(2025)肺结核诊断和治疗指南

(2025)肺结核诊断和治疗指南1诊断1.1高危人群筛查肺结核是结核分枝杆菌复合群（Mycobacteriumtuberculosiscomplex,MTBC）感染引起的慢性呼吸道传染病，2023年全球报告新发肺结核病例约1030万例，我国报告发病约63.7万例，发病率居全球第30位。活动性肺结核患者是主要传染源，飞沫传播是主要传播途径，因此高危人群筛查是早发现、早诊断的核心措施。高危人群范围包括：与活动性肺结核患者有密切接触的人员（包括家庭成员、同事、同学等）；免疫功能低下人群，如HIV感染者、长期使用糖皮质激素（每日泼尼松≥15mg且持续1个月以上）或免疫抑制剂者、实体器官或造血干细胞移植受者、血液系统恶性肿瘤患者、终末期肾脏病透析患者、矽肺患者、中重度营养不良（BMI<18.5kg/m²）人群；血糖控制不佳的糖尿病患者（空腹血糖≥8.0mmol/L）；65岁及以上老年人；5岁及以下儿童；监管场所羁押人员；流动人口聚集场所（建筑工地、大型企业集体宿舍、高校宿舍）居住人员。筛查方法分为病原学筛查、免疫学筛查和影像学筛查三类：（1）病原学筛查：MTBC核酸检测为首选筛查方法，对痰标本的检测敏感度为：涂阳肺结核98.0%~99.5%，涂阴肺结核72.0%~86.0%，特异度99.0%以上，检测周期为2~6小时。其中新一代超敏核酸检测技术对低载量标本的敏感度较传统核酸检测提升15%~20%，可用于痰标本、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、肺活检组织等多种标本的检测。痰涂片抗酸染色为传统筛查方法，采用萋-尼氏染色法，每油镜视野≥1条抗酸杆菌为阳性，检测耗时短、成本低，但敏感度仅为50%~60%，适用于基层医疗机构初筛。结核分枝杆菌培养为病原学诊断金标准，固体罗氏培养基培养周期为4~8周，液体MGIT培养基培养周期为1~2周，阳性标本需进一步行菌种鉴定和药敏试验。（2）免疫学筛查：包括结核菌素皮肤试验（TST）和γ-干扰素释放试验（IGRA）。TST采用结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）5IU皮内注射，72小时后测量硬结直径，≥10mm为阳性，≥15mm或出现水疱、坏死为强阳性；对于免疫抑制人群（HIV感染者、器官移植受者等），硬结直径≥5mm即为阳性。TST成本低、操作简便，但易受卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染影响出现假阳性，免疫功能低下者可出现假阴性。IGRA通过检测MTBC特异性抗原（ESAT-6、CFP-10、TB7.7）刺激外周血T细胞释放的γ-干扰素水平判断感染状态，阳性判断值为γ-干扰素浓度≥0.35IU/ml，特异度达95%以上，不受卡介苗接种影响，敏感度为75%~90%，但成本较高，免疫抑制人群敏感度可降至50%~60%。（3）影像学筛查：胸部X线片为传统影像学筛查方法，对活动性肺结核的敏感度为65%~70%，成本低、操作简便，但易漏诊微小病灶和隐蔽部位（如肺尖、心影后、膈下）病灶。胸部高分辨率CT（HRCT）敏感度达95%以上，可清晰显示病灶形态、分布和内部结构，为首选影像学检查方法。人工智能（AI）辅助影像诊断系统已广泛应用于临床，对肺结核病灶的检出敏感度较初级放射科医师高10%~15%，可缩短诊断时间，提高大规模人群筛查效率。1.2临床表现活动性肺结核的临床表现缺乏特异性，约20%~30%的患者无明显症状，仅在健康体检或因其他疾病检查时发现。