支气管哮喘诊疗指南2025版

支气管哮喘诊疗指南2025版支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，核心特征为存在可逆性气流受限，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，症状强度随时间变化，常于夜间及凌晨发作或加重。截至2024年全国居民呼吸系统疾病监测数据显示，我国18岁及以上人群支气管哮喘患病率约为4.6%，6-17岁儿童青少年患病率约为3.9%，全人群哮喘控制率不足32%，年急性发作率约为1.2次/人，其中重症哮喘患者占哮喘总人群的3.8%，疾病经济负担位列我国慢性呼吸系统疾病第二位，是重要的公共卫生问题。1诊断与鉴别诊断1.1典型临床表现哮喘症状具有反复发作性、诱因相关性和节律性三大特点：①反复发作性：症状可在数分钟内发作，经数小时至数天自行缓解或经治疗后缓解；②诱因相关性：常因接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、运动、上呼吸道感染等诱发；③节律性：多在夜间及凌晨发作或加重。部分患者症状不典型，仅以咳嗽、胸闷为唯一表现，易漏诊误诊。1.2可变气流受限的客观检查依据可变气流受限是诊断哮喘的核心客观依据，满足以下任意1项即可判定：（1）支气管舒张试验阳性：吸入速效β₂受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇200μg）后15分钟，第一秒用力呼气容积（FEV₁）较基线升高≥12%且绝对值升高≥200ml；（2）支气管激发试验阳性：吸入乙酰甲胆碱、组胺等激发剂后，FEV₁较基线下降≥20%；（3）呼气峰流速（PEF）变异率异常：连续2周每日监测2次PEF，昼夜变异率≥10%，或周变异率≥20%；（4）抗炎治疗后肺功能改善：规律使用吸入性糖皮质激素（ICS）4-8周后，FEV₁较基线升高≥12%且绝对值升高≥200ml。1.3诊断标准符合以下所有条件可诊断为典型哮喘：（1）反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、运动、感染等因素相关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解；（4）存在可变气流受限的客观证据；（5）排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽。1.4特殊类型哮喘诊断（1）咳嗽变异性哮喘（CVA）：以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，存在气道高反应性或可变气流受限证据，抗哮喘治疗有效，排除其他原因引起的慢性咳嗽，占我国慢性咳嗽病因的32.6%；（2）胸闷变异性哮喘（CTVA）：以胸闷为唯一或主要临床表现，无喘息、咳嗽等症状，存在可变气流受限或气道高反应性，抗哮喘治疗有效，由我国学者首次提出，占不明原因胸闷患者的17.3%；（3）隐匿性哮喘：无典型哮喘症状，但存在气道高反应性和/或变应原特异性IgE阳性，长期随访中约30%-40%会发展为有症状的哮喘；（4）运动诱发的支气管收缩（EIB）：运动后数分钟出现喘息、咳嗽、胸闷等症状，运动激发试验后FEV₁较基线下降≥10%，多见于儿童青少年哮喘患者。