(2026年)医院感染管理规章制度

(2026年)医院感染管理规章制度第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法律法规及行业标准，制定本制度。第二条本制度适用于全国各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健院、急救中心、采供血机构等。医疗机构内所有工作人员、患者、陪护人员、探视人员、第三方服务机构人员等均需遵守本制度。第三条医院感染管理工作坚持“预防为主、防治结合、依法管理、科学防控”的原则，实行属地管理、分级负责，落实医疗机构主体责任，构建全员参与、全程管控、全面覆盖的感控工作体系。到2026年底，二级及以上医疗机构智慧感控覆盖率达到100%，基层医疗卫生机构感控规范化建设达标率不低于90%。第二章组织架构与岗位职责第四条各级医疗机构需建立健全医院感染管理三级组织体系，即医院感染管理委员会、医院感染管理科（以下简称感控科）、科室医院感染管理小组。第五条医院感染管理委员会由医疗机构主要负责人担任主任委员（第一责任人），分管医疗、护理、后勤工作的负责人担任副主任委员，成员包括感控科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障科、设备科、信息科、公共卫生科、手术室、消毒供应中心、ICU、新生儿科、血液透析室、内镜中心、口腔科、病理科等科室负责人及临床骨干，每届任期3年。其主要职责为：审定年度感控工作计划、经费预算及考核方案；每季度召开1次全体会议，研究解决感控工作重大问题；遇重大感染风险或暴发事件随时召开会议，部署处置工作；年度工作计划完成率不低于95%。第六条感控科为医院感染管理的专职职能部门，人员配置需满足以下要求：三级医疗机构按每200张实际开放床位不少于1名的比例配备专职感控人员，实际开放床位不足200张的按1名配备；二级医疗机构按每150张实际开放床位不少于1名的比例配备，不足150张的按1名配备；基层医疗卫生机构至少配备1名兼职感控人员。专职感控人员中，临床、公共卫生、护理等相关专业背景人员占比不低于80%，中级以上职称人员占比不低于60%。感控科主要职责为：落实感控法律法规及标准规范；开展医院感染监测、分析、反馈；组织感控培训、督导、考核；参与消毒灭菌效果监测、抗菌药物管理、医疗废物管理；指导医院感染暴发事件处置；负责智慧感控平台的运维与数据应用。第七条各临床、医技科室成立科室感控小组，科主任为科室感控第一责任人，护士长担任副组长，配备至少1名感控医生、1名感控护士，床位超过50张的科室配备2名及以上。其主要职责为：落实医院感控管理制度；开展科室日常感控自查、监测；组织科室人员感控培训；发现感染隐患及时上报并整改；配合感控科开展调查处置工作。第三章医院感染监测第八条医疗机构需按要求开展多维度医院感染监测，监测数据真实、准确、完整，不得漏报、瞒报、谎报。第九条全面综合性监测。各级医疗机构需对全部住院患者开展医院感染全面综合性监测，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体分布、抗菌药物使用情况、消毒灭菌效果、医务人员职业暴露情况等。三级医疗机构监测覆盖率100%，漏报率≤2%；二级医疗机构监测覆盖率≥95%，漏报率≤3%；基层医疗卫生机构监测覆盖率≥80%，漏报率≤5%。全面综合性监测每半年形成1次综合分析报告，明确风险点并提出改进措施，跟踪落实整改效果。第十条目标性监测。针对高风险科室、高风险操作、高风险人群开展专项目标性监测，监测项目至少包括：ICU导管相关性感染（呼吸机相关性肺炎VAP、导管相关性血流感染CRBSI、导尿管相关性尿路感染CAUTI）、手术部位感染（SSI）、新生儿病房医院感染、血液透析室血源性病原体感染、多重耐药菌感染、艰难梭菌感染、耳念珠菌感染等。目标性监测数据每月汇总分析，每季度向临床科室反馈，每年形成1次总结报告。2026年各级医疗机构需达到以下控制指标：一类切口手术部位感染率≤0.5%，ICU住院患者CRBSI发生率≤0.8‰、VAP发生率≤1.2‰、CAUTI发生率≤0.8‰，新生儿医院感染发生率≤3%。