（1）全身症状：结核中毒症状最为常见，表现为午后低热（体温37.3~38.0℃）、夜间盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻，发生率约62%~71%。重症患者如血行播散型肺结核、干酪性肺炎可出现高热，体温达39.0℃以上，呈稽留热或弛张热。少数女性患者可出现月经失调或闭经，儿童患者可出现发育迟缓、烦躁易怒等表现。（2）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰≥2周是肺结核最常见的可疑症状，发生率约80%~85%，多为干咳或少量白色黏痰，合并支气管扩张或细菌感染时可咳脓痰。约30%~40%的患者出现不同程度的咯血，多为痰中带血，少数可出现大咯血，多因空洞壁动脉瘤破裂所致，大咯血可引发窒息、失血性休克等严重并发症。病变累及胸膜时可出现胸痛，随呼吸和咳嗽加重。广泛肺组织破坏、胸膜增厚粘连或合并大量胸腔积液、气胸时可出现呼吸困难，重症者可出现呼吸衰竭。（3）体征：早期或病变范围较小时可无明显体征。病变范围较大时，患侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音或细湿啰音。支气管结核患者可闻及局限性哮鸣音，尤以呼气末明显。结核性胸膜炎患者可出现胸腔积液体征，如患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊呈实音、听诊呼吸音减弱或消失。少数患者可出现结核性风湿症，表现为四肢大关节游走性疼痛、结节性红斑或环形红斑，多见于青年女性。1.3诊断标准肺结核诊断需结合流行病学史、临床表现、实验室检查和影像学检查综合判断，分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例三类。（1）疑似病例：符合下列任一条件即可诊断：①有肺结核可疑症状（咳嗽、咳痰≥2周，或咯血、午后低热、盗汗、体重减轻等），且胸部影像学检查符合肺结核表现；②有明确的活动性肺结核密切接触史，且胸部影像学检查符合肺结核表现。（2）临床诊断病例：符合疑似病例诊断，且具备下列任一条件：①TST强阳性或IGRA阳性；②支气管镜检查发现支气管黏膜充血、溃疡、肉芽肿、管腔狭窄等结核改变，且支气管刷检或灌洗液涂片/核酸检测阴性；③肺外组织病理检查证实结核病变，且胸部影像学符合肺结核表现；④排除其他肺部疾病，试验性抗结核治疗2~4周后症状明显改善、影像学病灶有吸收。菌阴肺结核属于临床诊断病例范畴，指三次痰涂片抗酸染色阴性、痰培养阴性，且符合临床诊断标准的活动性肺结核，约占所有活动性肺结核的32%~38%。（3）确诊病例：符合下列任一条件即可诊断：①痰涂片抗酸杆菌阳性；②结核分枝杆菌培养阳性，且经菌种鉴定为MTBC；③分子生物学检测MTBC核酸阳性；④肺组织病理检查证实结核病变，可见干酪样坏死、上皮样细胞肉芽肿、朗汉斯巨细胞，或病理标本MTBC核酸/抗酸染色阳性。1.4鉴别诊断肺结核需与多种肺部疾病鉴别，避免误诊漏诊：（1）细菌性肺炎：起病急，多有高热、咳脓痰、胸痛，白细胞和中性粒细胞计数升高，C反应蛋白、降钙素原明显升高，胸部影像学表现为片状或斑片状实变影，密度均匀，多局限于一个肺叶或肺段，抗生素治疗1~2周后病灶明显吸收。（2）肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、进行性消瘦，影像学表现为肿块影，多有分叶、毛刺、胸膜凹陷征，可伴有肺门淋巴结肿大、阻塞性肺炎或肺不张，肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1、NSE等）可升高，病理活检可明确诊断。