医保合规之安宁疗护解读2026

医保合规之安宁疗护解读2026七十多岁的老太太，安宁疗护住了四十多天。喘和痛都比进来时轻了，人却一天天瘦下去，下不了床。家属不肯转，说转走就是等死；管床的也不敢硬留，怕哪天被认定准入不实。两头堵着，人就这么挂着。月底对账，护士长拿着一摞单子站在办公室门口，问了一句：这个病人，我们到底算不算超标？我听过太多这样的问法。说句实话，做安宁疗护这些年，真正难的从来不是怎么止痛、怎么跟家属开口，而是病人平稳地住着，你心里却没底——这笔账怎么记，钱能不能回来，查下来站不站得住。这份没底，多半不是因为病情复杂，是因为几套规则被搅在一口锅里煮。下面我按佛山现行口径，把它们拆开摆一摆。数字都来自文件，判断是我个人的，不对的地方请同行指正。一、三件事，本来就不在一个层面上先说最容易混的。安宁疗护是一种服务形式，它管的是服务规范、准入与退出、价格项目。DRG病组是分组与支付的单元，它管这个病例分到哪一组、值多少点数。死亡组则是一种病例结归，它管病例以死亡为结局时，按什么办法结算。“这个病人我们准备走死亡组”——这话我在会上听过很多次。严格说，它是说不通的。死亡组不是一条可以提前选好的路径，它是结局落下来之后的一个归属。临床上你能安排的，只有收治、复评、转归；死亡不是方案。这不是抠字眼。病历里一旦写下“拟按死亡病例安排”“预期近期死亡”，评审时第一句问的往往是：你凭什么这么写，依据在哪一页。这是质控上的老账，后面还会说到。二、这条道，安宁疗护不在“床日”那份名单里住院费用实行总额预算下的按病组点数付费，另有一批长期住院病组按床日付费。按2025年市内住院DRG付费通知，能按床日点数付费的非精神类长期住院病组，是

BR16、BX16、BZ16、XR26

这四组；精神病类长期住院的，按床日统筹定额、单独清算。安宁疗护不在这个名单里。所以别指望它走床日。安宁疗护住院，仍然按普通病组的点数规则结算。住得越久，总费用越高，越容易顶到高倍区间——同行嘴里那句“分值超标”，说的其实是这个。点数本身没有超标这一说，只是超出部分的那笔费用，医保给不全。分组方案年年调，具体进哪一组，以经办机构当年公布的分组方案和你们院里的结算清单为准。这句话我每年都要重说一遍，因为它每年都在变。三、收钱是一笔账，付钱是另一笔账这两件事必须拆开，不然永远算不明白。（一）怎么收2026年3月30日起，广东把安宁疗护正式立成了医疗服务价格项目，每天260元，省定最高价。这260元里包的东西不少：病情评估、诊查、分级护理、各类评估工具的使用、心理及精神疏导、情绪安抚、沟通陪伴、临终关怀、个性化支持，人和物的消耗都在里头。有一句话，请一定转给收费处和护士长：安宁疗护项目不能和住院诊查费、分级护理同时收。260元里已经有分级护理，护理费再收一遍，就是重复计费。这类问题在检查里属于“一眼就能看见”的类型，解释起来很费劲。同期调整的床位费省定最高限价：二人间90元/日，三人间69元，多人间56元，单人间走市场调节价。（二）怎么付普通病组的点数，是病组基准点数乘机构系数。费用跟同级别同病组均值差得太远的，要折算：低于均值50%的算低倍，按实际费用比例折算；高于界值的算高倍，界值按基准点数分档，分别是均值的3倍、2.5倍、2倍、1.5倍。还有两条，年年有人漏：一是每季度按