第十一条暴发与聚集性监测。医疗机构建立医院感染暴发与聚集性事件预警机制，短时间内出现3例及以上同种同源感染病例（或疑似同种同源）时，科室需在1小时内上报感控科；感控科接到报告后2小时内到达现场开展流行病学调查，初步判定为暴发事件的，需在12小时内上报属地卫生健康行政部门及疾控机构；发生5例及以上暴发或导致患者死亡、重大社会影响的，需在2小时内逐级上报至省级卫生健康行政部门。第十二条主动筛查监测。重点科室（ICU、新生儿科、血液科、移植科、老年医学科、呼吸科）需对新入院患者开展多重耐药菌主动筛查，筛查率≥90%，筛查项目至少包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）；对长期住院（≥14天）、反复使用广谱抗菌药物、接受侵入性操作的患者每7天复筛1次。血液透析室患者首次透析前需筛查乙肝、丙肝、艾滋、梅毒，每6个月复筛1次，阳性患者分区透析。第十三条智慧监测建设。二级及以上医疗机构需建成智慧感控信息平台，与医院HIS、LIS、EMR、护理系统、手卫生监测系统、消毒灭菌追溯系统、医疗废物管理系统等实现数据互联互通，自动抓取感染相关数据，实现医院感染病例自动识别、自动预警、自动上报，多重耐药菌实时预警，抗菌药物使用动态监控，手卫生依从性自动统计。智慧感控平台需符合国家网络安全等级保护要求，三级医疗机构达到等保三级，二级医疗机构达到等保二级，患者隐私信息需加密存储，严禁泄露。第四章重点部位感染防控第十四条呼吸道感染防控。严格落实呼吸道传染病“早发现、早报告、早隔离、早治疗”要求，普通病房保持每日通风不少于3次，每次不少于30分钟。针对呼吸机相关性肺炎（VAP）需落实以下核心措施：严格掌握气管插管/切开指征，优先使用无创通气；有创通气患者若无禁忌证，床头抬高30°-45°；采用带声门下分泌物吸引的气管导管，气囊压力维持在25-30cmH₂O，每4-6小时监测1次；经口气管插管患者每4-6小时进行1次口腔护理，使用0.12%-2%氯己定口腔护理液；每日评估患者撤机指征，尽早拔管，减少机械通气时间；呼吸机管路每周更换1次，有明显污染或功能障碍时随时更换，集水杯置于管路最低位，及时倾倒冷凝水；不常规使用抗菌药物进行气道冲洗或雾化吸入预防感染。第十五条导管相关性血流感染（CRBSI）防控。严格掌握中心静脉导管置管指征，优先选择锁骨下静脉，避免股静脉置管。置管时采取最大无菌屏障，操作人员穿无菌手术衣、戴无菌手套、医用外科口罩、帽子，患者全身覆盖无菌巾。皮肤消毒采用2%氯己定乙醇溶液，以穿刺点为中心螺旋式消毒，消毒范围直径≥15cm，待干后穿刺。穿刺点敷料选择透明半透膜敷料，每7天更换1次；纱布敷料每2天更换1次；敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换。每日评估导管留置必要性，尽早拔管，减少留置时间。输液管路每24小时更换1次，输血、血制品、脂肪乳剂等管路每12小时更换1次，或使用完毕立即更换。不常规使用抗菌药物封管预防CRBSI。第十六条导尿管相关性尿路感染（CAUTI）防控。严格掌握导尿管留置指征，避免不必要的留置。插管时严格无菌操作，动作轻柔，避免尿道黏膜损伤。导尿管妥善固定，集尿袋始终低于膀胱水平，避免尿液逆流。保持尿液引流通畅，不常规夹闭导尿管进行膀胱功能训练。每日评估导尿管留置必要性，尽早拔管，留置时间超过7天的患者需加强监测。不常规使用抗菌药物膀胱冲洗或灌注预防感染。每日清洁会阴部，保持尿道口清洁，大便失禁患者清洁后需消毒尿道口周围。第十七条手术部位感染（SSI）防控。术前积极治疗患者基础疾病（如糖尿病、营养不良等），控制空腹血糖在8-10mmol/L；术前1日清洁皮肤，备皮采用剪毛或脱毛剂，避免剃刀刮毛，备皮时间距手术时间≤24小时；术前预防性抗菌药物使用时机为切皮前30分钟-1小时（剖宫产手术为断脐后），清洁手术预防性抗菌药物使用时间≤24小时，心脏手术等可延长至48小时。术中严格执行无菌操作，手术区域皮肤消毒范围超出切口边缘≥15cm；手术室温度维持在22-25℃，相对湿度40%-60%；尽量减少手术人员流动，限制参观人员每台手术≤3人；术中注意患者保暖，维持核心体温≥36℃。