（3）肺脓肿：起病急，高热、咳大量脓臭痰，白细胞和中性粒细胞显著升高，胸部影像学表现为厚壁空洞，内有液平，周围有炎性浸润影，抗生素治疗后病灶和空洞可逐渐吸收缩小。（4）支气管扩张：表现为反复咳嗽、咳脓痰、咯血，多有幼年麻疹、百日咳或肺炎病史，胸部HRCT可见支气管柱状或囊状扩张，呈“轨道征”“印戒征”，抗感染治疗后症状可缓解，病灶无明显进展。（5）结节病：多为双侧肺门淋巴结对称性肿大，伴有肺内结节影，可累及皮肤、眼睛、关节等多器官，IGRA多为阴性，血清血管紧张素转换酶升高，病理检查可见非干酪样坏死性肉芽肿。（6）肺真菌病：如肺曲霉病、肺隐球菌病、肺毛霉病，多有免疫抑制基础（如长期使用激素、免疫抑制剂、粒细胞缺乏等），影像学表现多样，可为结节、空洞、实变影、晕征、新月征等，真菌G试验、GM试验可阳性，痰或组织标本找到真菌病原体可确诊。（7）非结核分枝杆菌（NTM）肺病：临床表现和影像学与肺结核高度相似，多发生于有慢性肺部基础疾病（如支气管扩张、慢阻肺、尘肺）的患者，痰抗酸染色可阳性，需通过菌种鉴定鉴别，约占痰抗酸杆菌阳性标本的5%~10%，常规抗结核治疗效果差。2治疗2.1治疗原则与目标肺结核治疗遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的十字原则：早期诊断、早期治疗可提高治愈率，减少疾病传播；规律用药、全程治疗可避免耐药发生和远期复发；适量用药可在保证疗效的同时减少不良反应；联合用药可发挥协同杀菌作用，延缓耐药菌株产生。治疗目标包括：①治愈患者，消除结核中毒症状，促进病灶吸收愈合，恢复肺功能；②消灭传染源，阻断MTBC传播，降低社区传播风险；③预防耐药结核发生，减少难治性病例；④降低远期复发率，提高患者生活质量。2.2常用抗结核药物根据药物疗效、安全性和作用特点，分为一线抗结核药物、二线抗结核药物和新型抗结核药物三类：（1）一线抗结核药物：疗效好、不良反应少，为初治肺结核首选药物，包括异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）。①异烟肼：全杀菌药，对细胞内外、快速繁殖期的MTBC均有强大杀菌作用。成人剂量为每日5mg/kg（最大300mg），顿服；儿童剂量为每日10~15mg/kg（最大300mg）。主要不良反应为周围神经炎、肝损害，可同时服用维生素B610~20mg/d预防周围神经炎，肝功能不全、有精神病史者慎用。②利福平：全杀菌药，对细胞内外、快速和缓慢繁殖期的MTBC均有杀菌作用。成人剂量为每日10mg/kg（体重<50kg者450mg，≥50kg者600mg），顿服；儿童剂量为每日10~20mg/kg（最大600mg）。主要不良反应为肝损害、胃肠道反应、过敏反应，服药后体液（尿液、汗液、泪液、唾液）呈橘红色为正常代谢现象，无需停药。利福平为强肝药酶诱导剂，可加速多种药物代谢，如抗凝药、降糖药、降压药、免疫抑制剂、避孕药等，联合用药时需调整相应药物剂量。③吡嗪酰胺：半杀菌药，对酸性环境中细胞内的MTBC有较强杀菌作用，是短程化疗的核心药物之一。成人剂量为每日25mg/kg（最大1.5g），顿服；儿童剂量为每日30~40mg/kg（最大1.5g）。主要不良反应为高尿酸血症、关节痛、肝损害，痛风患者、严重肝功能不全者禁用，用药期间需监测血尿酸和肝功能。④乙胺丁醇：抑菌药，可抑制MTBC细胞壁合成，延缓耐药产生。成人剂量为每日15mg/kg（最大0.75g），顿服；儿童剂量为每日15~25mg/kg（最大0.75g）。