2‰

确定高额费用病例，这部分按总费用折算点数支付；二是长期非精神类病组的点数总额，不超过该病组总费用折算点数的

1.05倍——说白了，有封顶。两条搁在一起，讲的是一件事：长住院的费用可以按实折算，但既排队，也有天花板。拿不拿得到，看你有没有按规矩报。四、死亡病例：钱是有通道的，但要你自己伸手死亡病例单独处理，各地都这么做，佛山也是。市医保局2024年答复市政协提案时讲得很清楚：死亡病例、不稳定病组病例，还有一定比例的高额费用病例，都直接按病例总费用折算点数；佛医保〔2019〕62号也写明，高额费用病例的排序范围不含死亡病组。2026年的付费通知，把申报方式又改了一道。四条规则，用表格摆比讲话清楚：序号规则实务含义1按病例总费用折算点数支付不受病组基准点数限制，费用能基本得到反映2不参与2‰高额费用病例排序走独立通道，不占其他病例的名额3自2026年起须每季度主动按特病单议流程申报由机构发起，纳入专家评审范围4未申报的按原病组支付；申报数量不计入特病单议名额不申报就按低点数结算；申报不受名额限制第3条和第4条，其实是一件事的两面：规则把主动权交到你手上，同时也不再兜底。以前一部分病例由系统按实际费用自动折算，如今要机构在季度节点上自己提出来。安宁疗护这类住几十天、日均费用不低的病例，报与不报，差的常常是万元级的钱。我在几个院里看过台账，最常缺的往往不是钱，是记录：谁在哪个季度报的、报了哪几例、专家评审的意见是什么。这些东西平时不显，等到要举证的时候，一样都翻不出来。五、算一笔账为了说清计算逻辑，做个演算。假设：住院120天，医疗总费用4.2万元（日均350元）；同级别该病组次均住院费用1.2万元；病组基准点数120点，机构系数1.0；每点数费用按100元计（这是假设数，实际看当年清算结果）。情形计算方式点数约合费用一、按原病组结算费用为均值3.5倍，超2.5倍界值，按高倍公式折算约240点约2.4万元二、按死亡病例申报总费用÷全市次均住院费用（10077.87元）×100约417点约4.17万元三、死亡但未申报按原病组支付约240点约2.4万元三种情形并排着看，话就很直白了：政策给的是按实折算的通道，差额不在政策里，在有没有按节点申报。情形一和情形二之间，一例差一万七。床位不多、安宁疗护占比又不低的机构，一个季度摊上几例，年底的账就不好看了。还有个细节，不少小机构没留意：文件规定，按季度确定高额费用病例数量时，不足一人次的按一人次计算。这句话对小院是留了缝的。但具体怎么执行，一定去问属地经办机构，别自己猜。六、有些时候，该把“安宁疗护”这四个字摘下来钱怎么算是回事，收不收、留不留是另一回事。这两件千万别倒过来。广东省卫健委2025年7月印发的《广东省安宁疗护服务项目指南》，把退出情形写得很清楚，就三条：○

后续生存期动态评估超出安宁疗护纳入标准，特指超过

6个月及以上；○

患者或监护人明确退出；要求转回针对原发病的治疗；要求实施抢救、使用气管插管、呼吸机等高级生命支持或器官替代治疗；○

因新技术或新方案出现，患者重获原发病治愈可能，自愿放弃安宁疗护服务。请留意那个数字：6个月。不是3个月。3个月是很多省份服务规范里用来识别住院安宁疗护的参考档——KPS不高于50分，PPS评估预期生存期3个月以内。那是收治的门槛，不是出院的判决书。两个数一混，“住满三个月必须转走”这种规矩就被造出来了，然后一代一代往下传，传得比文件还牢。另一头也得站住。广东省医保部门明确讲过，从来没规定过患者住院天数；达不到出院标准就让人出院的，按医保定点协议处理。住院天数该由临床定，不能因为结算提前赶人，也不能为了等一个结局把人拖着。回到那位老太太。症状好转、功能状态没回来、PPS还在3个月以内这一档的，继续做安宁疗护本身没有问题——问题在于复评的结论没有落到纸上。功能状态回到KPS50至60分、PPS升到50%至60%的，那是临界区，该退出安宁疗护、转换路径：转普通住院、转院内照护床位，或者转回家。退出不等于出院。签好退出知情同意书，被动就解开了。七、几条碰不得的线○

拿安宁疗护的名义，收不符合准入条件的人；○

为了进长期住院床日病组去改主诊断（结算标准表上写明，这些入组病例是重点关注对象）；○

分解住院、反复出入院，凑结算周期；○

让结算左右住院天数，该转的不转，该出的不出；○

死亡病例不申报、不建台账，事后无从追溯。这五条，前四条是明面上的违规，第五条是自己给自己挖坑。八、写在最后安宁疗护的结算，说到底就一句话：把临床判断写成证据，把结算规则用在节点上。给同行四句顺口的：看评估，不看月数；功能回升才是退出线，过了六个月要转介；死亡病例按实折算，季度主动报才有钱；文书齐了，分值的愁自己就散了。最后说句心里话。做这一行的人，多数不是不会算账，是不愿意在病人最后那段日子里还惦记着点数。可现实偏偏是——账算不清，人就更难安心做临床。一笔该报没报的钱，最后会变成对安宁疗护这件事本身的怀疑。把规则弄明白，不是为了让谁多拿钱，是为了让你站在床边做判断的时候，不必先想钱。