1.5鉴别诊断需与以下疾病进行鉴别，避免误诊：（1）左心衰竭：多有高血压、冠心病等基础疾病，咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸，双肺底湿啰音，血浆BNP升高，胸部CT提示肺水肿，支气管舒张试验阴性；（2）慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多有长期吸烟或有害气体接触史，症状进行性加重，气流受限不完全可逆，支气管舒张试验后FEV₁/FVC仍<70%，改善幅度<12%或绝对值<200ml；（3）上气道阻塞性疾病：如气道异物、气道肿瘤、喉水肿等，表现为吸气性呼吸困难，吸气相哮鸣音，肺功能流速容量环吸气段凹陷，胸部CT或支气管镜可明确诊断；（4）变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）：除哮喘症状外，常有反复肺部浸润影，血清总IgE显著升高（>1000IU/ml），烟曲霉特异性IgE阳性，痰中可见曲霉菌丝，嗜酸粒细胞升高；（5）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：除哮喘外，常合并鼻窦炎、外周血嗜酸粒细胞显著升高（>1.5×10⁹/L）、多系统受累（皮肤、肾脏、神经系统），ANCA抗体多为阳性。1.6早期筛查策略基层医疗机构需对高危人群开展哮喘筛查，高危人群包括：有慢性咳嗽/喘息症状者、有过敏性疾病史（过敏性鼻炎、湿疹）者、有哮喘家族史者、长期吸烟或二手烟暴露者、职业接触致喘物者。筛查首选肺功能检查（支气管舒张试验），必要时联合呼出气一氧化氮（FeNO）、过敏原检测。2疾病评估哮喘评估是制定治疗方案和调整治疗策略的基础，需涵盖控制水平、未来风险、炎症表型、共病与诱因四个维度。2.1控制水平评估基于过去4周的临床症状，分为良好控制、部分控制、未控制三个等级：（1）良好控制：同时满足以下所有条件：①日间哮喘症状≤2次/周；②无夜间因哮喘憋醒；③缓解药使用≤2次/周；④日常活动不受限；（2）部分控制：存在1-2项上述指标不满足；（3）未控制：存在3-4项上述指标不满足，或过去1周内出现哮喘急性发作。2.2未来风险评估需评估未来1年的急性发作风险、肺功能不可逆下降风险、药物不良反应风险：（1）急性发作高危因素：过去1年≥2次哮喘急性发作、FEV₁占预计值%<60%、吸烟或被动吸烟、未规律使用ICS或依从性差、痰嗜酸粒细胞≥3%或血嗜酸粒细胞≥150/μl、FeNO≥25ppb（成人）/≥20ppb（儿童）、合并未控制的共病、持续接触过敏原或职业性致喘物；（2）肺功能不可逆下降高危因素：成年起病、长期吸烟、反复急性发作、重症哮喘未控制、中性粒细胞型气道炎症；（3）药物不良反应高危因素：长期高剂量ICS、长期口服糖皮质激素、老年患者、合并骨质疏松/糖尿病/白内障等基础疾病。2.3炎症表型评估根据气道炎症类型分为2型炎症表型和非2型炎症表型，是精准治疗的依据：（1）2型炎症表型：占哮喘人群的50%-60%，满足以下至少1项即可判定：①痰嗜酸粒细胞≥3%；②外周血嗜酸粒细胞≥150/μl；③FeNO≥25ppb（成人）；④过敏原特异性IgE阳性。该表型患者对ICS、生物制剂治疗反应好；（2）非2型炎症表型：占40%-50%，上述2型炎症生物标志物均在正常范围，包括中性粒细胞型、少炎症细胞型、肥胖相关型等，对ICS治疗反应较差，易发展为重症哮喘。2.4共病与诱因评估需常规筛查与哮喘控制相关的共病和诱因，包括过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉、胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、肥胖、焦虑抑郁等，上述共病可使哮喘控制不佳风险升高2-3倍。同时需明确患者的诱发因素，如过敏原接触、职业暴露、药物诱发、运动、感染等。3药物治疗3.1治疗目标哮喘治疗的总体目标是达到并维持症状控制，维持正常活动水平，降低未来急性发作、肺功能不可逆下降、药物不良反应的发生风险，改善患者生活质量。治疗需遵循以患者为中心的共同决策原则，结合患者表型、偏好、经济水平制定个体化方案。3.2药物分类与特点哮喘治疗药物分为控制药物和缓解药物两大类：（1）控制药物：需长期规律使用，通过抑制气道炎症维持哮喘临床控制，减少急性发作，延缓肺功能下降。