主要不良反应为视神经炎，表现为视力下降、视野缩小、红绿色盲，用药前需检查基线视力、视野和色觉，用药期间每1~2个月复查，肾功能不全者需根据肌酐清除率减量。⑤链霉素：半杀菌药，对碱性环境中细胞外的MTBC有杀菌作用。成人剂量为每日15mg/kg（最大0.75g），肌肉注射；儿童剂量为每日20~30mg/kg（最大0.75g）。主要不良反应为耳毒性（听力下降、前庭功能障碍）、肾毒性，孕妇禁用，老年患者、肾功能不全者慎用，用药期间需监测听力和肾功能。由于不良反应较多，目前已较少作为一线药物常规使用，仅用于耐药风险较高的重症患者。（2）二线抗结核药物：多用于耐药肺结核治疗，疗效稍差或不良反应较多，分为氟喹诺酮类、注射类、抑菌剂三类。氟喹诺酮类包括左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx），为耐药结核核心杀菌药物，对MTBC有良好的杀菌活性，不良反应为胃肠道反应、肌腱损伤、QT间期延长，18岁以下儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。注射类包括阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素，由于耳肾毒性大，目前已不推荐作为耐药结核常规用药，仅在无其他有效药物时谨慎选用，且疗程不超过3个月。抑菌剂包括环丝氨酸/特立齐酮、乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、对氨基水杨酸等，多作为辅助用药联合使用。（3）新型抗结核药物：包括贝达喹啉（Bdq）、普托马尼（Ptm）、德拉马尼（Dlm），为近十年获批的抗结核新药，显著提升了耐药结核的治愈率。贝达喹啉为二芳基喹啉类药物，作用于MTBC的ATP合酶，阻断能量供应，成人剂量为前2周400mg/d，之后200mg每周3次，总疗程24周，主要不良反应为QT间期延长、肝损害、恶心、头痛，用药期间需定期监测心电图QT间期，QT间期>500ms者禁用，避免与其他延长QT间期的药物合用。普托马尼为硝基咪唑类药物，对细胞内外、持留状态的MTBC均有杀菌活性，成人剂量为200mg/d，疗程24周，主要不良反应为肝损害、周围神经炎、恶心、贫血，常与贝达喹啉、利奈唑胺联合用于广泛耐药结核治疗。德拉马尼为硝基咪唑并吡喃类药物，成人剂量为前2周100mg每日2次，之后50mg每日2次，总疗程24周，主要不良反应为QT间期延长、胃肠道反应、低白蛋白血症。2.3初治活动性肺结核治疗方案初治活动性肺结核指既往未接受过抗结核治疗或抗结核治疗不足1个月的患者，包括初治涂阳、初治涂阴和初治血行播散型肺结核。标准短程化疗方案为2HRZE/4HR，即强化期2个月，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日顿服；巩固期4个月，异烟肼、利福平每日顿服。对于初治涂阳患者，若治疗2个月末痰涂片仍阳性，需及时行药敏试验排除耐药，若无耐药则延长强化期1个月，巩固期不变，总疗程7个月。对于血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、干酪性肺炎等重症肺结核，需延长总疗程至9~12个月，其中强化期3个月，巩固期6~9个月。规范治疗的初治涂阳肺结核治愈率可达92%~95%，初治涂阴肺结核治愈率可达96%~98%，2年复发率约2%~3%。治疗期间需强化患者依从性管理，全面推行全程督导化疗（DOTS），结合电子药盒、视频督导、AI服药识别等数字化管理方式，提升督导效率和治疗依从性。