术后保持切口敷料清洁干燥，换药时严格无菌操作；清洁手术切口术后第3天首次换药，之后根据切口情况更换敷料；每日评估切口愈合情况，及时发现感染迹象并处理。第五章重点部门感染防控第十八条ICU感控管理。每张床位使用面积≥15㎡，床间距≥1.5m，单间病房使用面积≥18㎡；每床配备1套手卫生装置；患者安置按感染风险分区，感染患者与非感染患者分开安置，多重耐药菌感染患者单间或同室安置；每日对环境表面、仪器设备表面进行消毒2次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇污染随时消毒；探视人员严格管理，进入ICU需穿隔离衣、戴口罩、执行手卫生，探视时间不超过30分钟/次，患有感染性疾病的人员不得探视。第十九条新生儿病房感控管理。分为普通新生儿区、早产儿区、新生儿重症监护区、隔离区，区域划分明确，标识清晰；每张床位使用面积≥3㎡，床间距≥1m，暖箱之间间距≥0.8m；工作人员进入新生儿病房需换鞋、更衣、戴帽子、口罩，手卫生合格后方可进入；新生儿使用的奶瓶、奶嘴、衣物、被褥等一人一用一消毒/灭菌，暖箱每日清洁消毒，使用中的暖箱每周更换消毒1次，出院后终末消毒；患有感染性疾病的工作人员暂停上岗，探视人员需经过预检，患有呼吸道感染、皮肤感染等不得进入。第二十条消毒供应中心感控管理。分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，区域划分明确，洁污分流，无交叉；压差符合要求：去污区相对压力-10Pa至-5Pa，检查包装灭菌区+5Pa至+10Pa，无菌物品存放区+10Pa至+15Pa；去污区配备热水供应系统，水温≥45℃，配备洗眼器及个人防护用品。消毒灭菌效果监测需符合以下要求：压力蒸汽灭菌物理监测每锅次，化学监测每包，生物监测每周1次，植入物每批次生物监测，合格后方可放行；环氧乙烷灭菌生物监测每锅次；低温等离子灭菌生物监测每天1次。无菌物品存放区温度维持在低于24℃，相对湿度低于70%，无菌物品按灭菌日期先后摆放，有效期：棉布包装的7天，纸塑包装的6个月，硬质容器的6个月。第二十一条血液透析中心感控管理。分为清洁区、半清洁区、污染区，区域划分明确，标识清晰；透析床位间距≥0.8m，每个透析单元配备独立的手卫生设施。透析用水及透析液质量监测需符合以下要求：透析用水细菌培养每月1次，限值≤100CFU/ml；内毒素每月1次，限值≤0.25EU/ml；化学污染物每年至少监测1次，符合《血液透析及相关治疗用水》标准。乙肝、丙肝、艾滋、梅毒阳性患者分区透析，使用专用透析机，工作人员相对固定。2026年底三级医疗机构全面取消透析器复用，二级医疗机构逐步淘汰复用模式。第二十二条内镜中心感控管理。分为清洗消毒区、诊疗区、候诊区，洁污分流；软式内镜清洗消毒严格遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》，每例使用后立即清洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥；高水平消毒后的内镜每季度进行生物学监测，细菌总数≤20CFU/件，不得检出致病菌；灭菌内镜（如关节镜、脑室镜、胆道镜等）每月进行生物学监测，无菌生长；内镜储存柜每日清洁消毒，内镜垂直悬挂存放，保持干燥。第二十三条发热门诊/肠道门诊感控管理。独立设置，与普通诊疗区域物理分隔，标识清晰，实行闭环管理；配备独立的挂号、收费、检验、检查、药房、输液室等设施。工作人员个人防护符合要求：发热门诊工作人员穿戴医用防护口罩、防护服、护目镜/面屏、无菌手套、鞋套/靴套，每4小时更换1次防护用品，遇污染随时更换。患者就诊全程佩戴医用外科口罩，实行“一人一诊一室”；发热患者需进行新冠病毒、流感病毒等呼吸道病原体检测，疑似传染病患者立即隔离，按规定转运。每日诊疗结束后对环境进行终末消毒，空气消毒≥1小时，物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。第六章多重耐药菌与抗菌药物管理第二十四条多重耐药菌防控。监测重点包括MRSA、VRE、CRE、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、艰难梭菌、耳念珠菌等。