间延长、术后寒战等不适。术中积极保温不仅可以改善患者热舒适度，还可显著缩短拔管时间、降低老年手术患者术后延迟恢复的发生率并具有显著的经济效益［64］（2a级）。全身麻醉期间，食管或鼻咽部通常是最实用的温度监测部位，膀胱测温不适合于妇科手术；新型体温监测方法已实现连续监测和数据联网传输，适合于术前合并出凝血功能障碍、非全身麻醉清醒患者以及术后病房监测［65］（1a级）。预防术中低体温的主要措施包括：在手术团队舒适的前提下，手术室环境温度不低于21℃；术前可予10~30min预保温；预计手术时间>30min可采用主动保温措施，包括充气加温（forcedairwarming，FAW）、静脉输液加温、温热腔镜冲洗液或气腹CO2气体加温等［63］（1b级）［64］（2a级）。目标导向液体治疗（goaldirectedfluidtherapy，GDFT）是ERAS妇科手术液体管理的推荐策略［66］（2b级）。前后对照研究（纳入了300例妇科肿瘤大手术患者）表明，GDFT组术后并发症风险显著降低［66］（2b级）。应根据手术风险和患者风险因素制定个体化液体管理方案，以维持容量正常状态为目标，考虑手术类型、术中失血、第三间隙丢失等因素［67］（1b级）［68］（2a级）［69］（1a级）。【临床问题8】ERAS围手术期疼痛如何管理？【推荐意见】推荐采用多模式镇痛管理方案（强推荐）。多模式镇痛管理方案作为ERAS围手术期管理的标准策略，通过使用非阿片类镇痛药物、局部和区域麻醉技术等多种方法同时作用，减少疼痛刺激和应激反应，提高镇痛效果并减少阿片类药物相关的不良反应［70］（5级）［71］（1a级）。具体方案应考虑患者因素（如：年龄、肝肾功能、既往药物依赖史）以及所实施的手术类型进行选择。其目标是：（1）有效控制动态痛，视觉模拟评分法（VAS）评分<3分；（2）减少镇痛相关的不良反应；（3）加速患者术后早期肠功能恢复，确保术后早期经口进食及早期下地活动［70］（5级）。1.术前用药方案：术前预防性镇痛是多模式镇痛管理方案的重要环节。推荐在术前2h给予以下药物组合［72］（1b级）［73］（2a级）［74］（1a级）：（1）对乙酰氨基酚；（2）非甾体类抗炎药（NSAID）：塞来昔布或布洛芬；（3）钙通道调节剂类药物：加巴喷丁或普瑞巴林（pregabalin）。该组合方案可显著降低术后24h内的疼痛评分和阿片类药物用量，特别对腹腔镜手术后肩痛有效［75］（5级）。但钙通道调节剂类药物可能导致头晕、视觉障碍及围手术期神经认知障碍的发生，需权衡利弊，老年人慎用。2.术中镇痛管理：（1）区域麻醉技术：如腹横肌平面阻滞（TAP）等；胸段硬膜外镇痛（TEA）因易出现术后低血压，较少使用。（2）局部浸润麻醉：切皮前、术毕缝皮前采用局部麻醉药对切口周围组织进行分层浸润麻醉，如：0.5%~1%罗哌卡因10~20ml［72］（1b级）［76］（1a级）［77］（5级）。（3）镇痛药物：可以使用静脉对乙酰氨基酚或静脉NSAID（如：氟比洛芬），手术结束前给药［72］（1b级）［78］（2b级）。3.术后镇痛管理：（1）规律用药：应采用“按时给药”而非“按需给药”的策略，推荐术后48~72h内规律用药［79］（2a级）。对乙酰氨基酚和NSAID是常用的非阿片类镇痛药。证据表明，二者联合使用在术后疼痛管理方面优于单独使用其中任何一种药物［71］（1a级）。具体使用推荐如下：①对乙酰氨基酚650~1000mg，每6~8小时口服；②NSAID：塞来昔布200mg，每12小时口服或布洛芬600~800mg，每8小时口服。（2）患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）：可用于常规镇痛或补救性镇痛［72］（1b级）［80］（5级）。【临床问题9】ERAS术后如何预防静脉血栓栓塞（VTE）？【推荐意见】建议住院期间常规进行静脉血栓栓塞风险评估及预防，同时进行出血风险评估（强推荐）。静脉血栓栓塞（VTE）是围手术期威胁患者生命安全的首要因素，大多数发生在术后24~72h内［81］（1a级）［82］（1a级）［83］。高危患者（如：接受卵巢肿瘤细胞减灭术的患者）在妇科手术后，VTE发生的风险可能持续超过术后4周［84］（2b级）。