2.4复治肺结核治疗方案复治肺结核指既往接受过抗结核治疗超过1个月的患者，包括初治失败、规则用药满疗程后复发、不规则治疗超过1个月等情况。复治患者需尽快行痰结核分枝杆菌培养和药敏试验（包括分子耐药检测），明确是否存在耐药。若药敏试验显示对一线药物均敏感，采用2HRZES/6HRE方案，即强化期2个月，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日用药；巩固期6个月，异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日用药，总疗程8个月。若无法获得药敏结果且患者无耐药高危因素，可先采用该方案，待药敏结果回报后调整。若药敏试验显示存在耐药，按耐药肺结核方案治疗。复治敏感肺结核的治疗成功率约70%~80%，高于耐药结核，但低于初治结核，需加强依从性管理和不良反应监测，避免不规则用药导致进一步耐药。2.5耐药肺结核治疗方案耐药肺结核指对至少一种抗结核药物耐药的肺结核，根据耐药类型分为单耐药（对一种一线抗结核药物耐药）、多耐药（对两种以上一线药物耐药，但不同时耐异烟肼和利福平）、利福平耐药（RR-TB）、耐多药（MDR-TB，同时耐异烟肼和利福平）、广泛耐药（XDR-TB，在MDR-TB基础上，还耐氟喹诺酮类和至少一种新型抗结核药物）。其中RR-TB和MDR-TB的治疗策略一致，统称为RR/MDR-TB。耐药肺结核的治疗需遵循以下原则：①根据药敏试验结果选择至少4种确定有效的药物组成方案，避免交叉耐药；②优先选用新型抗结核药物和新一代氟喹诺酮类药物，确保方案有效性；③结合患者年龄、肝肾功能、合并症、药物相互作用等情况个体化调整剂量和方案；④全疗程规律用药，不得擅自停药或减药，密切监测疗效和不良反应。（1）全口服短程方案：适用于无氟喹诺酮类、贝达喹啉、普托马尼耐药史，且未接受过二线抗结核药物治疗超过1个月的RR/MDR-TB患者，总疗程6个月。方案核心药物为贝达喹啉、普托马尼、莫西沙星，联合吡嗪酰胺、乙胺丁醇、高剂量异烟肼（异烟肼低浓度耐药时）等。多中心临床研究显示，该方案治疗成功率可达83%~88%，显著高于传统长程方案的55%~60%，且不良反应发生率低，患者依从性好，已成为耐药结核的首选方案。（2）长程治疗方案：适用于不能使用短程方案的RR/MDR-TB和XDR-TB患者，总疗程18~20个月，其中强化期6~8个月，巩固期12个月。方案药物分为A、B、C三组，优先选择A组药物，其次B组，最后C组，确保至少4种有效药物。A组为核心药物，包括贝达喹啉、普托马尼、莫西沙星/左氧氟沙星、德拉马尼；B组为次选药物，包括环丝氨酸/特立齐酮、利奈唑胺；C组为辅助药物，包括乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、乙胺丁醇、高剂量异烟肼、阿米卡星等。XDR-TB患者可采用贝达喹啉+普托马尼+利奈唑胺（BPaL）为核心的方案，疗程6~9个月，治疗成功率约75%~80%，较传统长程方案提升30%以上。2.6特殊人群治疗（1）儿童肺结核：儿童肺结核多为原发型肺结核，症状较轻，诊断需结合密切接触史、临床表现、影像学和免疫学检查综合判断，痰标本阳性率低，可结合胃液、支气管灌洗液等标本提高病原学阳性率。治疗方案与成人相似，但剂量需按体重调整，避免使用对儿童生长发育有影响的药物。标准方案为2HRZE/4HR，乙胺丁醇需严格掌握指征，对于不会配合视力检查的婴幼儿，尽量避免使用，可在评估耐药风险后选用链霉素替代，但需密切监测听力。重症肺结核如结核性脑膜炎、血行播散型肺结核，总疗程延长至12~18个月，其中强化期3个月，巩固期9~15个月。