核心防控措施如下：（一）标识管理：多重耐药菌感染/定植患者床头、病历、腕带设置蓝色接触隔离标识，注明病原体名称。（二）安置要求：尽量单间安置，条件有限时可将同种同病原体感染/定植患者安置在同一房间，不得与免疫低下、有创操作、留置导管的患者同室。（三）手卫生：医务人员接触患者前后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后必须执行手卫生；接触艰难梭菌、耳念珠菌感染患者时，优先使用皂液流动水洗手，速干手消毒剂对芽孢/真菌消杀效果有限。（四）个人防护：接触患者时穿戴一次性隔离衣、戴一次性手套，离开病室前脱下隔离衣和手套，执行手卫生。（五）环境消毒：患者使用的仪器设备专人专用，或每次使用后用500mg/L含氯消毒剂（耐万古霉素肠球菌、耳念珠菌用1000mg/L含氯消毒剂）擦拭消毒；环境表面每日消毒2次，床头柜、床栏、呼叫器等高频接触表面每日消毒不少于4次；患者出院、转科、死亡后进行终末消毒，必要时采用汽化过氧化氢消毒。第二十五条抗菌药物精细化管理。严格落实抗菌药物分级管理制度，分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，各级医师需取得相应处方权限后方可开具。2026年需达到以下控制指标：三级医疗机构住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊抗菌药物使用率≤20%，急诊抗菌药物使用率≤40%，抗菌药物使用强度≤40DDDs/百人天；特殊使用级抗菌药物使用率≤5%，住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率≥50%，限制使用级抗菌药物治疗前病原学送检率≥70%，特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率≥90%。二级医疗机构相应指标可适当放宽，但不得高于三级医疗机构指标的10个百分点。特殊使用级抗菌药物需经具有高级专业技术职称的医师会诊同意后方可使用，紧急情况下可越级使用，处方量不超过24小时，并做好相关记录，24小时内补办会诊手续。每月开展抗菌药物处方点评，点评处方/医嘱不少于100张，点评结果纳入医师绩效考核，对不合理用药医师进行约谈、培训、限制处方权等处理。药学部配备专职抗菌药物临床药师，参与临床抗感染治疗方案制定，为临床提供用药咨询和指导。第七章消毒灭菌与隔离管理第二十六条手卫生管理。医疗机构配备足够的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、皂液、干手设施、速干手消毒剂等，重点科室每床配备速干手消毒剂。手卫生依从性要求：三级医疗机构医务人员≥95%、工勤人员≥85%；二级医疗机构医务人员≥90%、工勤人员≥80%；基层医疗卫生机构医务人员≥80%。严格执行手卫生五个时刻：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。速干手消毒剂揉搓时间≥20秒，手部有肉眼可见污染时，需用皂液和流动水洗手。第二十七条环境与物体表面消毒。遵循“先清洁、后消毒”的原则，日常清洁为主，遇污染随时消毒。一般诊疗区域（普通病房、门诊诊室等）每日清洁消毒1-2次，采用250-500mg/L含氯消毒剂擦拭；重点科室（ICU、新生儿、手术室、血液透析室等）每日清洁消毒2次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭；高频接触表面（门把手、床栏、呼叫器、电梯按钮等）每日消毒不少于3次。被患者血液、体液、分泌物等污染的表面，立即采用1000-2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用时间≥30分钟。地面消毒每日1-2次，采用500mg/L含氯消毒剂湿式拖地，遇污染随时消毒。第二十八条空气消毒。有人情况下优先采用循环风紫外线空气消毒机、等离子体空气消毒机、静电吸附式空气消毒机等动态消毒方式，消毒机的数量和型号需匹配房间面积，按使用说明定期维护。