已知与VTE发生高风险相关的因素包括：恶性肿瘤、肥胖、盆腔手术、术前使用免疫抑制剂、制动、中重度贫血及高凝状态等。GCaprini评分（GynecologicalCaprini）［83］是专为中国妇科手术患者设计的VTE风险评估模型，由经典的Caprini评分本土化改良而来，见表2。妇科手术前，应根据GCaprini评分将患者分为VTE低风险、中等风险、高风险及极高风险。1.对于低风险的妇科手术患者，推荐采用机械血栓预防，如：间歇充气加压装置或分级加压弹力袜。2.对于中等风险且无大出血高风险的妇科手术患者，推荐采用机械血栓预防或药物血栓预防［低剂量普通肝素（肾功能不全者慎用或减量）或低分子肝素］，对于出血风险高的患者，推荐采用机械血栓预防。3.对于高风险及以上的妇科手术患者，若无明显出血风险，推荐采用机械预防联合药物预防的双重预防方案。若出血风险高，推荐先采用机械预防，直至出血风险降低后再加用药物预防。Cochrane系统评价发现，在VTE高危行手术治疗的患者中，与单独使用间歇充气加压装置相比，双重预防方案与VTE发生率的降低显著相关；与单独使用药物预防（2.92%）相比，双重预防还与症状性肺栓塞发生率的降低显著相关［85］（1a级）。在接受复杂妇科手术的良性疾病患者中，双重血栓预防方案可降低VTE的发生率［86］（2b级）。一项研究调查了妇科恶性肿瘤患者采用双重预防方案前、后的VTE发生情况，发现双重预防方案的患者术后VTE发生率明显降低［87］（2b级）。因此，推荐对于术后需预防性使用药物抗凝的患者，在评估出血风险（见表3）之后，应于术后尽快开始使用相关的抗凝药物。【临床问题10】ERAS术后患者应如何活动？【推荐意见】建议妇科手术患者术后24h内开始活动（强推荐）。术后早期活动是ERAS的核心组成部分，有助于改善患者术后康复。一项前瞻性病例对照研究纳入了180例妇科手术患者，ERAS组全部患者24h内离床活动，对照组仅57.8%的患者在术后24h内离床活动，发现ERAS组肠功能恢复更快、疼痛评分更低、并发症发生率更低［88］（2b级）。患者术后离床活动的三大主要障碍为留置导尿管、静脉输液及疼痛［89］（2b级）。一项回顾性研究纳入了291例结直肠手术患者，以12、24和48h3个时间节点分组，多变量分析表明，以12h或48h为临界值划分的早、晚离床活动组，术后主要结局无显著差异，但术后24h内离床活动与严重并发症的发生率降低及总体不良事件的减少显著相关［90］（2b级）。【临床问题11】妇科恶性肿瘤手术是否可施行ERAS？【推荐意见】建议对妇科恶性肿瘤手术施行ERAS（强推荐）。2016年《国际加速康复外科协会妇科肿瘤学指南》首次发布［91］。最近的荟萃分析表明，妇科肿瘤手术施行ERAS，可以减弱应激、减少并发症、降低死亡率、缩短住院时间、降低再入院率及住院费用［92］（1a级）。由于妇科恶性肿瘤手术范围可能较大，相较于普通妇科手术，在ERAS处理中会有不同。妇科恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达62%~88%，约20%的妇科恶性肿瘤患者的死亡与营养不良直接相关［93］（3级），因此，推荐妇科肿瘤患者应在确诊后24~48h内进行营养风险筛查［8］；对于有需要的患者，积极纠正术前贫血及低蛋白血症可显著改善患者预后。恶性肿瘤患者VTE风险显著升高。多中心、前瞻性观察研究（纳入了881例妇科恶性肿瘤患者）表明，恶性肿瘤诊断时VTE的发生率为5.8%，其中卵巢恶性肿瘤、输卵管癌或腹膜癌患者的VTE发生率高于其他恶性肿瘤类型患者［94］（2b级）。妇科恶性肿瘤患者术后30d内的VTE发生率为1.2%，卵巢恶性肿瘤和子宫内膜癌患者开腹手术后VTE的发生率高达2.4%［95］（2b级）。因此，建议恶性肿瘤患者应从术前开始双重VTE预防（机械预防+药物吐效果，完全缓解率提高约10%，且安全性良好［102］（2b级）。在腹腔镜结直肠癌手术中，电针可作为ERAS方案的辅助手段，促进术后胃肠功能恢复、预防持续性术后肠梗阻［103］（2b级）。一项德国的随机对照研究表明，针灸可作为择期剖宫产术后常规的预防）［91］（1a级）。对于接受开腹手