耐药肺结核患儿，5岁及以上可使用贝达喹啉，12岁及以上可使用普托马尼、德拉马尼，剂量根据体重调整。（2）老年肺结核：老年患者由于肝肾功能减退、合并基础疾病多，抗结核药物不良反应发生率是中青年患者的2~3倍，约25%~35%的患者会出现不同程度的不良反应。治疗方案需个体化，适当减少药物剂量，如体重<50kg、肝功能轻度减退者利福平可减至450mg/d，乙胺丁醇、氟喹诺酮类需根据肌酐清除率调整剂量或延长给药间隔。尽量避免使用氨基糖苷类等耳肾毒性大的药物，必要时需监测血药浓度。治疗期间需密切监测肝肾功能、血常规、电解质等，及时处理不良反应，避免严重不良事件发生。总疗程可适当延长至9个月，降低复发风险。（3）妊娠合并肺结核：妊娠期间肺结核的治疗需兼顾母胎安全，避免使用致畸或对胎儿有明确毒性的药物。目前推荐方案为2HRZE/4HR，与非妊娠患者一致，其中异烟肼、利福平、乙胺丁醇的妊娠安全性证据较为充分，吡嗪酰胺的临床获益大于潜在风险，可在充分告知患者及家属并签署知情同意后使用。氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物具有明确的胎儿毒性（耳毒性、软骨发育异常），禁用。新型抗结核药物的妊娠安全性数据有限，需充分权衡母胎利弊后谨慎使用，不建议常规应用。分娩后需对新生儿进行全面评估，若母亲为涂阳肺结核，新生儿需给予异烟肼预防性治疗3个月，3个月后行TST检查，阳性者继续治疗至6个月，阴性者停药并补种卡介苗。（4）HIV合并肺结核：HIV感染者肺结核的发病率是普通人群的20~30倍，且临床表现不典型，诊断难度大，病死率高。治疗需尽早启动抗结核治疗，诊断后2周内开始，对于重症患者可在24小时内启动。抗结核方案与普通患者相同，但需重点关注抗结核药物与抗逆转录病毒药物（ART）的相互作用，利福平为强肝药酶诱导剂，需选用与利福平兼容的ART方案，如基于依非韦伦或多拉韦林的方案，或换用利福布汀替代利福平以减少药物相互作用。ART需在抗结核治疗后2~4周内启动，无论CD4+T细胞计数多少，以降低患者病死率。若CD4+T细胞计数<100个/μl或存在肺外结核，抗结核疗程可延长至9个月。（5）糖尿病合并肺结核：糖尿病患者肺结核的发病率是普通人群的3~5倍，且病灶进展快、空洞发生率高、治疗效果差、复发率高。治疗需同时控制血糖和抗结核，血糖控制目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，优先选用胰岛素控制血糖，避免口服降糖药与抗结核药物的相互作用。抗结核方案为2HRZE/4HR，对于血糖控制不佳、涂阳肺结核、病灶广泛或有空洞的患者，疗程可延长至9个月。血糖控制良好的患者，治疗成功率与普通患者相近，而血糖持续控制不佳者治疗成功率仅为50%~60%，耐药发生率显著升高。2.7药物不良反应管理抗结核治疗期间需建立完善的不良反应监测体系，早期识别、及时分级处理，避免严重不良事件发生，保障患者治疗依从性。（1）胃肠道反应：最常见，发生率约20%~30%，多发生于治疗前2周，表现为恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻等。症状较轻者可改为饭后服药，或加用胃黏膜保护剂、促胃肠动力药，无需调整方案；症状严重者需暂时停药，给予对症支持治疗，待症状缓解后逐步从小剂量恢复用药，必要时调整服药时间或更换药物剂型。（2）药物性肝损害：最严重的不良反应之一，发生率约5%~10%，严重肝衰竭发生率约0.1%~0.5%，是导致治疗中断和失败的主要原因之一。表现为转氨酶升高、胆红素升高、乏力、纳差、黄疸、恶心呕吐等。