无人情况下可采用紫外线灯照射消毒，照射时间≥30分钟，紫外线灯安装高度距地面1.8-2.2m，安装数量≥1.5W/m³；每半年监测1次紫外线灯辐照强度，新灯管辐照强度≥90μW/cm²，使用中灯管≥70μW/cm²，不合格的及时更换。呼吸道传染病诊疗区域、负压病房等的空气需经过高效过滤器过滤后排放，每3-6个月更换1次过滤器，根据使用情况适当调整周期。第二十九条隔离管理。隔离种类分为接触隔离（蓝色标识）、飞沫隔离（黄色标识）、空气隔离（粉色标识）。接触隔离适用于多重耐药菌感染、艰难梭菌感染、皮肤感染、肠道感染等，核心措施为单间或同室安置，限制患者活动范围，医务人员接触患者时穿隔离衣、戴手套，患者转诊时携带隔离标识。飞沫隔离适用于流感、新冠、百日咳、流行性脑脊髓膜炎等，核心措施为单间安置，患者佩戴医用外科口罩，医务人员近距离接触（<1m）患者时戴医用外科口罩或医用防护口罩，病房每日通风换气。空气隔离适用于结核、麻疹、水痘等，核心措施为安置在负压病房（相对相邻区域压差≥5Pa），病房保持关闭，医务人员进入病房戴医用防护口罩，患者尽量不转诊，必须转诊时全程佩戴医用外科口罩。第三十条个人防护用品（PPE）使用。医疗机构配备足够的个人防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、一次性隔离衣、防护服、护目镜/面屏、手套、鞋套/靴套、帽子等，存储在干燥通风的区域，定期检查有效期。医用外科口罩佩戴时间不超过4小时，医用防护口罩佩戴时间不超过6-8小时，遇潮湿、污染、破损时立即更换。手套一人一用一更换，接触不同患者、同一患者不同部位时需更换手套，脱手套后执行手卫生。隔离衣只限在规定区域内穿脱，一次性隔离衣一次性使用，可重复使用的隔离衣按规定消毒后使用。第八章医疗废物与污水管理第三十一条医疗废物管理。医疗废物分类收集，分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性五类，分类准确率≥95%。感染性医疗废物用黄色专用包装袋盛装，损伤性医疗废物用专用锐器盒盛装，包装袋和锐器盒盛装量不超过3/4时封口，封口严密，粘贴标识，注明产生科室、日期、类别、重量等信息。医疗废物由专人按照规定路线转运至医疗废物暂存点，转运时间避开诊疗高峰和人员密集区域，转运过程中防止泄漏、遗撒。医疗废物暂存点符合“六防”要求（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏、防雨水冲刷），有明显的警示标识，暂存时间不超过2天，冬季（气温<10℃）不超过3天。医疗废物交接实行双人核对制度，交接记录保存≥3年。二级及以上医疗机构建立医疗废物信息化溯源系统，采用二维码或RFID技术，实现医疗废物从产生、转运、暂存到处置的全程追踪。第三十二条污水管理。医疗机构必须建立污水处理系统，配备专职或兼职管理人员，确保污水处理系统正常运行，污水达标排放。传染病房、发热门诊的污水需单独收集、预消毒后再排入医院污水处理系统。污水消毒采用含氯消毒剂的，接触池接触时间≥1.5小时，出口总余氯含量2-8mg/L。污水监测指标及频次：总余氯每日人工监测不少于2次，安装在线监测设备的实时监测；粪大肠菌群数每月监测1次，限值≤500MPN/L（或≤100CFU/100ml）；沙门氏菌、志贺氏菌每季度监测1次，不得检出；化学需氧量（COD）、生化需氧量（BOD）等每月监测1次，符合《医疗机构水污染物排放标准》。污水处理产生的污泥按危险废物管理，交由具备资质的单位处置，每年至少进行1次污泥危险特性鉴别。第九章培训考核与应急管理第三十三条培训管理。医疗机构制定年度感控培训计划，明确培训对象、内容、学时、考核方式等。新员工岗前培训感控内容不少于8学时，考核合格后方可上岗，培训内容包括手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、医院感染暴发报告等。在职人员每年感控培训：医务人员不少于4学时，工勤人员、保洁人员不少于6学时，感控专职人员不少于16学时，且需参加至少1次省级及以上感控专业培训。重点科室人员（ICU、手术室、消毒供应中心、发热门诊等）每年专项