临床免疫功能低下人群狂犬病暴露后预防处置要点

临床免疫功能低下人群狂犬病暴露后预防处置要点狂犬病是由狂犬病病毒（RABV）感染引起的人兽共患病，是目前人类病死率最高的急性传染病，病死率近乎100%。据世界卫生组织（WHO）估算，全球每年约5.9万人死于狂犬病，平均每9min即有1人因该病离世。免疫功能低下人群接受狂犬病暴露后预防（PEP）时可能免疫应答不足，突破性感染风险高于普通人群，近期，《免疫功能低下人群狂犬病暴露后预防处置专家共识》发布，围绕伤口规范化处置、被动免疫制剂选择、疫苗接种程序、疫苗种类遴选等形成8项推荐意见。本文整理共识要点，供医师参考。推荐意见1免疫功能低下人群发生狂犬病暴露后，应结合伤口情况、致伤动物状态及自身免疫功能进行全面评估，准确判定暴露分级。该类人群实施PEP不存在绝对禁忌证（证据级别A，推荐强度：强推荐）。根据《规范》，狂犬病暴露分为3级：Ⅰ级暴露者，仅清洗暴露部位，无需进一步医学处置；Ⅱ级暴露者，应立即处置伤口并全程接种狂犬病疫苗；Ⅲ级暴露者，应立即处置伤口，同时注射狂犬病被动免疫制剂并全程接种狂犬病疫苗。若确认为Ⅱ级暴露且患者为严重免疫功能低下者，或Ⅱ级暴露者的伤口位于头面部且无法确定致伤动物健康状况时，需按照Ⅲ级暴露标准处置。WHO立场文件同时强调，狂犬病PEP方案对婴儿、孕妇及免疫功能低下者（包括HIV感染儿童）均安全有效。推荐意见2免疫功能低下人群发生狂犬病暴露后，需对伤口进行及时、规范的处置，包括彻底冲洗与规范清创（证据级别A，推荐强度：强推荐）。伤口处置需遵循尽早、彻底的原则，全程规范开展冲洗与清创操作。若冲洗或清创过程中患者疼痛剧烈，尤其是儿童，可酌情予以局部麻醉，保障操作顺利实施。伤口清洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤的伤口约15min。在条件允许情况下，建议使用狂犬病专用冲洗设备和专业冲洗液。冲洗后用生理盐水将伤口洗净，并用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，以避免肥皂液或其他清洗剂残留。较深伤口需使用注射器或专用冲洗设备进行深部灌注冲洗，确保冲洗全面无死角。伤口消毒：伤口冲洗完毕后，使用稀释碘伏或其他具有病毒灭活作用的皮肤黏膜消毒剂（如季铵盐类消毒剂）涂擦消毒；若伤口内坏死、碎烂组织较多，需先行规范清创处理，再进行消毒。伤口外科处置：伤口完成清洗、清创、消毒，且经狂犬病被动免疫制剂充分浸润注射后，根据伤情实施后续外科处置。伤口较轻微者，采用透气性敷料覆盖创面；伤口较大、较深，或头面部重伤影响容貌及功能者，在彻底清创及被动免疫制剂充分浸润注射的前提下，可酌情行一期伤口缝合；必要时予以伤口引流，降低伤口感染风险。推荐意见3轻度免疫功能低下者发生狂犬病Ⅲ级暴露，以及需按照Ⅲ级暴露处置的Ⅱ级暴露时，应尽早规范使用狂犬病被动免疫制剂，条件允许时可优先选择抗狂犬病病毒单克隆抗体（RmAb，证据级别B，推荐强度：强推荐）。推荐意见4严重免疫功能低下者发生狂犬病Ⅱ级暴露或Ⅲ级暴露时，无论有无全程接种狂犬病疫苗史，建议尽早使用

RmAb以更快获得免疫保护（证据级别B，推荐强度：强推荐）。推荐意见5轻度免疫功能低下者发生狂犬病暴露后，应使用「5针法」免疫程序接种狂犬病疫苗。首次暴露后有血清学证实保护性抗体达标且免疫抑制方案稳定的轻度免疫功能低下人群再次暴露采用0、3天2针加强方案，常规不使用被动免疫制剂，接种完成后建议监测RVNA水平（证据级别B，推荐强度：强推荐）。WHO2018年狂犬病疫苗立场文件推荐的肌内注射PEP免疫程序包括：经典5剂Essen程序（5针法，第0、3、7、14、28天各肌内注射1剂）、简化4剂Essen程序（第0、3、7天各1剂，并于第14～28天之间完成第4剂）、Zagreb程序（211法）。需要注意的是，简化4剂Essen及Zagreb等缩短接种程序仅适用于免疫功能正常人群，不推荐用于免疫功能低下人群。推荐意见6严重免疫功能低下者开展狂犬病PEP时，在条件允许情况下可优先考虑人二倍体细胞狂犬病疫苗进行「5针法」接种，降低不良反应发生可能；人二倍体细胞狂犬病疫苗不可及时，其他获批细胞基质狂犬病疫苗不存在绝对使用禁忌，仍可作为有效选择（证据级别B，推荐强度：强推荐）。推荐意见7免疫功能低下者在完成最后一剂狂犬病疫苗接种后2～4周，建议进行RABV中和抗体（RVNA）血清学检测确认免疫效果，若RVNA不足，应及时追加接种并复测（证据级别A，推荐强度：强推荐）。推荐意见8接受免疫抑