处理原则：①ALT<3×ULN，无明显症状和胆红素升高，可继续原方案，加用保肝药物（还原型谷胱甘肽、水飞蓟宾、双环醇等），每周复查肝功能；②ALT≥3×ULN，或出现明显消化道症状、胆红素升高，立即停用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等肝毒性药物，给予积极保肝、退黄治疗，必要时予人工肝支持治疗；③肝功能恢复正常后，在密切监测下逐步加用抗结核药物，先加异烟肼，再加利福平，最后加吡嗪酰胺，每次加药间隔3~7天，若加药后再次出现肝损害，永久停用该药物，调整为不含肝毒性药物的方案。（3）神经系统不良反应：①异烟肼引起的周围神经炎，表现为手脚麻木、感觉异常、烧灼感，多见于营养不良、糖尿病、慢性肾病患者，可给予维生素B630~60mg/d治疗，严重者需减量或停药。②乙胺丁醇引起的视神经炎，多在用药后2~6个月出现，表现为视力下降、视野缩小、红绿色盲，一旦发现立即停药，给予维生素B1、B12、甲钴胺、丹参等营养神经、改善循环治疗，多数患者可在1~6个月内恢复，少数遗留永久性视力损害。③环丝氨酸引起的精神神经系统症状，表现为焦虑、抑郁、失眠、头痛、幻觉、妄想，严重者可出现自杀倾向，需从小剂量开始加量，同时给予维生素B6100~200mg/d，症状严重者需减量或停药，必要时给予精神类药物对症治疗。④利奈唑胺引起的周围神经炎、视神经炎和骨髓抑制，多发生于用药超过4周的患者，需定期监测血常规和神经系统症状，出现明显异常及时停药，多数可在停药后逐渐恢复。（4）高尿酸血症与关节痛：吡嗪酰胺引起的高尿酸血症发生率约10%~20%，多数无明显症状，血尿酸<540μmol/L者无需特殊处理，多饮水、低嘌呤饮食即可；血尿酸>540μmol/L或出现关节痛等痛风症状者，给予降尿酸药物（如别嘌醇、非布司他）治疗，碱化尿液，严重者需停用吡嗪酰胺。（5）过敏反应：发生率约2%~5%，表现为皮疹、瘙痒、发热，严重者可出现过敏性休克、剥脱性皮炎、喉水肿等。轻症者可给予抗组胺药物、糖皮质激素治疗，无需停药；严重过敏反应需立即停药，给予抗过敏、抗休克、气道支持等急救治疗，待症状缓解后逐步脱敏，或更换为其他无交叉过敏的药物组成方案。2.8随访与疗效评估治疗前需完善基线检查，包括痰涂片、痰培养、MTBC核酸检测、分子耐药检测/药敏试验、胸部HRCT、血常规、肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白、球蛋白）、肾功能（肌酐、尿素氮、尿酸）、空腹血糖、电解质、视力视野（使用乙胺丁醇者）、心电图（使用氟喹诺酮类、贝达喹啉、德拉马尼者），必要时行凝血功能、甲状腺功能、心肌酶等检查。随访频率：①初治患者强化期每月复查痰涂片、痰培养、肝功能、肾功能、血常规、血尿酸，每2个月复查胸部HRCT；巩固期每2个月复查痰涂片、痰培养、肝功能，每3个月复查胸部HRCT。②耐药结核患者强化期每2周复查肝功能、肾功能、血常规、电解质，每月复查痰涂片、痰培养、心电图，每3个月复查胸部HRCT；巩固期每月复查肝肾功能、血常规，每2个月复查痰涂片、痰培养，每3~6个月复查胸部HRCT。疗效评估标准：①治愈：涂阳肺结核患者完成规定疗程，连续2次痰涂片阴性（每次间隔至少1个月），且最后1次痰培养阴性；涂阴肺结核患者完成规定疗程，症状消失，影像学病灶明显吸收，无活动性结核证据。②治疗完成：患者完成规定疗程，痰菌阴性，但缺少最后1次痰培养结果。③治疗失败：治疗至5个月末或疗程结束时，痰涂片或痰培养仍为阳性，或影像学病灶明显进展、出现新病灶或空洞扩大。④复发：治愈后随访期间再次出