包括ICS、ICS/长效β₂受体激动剂（ICS/LABA）、ICS/长效抗胆碱能药物（ICS/LAMA）、ICS/LABA/LAMA三联制剂、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、缓释茶碱、抗IgE单抗、抗IL-5/IL-5R单抗、抗IL-4R单抗、大环内酯类抗生素（仅用于非2型重症哮喘）等。其中ICS是哮喘长期控制的首选一线药物，局部抗炎作用强，全身不良反应少；（2）缓解药物：用于快速缓解支气管痉挛及急性哮喘症状。包括SABA、短效抗胆碱能药物（SAMA）、ICS/福莫特罗复方制剂（福莫特罗为速效长效β₂受体激动剂，可同时发挥控制和缓解作用，即维持与缓解一体化治疗（MART）方案）。本指南不推荐单独使用SABA作为唯一缓解药物，单独长期使用SABA可增加气道高反应性，升高急性发作及哮喘相关死亡风险，所有哮喘患者均应使用含ICS的控制药物。3.3成人及青少年（≥12岁）阶梯治疗方案哮喘治疗采用阶梯式策略，根据控制水平逐级升级或降级治疗，升级治疗前需排除吸入技术错误、依从性差、持续接触诱因、共病未控制、诊断错误等因素。（1）第1级（轻度间歇性哮喘）：首选按需使用低剂量ICS/福莫特罗（每次1吸，症状发作时使用，每日总剂量不超过8吸）；备选每日规律使用低剂量ICS+按需使用SABA；（2）第2级（轻度持续性哮喘）：首选每日规律使用低剂量ICS+按需使用SABA，或按需使用低剂量ICS/福莫特罗（MART方案）；备选口服LTRA，或隔日低剂量ICS（适用于过敏性鼻炎合并哮喘、症状极轻的患者）；（3）第3级（中度持续性哮喘）：首选低剂量ICS/LABA（若为ICS/福莫特罗制剂，可采用MART方案，即每日2次维持，症状发作时按需加用，每日总剂量不超过12吸）；备选中剂量ICS，或低剂量ICS+LTRA，或低剂量ICS+缓释茶碱；（4）第4级（中度未控制哮喘）：首选中剂量ICS/LABA（ICS/福莫特罗制剂可采用MART方案）；备选加用LAMA（即ICS/LABA+LAMA三联），或加用LTRA，或加用缓释茶碱，或升级为高剂量ICS；（5）第5级（重症哮喘）：首选高剂量ICS/LABA+LAMA三联治疗，同时根据炎症表型加用生物制剂；备选小剂量口服糖皮质激素（泼尼松龙≤7.5mg/d，以最小有效剂量维持），或支气管热成形术，或大环内酯类抗生素（用于非2型重症哮喘）。成人常用ICS剂量界定（μg/d）：布地奈德低剂量200-400、中剂量400-800、高剂量>800；丙酸氟替卡松低剂量100-250、中剂量250-500、高剂量>500；糠酸莫米松低剂量100-200、中剂量200-400、高剂量>400；环索奈德低剂量80-160、中剂量160-320、高剂量>320。降级治疗需在哮喘控制维持3个月以上、肺功能稳定时进行，每次降级减少1个治疗级别，降级后随访2-4周，若控制不佳需立即恢复原治疗级别。3.4儿童（6-11岁）阶梯治疗方案（1）第1级：首选每日低剂量ICS+按需SABA，备选按需ICS+SABA；（2）第2级：首选每日低剂量ICS+按需SABA，或低剂量ICS/福莫特罗MART方案；（3）第3级：首选中剂量ICS+LABA，或中剂量ICS+LTRA；（4）第4级：首选高剂量ICS/LABA，备选加用LTRA或缓释茶碱；（5）第5级：高剂量ICS/LABA基础上加用生物制剂（抗IgE单抗适用于≥6岁过敏性哮喘，抗IL-4R单抗适用于≥6岁2型炎症型哮喘），或小剂量口服激素（需严格监测生长发育）。儿童常用ICS剂量界定（μg/d）：布地奈德低剂量100-200、中剂量200-400、高剂量>400；丙酸氟替卡松低剂量50-100、中剂量100-200、高剂量>200。3.55岁及以下儿童治疗要点5岁及以下儿童哮喘诊断需谨慎，需结合临床症状、发作频率、过敏史/家族史、治疗反应综合判断，排除气道异物、先天性气道畸形等疾病。控制药物首选低剂量ICS（通过储雾罐或雾化吸入），次选LTRA（孟鲁司特钠）；缓解药物首选SABA（储雾罐或雾化吸入），不推荐使用LABA单独制剂。年急性发作≥2次的患儿需启动长期控制治疗。3.6急性发作期规范化处理哮喘急性发作按严重程度分为轻度、中度、重度、危重度四级，需根据分级采取分层处理：（1）轻度发作：步行或上楼时气短，PEF≥80%预计值/个人最佳值，SpO₂≥95%。可居家或门诊处理：按需吸入SABA2-4喷/次，每20分钟1次，共1小时；同时将ICS剂量增加至原有剂量的2-4倍，或使用ICS/福莫特罗按需吸入；1小时后评估，若PEF≥80%且症状缓解，可继续居家观察，1-2天内随访；（2）中度发作：稍事活动即气短，讲话常中断，PEF60%-79%预计值，SpO₂91%-94%。需急诊处理：雾化吸入SABA（沙丁胺醇2.5mg/次）+SAMA（异丙托溴铵0.5mg/次），每20分钟1次，共1-2小时；口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5-1mg/kg/d，疗程3-5天）；吸氧维持SpO₂94%-98%；2小时后评估，若PEF≥70%且症状缓解，可带药出院，1周内随访；若仍未缓解，需住院治疗；（3）重度发作：休息时即气短，端坐呼吸，只能发单字，大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，PEF<60%预计值，SpO₂≤90%。需急诊抢救：立即予高流量吸氧，雾化吸入SABA+SAMA每20分钟1次；静脉输注糖皮质激素（甲泼尼龙40-80mg/d，分2次给药）；气道痉挛严重者可静脉给予氨茶碱（负荷量4-6mg/kg，30分钟内输注，维持量0.6-0.8mg/kg/h，监测血药浓度）；监测血气分析，若出现呼吸性酸中毒（PaCO₂≥45mmHg），尽早予无创正压通气；无创通气无效或出现意识障碍，立即行有创机械通气；（4）危重度发作：出现嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱或消失（沉默肺），心动过缓或血压下降，PaCO₂>50mmHg，pH<7.20。需立即气管插管行有创机械通气，采用肺保护性通气策略，必要时予肌松剂、ECMO支持；同时予大剂量糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙120-240mg/d），加强对症支持，防治并发症。3.7药物不良反应监测（1）ICS：局部不良反应包括声音嘶哑、口腔念珠菌感染，用药后及时漱口可减少发生；全身不良反应少见，长期高剂量使用可能增加骨质疏松、白内障、青光眼风险，需定期监测；（2）LABA/LAMA：可能出现心悸、手抖、低钾血症、口干等，与ICS联合使用时安全性显著提升；（3）生物制剂：常见不良反应为注射部位轻中度反应，罕见严重过敏反应，注射后需观察30分钟；长期使用不增加感染风险，使用前需排查活动性结核、寄生虫感染等禁忌症；（4）口服糖皮质激素：长期使用可导致骨质疏松、血糖升高、血压升高、库欣综合征等，需严格掌握适应症，以最小有效剂量维持，同时补充钙剂和维生素D，定期监测骨密度。4非药物治疗4.1诱因规避对于明确的变应原（尘螨、花粉、宠物皮屑、霉菌等），需采取环境控制措施：使用防螨床罩、每周60℃以上热水清洗床上用品、花粉季减少外出并佩戴口罩、避免饲养带毛宠物、保持室内干燥通风；避免接触刺激性气体（烟雾、油烟、甲醛），戒烟及避免二手烟、三手烟暴露；避免使用可诱发哮喘的药物，如阿司匹林、非甾体类抗炎药、非选择性β受体阻滞剂等。4.2过敏原特异性免疫治疗（AIT）AIT是目前唯一可改变哮喘自然进程的治疗方法，适用于明确吸入性变应原过敏的过敏性哮喘患者，尤其是合并过敏性鼻炎者。给药途径包括皮下注射和舌下含服，疗程3-5年，需在正规医疗机构进行，严重未控制哮喘为禁忌症。规范AIT可减少急性发作率40%-60%，降低发展为重症哮喘的风险。4.3呼吸康复与生活方式干预呼吸康复包括腹式呼吸训练、缩唇呼吸、呼吸肌力量训练、有氧运动等，每周3-5次，每次30分钟，可改善肺功能，提高运动耐量，减少急性发作。生活方式干预包括控制体重（BMI维持在18.5-23.9kg/m²）、规律作息、避免过度劳累，在哮喘控制良好的情况下适当运动（如游泳、慢跑）。4.4心理干预约20%-30%的哮喘患者合并焦虑、抑郁障碍，可加重哮喘症状，降低治疗依从性。需常规开展心理筛查，给予心理疏导、认知行为治疗，必要时联合精神科药物干预。5重症哮喘诊疗5.1重症哮喘定义与确诊前提重症哮喘指过去1年中，需要使用高剂量ICS联合LABA（或加用LAMA/口服激素）才能维持临床控制，或即使使用上述治疗仍未控制的哮喘，占哮喘总人群的3.8%。诊断重症哮喘前必须排除以下可控因素：①吸入技术错误（占未控制哮喘的30%-40%）；②用药依从性差（占25%左右）；③持续接触过敏原或职业性致喘物；④合并未控制的共病；⑤诊断错误（如将ABPA、EGPA、心源性哮喘等误诊为哮喘）。5.2表型分型与精准治疗（1）2型炎症型重症哮喘：占重症哮喘的50%-60%，根据生物标志物选择对应生物制剂：①抗IgE单抗：适用于中重度过敏性哮喘，血清总IgE150-1500IU/ml，年龄≥6岁，每2-4周皮下注射1次，可降低急性发作率50%-60%；②抗IL-5/IL-5R单抗：适用于嗜酸粒细胞型哮喘，外周血嗜酸粒细胞≥150/μl，抗IL-5单抗每4周给药1次，抗IL-5R单抗首剂后第4周给药1次，之后每8周给药1次，可降低急性发作率55%-70%，减少口服激素用量；③抗IL-4R单抗：适用于2型炎症型哮喘（嗜酸粒细胞升高或FeNO升高），年龄≥6岁，每2周皮下注射1次，可同时改善哮喘、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉症状，降低急性发作率60%-70%。（2）非2型炎症型重症哮喘：占重症哮喘的40%-50%，治疗选择有限：①首选高剂量ICS/LABA+LAMA三联治疗；②小剂量长程大环内酯类抗生素（阿奇霉素250mg每周3次，疗程6-12个月），需注意肝肾功能、听力损伤及细菌耐药风险；③肥胖患者需减重，合并胃食管反流者予抑酸治疗；④以上治疗无效者可考虑支气管热成形术。5.3介入治疗指征支气管热成形术适用于18岁及以上、经规范药物治疗仍控制不佳的重症哮喘患者，尤其是以气道平滑肌增生为主要特征的表型，可减少急性发作频率，改善生活质量，术后需继续维持药物治疗。6特殊人群管理6.1妊娠期哮喘妊娠期哮喘控制不佳可增加早产、低出生体重、子痫前期等母儿并发症风险，治疗目标是维持哮喘良好控制，保障母儿安全。控制药物首选布地奈德（妊娠B类，循证证据最充分），中重度哮喘推荐使用ICS/LABA复方制剂；缓解药物首选沙丁胺醇（按需使用）；LTRA为妊娠B类，可用于不能耐受ICS的患者；茶碱类需严格监测血药浓度，避免过量；生物制剂在妊娠期使用的安全性数据逐渐增多，重症哮喘患者若控制不佳的风险大于药物风险，可在知情同意后使用。妊娠期需每1-2个月随访1次，避免接触过敏原，预防呼吸道感染。6.2老年哮喘与哮喘-COPD重叠（ACO）老年哮喘患者常合并COPD、心血管疾病、糖尿病等基础疾病，肺功能储备差，症状不典型，易误诊。ACO指同时具有哮喘和COPD临床特征的慢性气道疾病，诊断标准为：①存在持续气流受限（FEV₁/FVC<70%）；②有哮喘病史或可变气流受限证据；③有长期吸烟或有害气体接触史。ACO患者首选ICS/LABA联合治疗，重度患者加用LAMA三联治疗，避免单独使用LABA或LAMA。老年患者优先选择储雾罐或软雾吸入装置，每次随访需核查吸入技术，监测药物不良反应。6.3职业性哮喘职业性哮喘指由于职业环境中接触致喘物而引起的哮喘，占成人哮喘的10%-15%。诊断需有明确的职业性致喘物接触史，接触后发病、脱离后缓解，结合可变气流受限证据、特异性支气管激发试验阳性（金标准）确诊。最关键的治疗措施是尽早脱离职业性致喘物接触，避免再次接触，随后按哮喘阶梯治疗方案给药，早期脱离者预后较好，持续接触可发展为不可逆气流受限。6.4阿司匹林加重性呼吸系统疾病（A