麻醉医师实施术中TEE的痛点与对策

麻醉医师实施术中TEE的痛点与对策经食管超声心动图（ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌｅｃｈｏｃａｒｄｉｏ⁃ｇｒａｐｈｙ，ＴＥＥ）能够在术中实时提供心脏结构和功能信息，已成为心脏手术及部分高危非心脏手术的重要监测和辅助决策工具。随着复杂心脏外科手术、结构性心脏病介入诊疗以及围手术期危重症诊疗需求增加，麻醉医师参与ＴＥＥ检查、判读并据此指导临床决策的场景不断增多。与常规超声心动图不同，术中ＴＥＥ更强调即时获取、快速判断以及指导临床决策，这与麻醉医师的工作特点高度契合。然而，我国不同地区、不同医院以及不同专业团队之间ＴＥＥ的开展水平仍存在明显差异，麻醉医师在培训准入、流程管理、质量控制以及跨学科协作等方面也面临诸多现实问题。本文结合国内ＴＥＥ应用现状及国际相关经验，从麻醉医师视角讨论术中ＴＥＥ的临床定位、主要困境与改进路径，以期为其规范开展和质量提升提供参考。一、麻醉医师实施ＴＥＥ的合理性与规范需求在围手术期医学框架下，麻醉医师肩负围手术期全程生命支持与器官灌注精细化管理的核心职能，ＴＥＥ与其临床工作具有高度适配性。围手术期患者常出现突发、可逆性强但干预窗口期极短的循环功能紊乱，涉及容量状态、心肌舒缩功能、瓣膜功能、右心负荷及肺血管阻力异常等多维度问题，且易受机械通气、手术体位、外科操作及大血管阻断与开放等因素干扰，再结合患者自身基础病理状态，导致常规单一监测指标易出现偏差，难以准确识别循环障碍病因。ＴＥＥ可于床旁实时、动态、多次评估心脏结构与功能状态，将血压、心排血量、中心静脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳、尿量等传统结果指标，转化为可视化、可溯源的病因学依据，为围手术期液体管理、血管活性药与正性肌力药精准使用、通气策略优化及外科方案实时调整提供核心指导依据［１⁃２］。欧美国家已形成成熟的术中ＴＥＥ临床应用、培训考核与质量管控体系，术中ＴＥＥ检查主要由麻醉医师主导，其核心优势源于临床诊疗的专业需求。心脏外科手术中需快速评估心脏结构修复效果、瓣膜残余反流或狭窄、停机后右心功能及肺循环状态等关键问题，而麻醉医师全程参与围手术期管理，在术中关键决策节点及急危重症处置中具备不可替代的诊疗优势。ＴＥＥ的临床价值高度依赖即时性，要求快速完成图像采集、精准解读及多学科团队信息同步，任一环节的延迟均会削弱其诊疗效果［１］。多中心真实世界研究证实，术中规范应用ＴＥＥ可有效改善心脏外科手术患者预后，降低术后死亡率、再手术率及相关并发症发生率［３⁃４］。尽管上述观察性研究难以完全消除适应证选择、中心诊疗水平差异等混杂因素，但仍充分佐证了ＴＥＥ是提升围手术期诊疗质量的核心技术要素。由此可见，当前临床研究的核心重点已不再是麻醉医师是否需要开展ＴＥＥ技术，而是如何实现ＴＥＥ技术的规范化、标准化、安全化及可持续化开展。我国ＴＥＥ临床应用的突出问题已不单是设备配置不足，而是实施主体、操作标准和规范化管理尚未完全明确。２０１９年一项覆盖全国７１６家心血管医院的调查显示，约９０％的医院已配备术中ＴＥＥ设备，但仅４５％的医院由麻醉医师实施ＴＥＥ，且仅１５％的医院拥有达到基础ＴＥＥ培训要求的麻醉医师，提示麻醉医师参与程度及规范化培训能力仍显不足［５］。另一项覆盖１４个省、自治区、直辖市共１６２家医疗机构的调查显示，ＴＥＥ检查仍主要由超声医学科和心内科承担，有效高水平消毒率为６７．６％，每例检查后能够对探头以外相关超声设备进行清洁消毒的检查室占比仅３２．４％，提示ＴＥＥ相关院感管理与标准化流程仍需加强［６］。总体而言，我国ＴＥＥ应用呈现地区和医疗机构间发展不均衡的特点，学科定位、培训认证、探头清洗消毒、影像归档以及服务体系均有进一步完善空间。基于上述临床诊疗需求与国内技术发展现状，中国心胸血管麻醉学会心血管超声分会于２０２１年发布行业建议，明确提出麻醉医师需强化围手术期心脏超声专项学习，呼吁加快建设有资质的围手术期心脏超声规范化培训基地，建立初级、中级、高级分层式培训体系，制定全国统一的培训目标、教学大纲及考核认证标准。通过分层分类开展麻醉医师ＴＥＥ专项培训与资质认证，有效推动围手术期心脏超声技术的规范化普及，全面提升围手术期麻醉精细化管理水平，切实保障患者围手术期安全［７］。二、术中ＴＥＥ应用的体系化困境若将ＴＥＥ仅视为一项操作技术，改进思路容易局限于“多培训、多练习”。实际上，术中ＴＥＥ能否充分发挥临床价值，还取决于医院流程、管理制度及跨学科协作等多方面条件。同一名麻醉医师在不同医疗机构和不同团队环境中，ＴＥＥ的应用效果可能存在明显差异。因此，术中ＴＥＥ当前面临的问题并非单纯的技术问题，而是技术能力、临床流程、管理制度与跨学科协作等因素共同作用的结果。（一）定位不清：ＴＥＥ是“麻醉监测”还是“影像诊断”国内临床体系长期将心脏超声（含ＴＥＥ）归为超声科专属诊断技术，使得麻醉医师开展术中ＴＥＥ面临多重阻力。其一，固化的学科边界增加了跨学科沟通成本，同时导致诊疗责任主体界定模糊；其二，目前国内尚未建立统一的术中ＴＥＥ病历书写、报告模板，以及影像归档及收费管理标准，临床应用缺乏规范化依据；其三，诊疗权责划分尚不清晰，当ＴＥＥ检出异常，或未能识别异常而发生围手术期不良事件时，缺乏与该项技术相配套的制度化质控保障和清晰的责任边界。相比之下，欧美国家更侧重将术中ＴＥＥ界定为床旁即时决策工具，服务于术中决策与即时管理，而非替代标准化心脏超声诊断。同时依托学会指南、资质认证、病例积累及继续教育体系，明确ＴＥＥ操作准入资质与临床应用范围，实现技术应用的制度化［１，８］。因此，明确围手术期ＴＥＥ的学科定位与执业边界，是推动国内术中ＴＥＥ规范化普及的首要前提。（二）能力断层：从“会扫切面”到“能做决策”的阶梯缺失目前麻醉医师ＴＥＥ临床能力培养普遍存在三个断层问题。第一，初始培训缺乏标准化结构化课程与高质量带教体系，多数学习者仅停留在标准切面识别的基础层面，难以形成系统性诊疗思维。第二，要从“能扫到规定切面”到“能做出病因学判断与风险评估”，依赖大量真实临床病例的复盘总结，现有培训体系普遍缺失该核心环节。第三，ＴＥＥ临床能力的维持需要稳定的病例积累，国内多数医疗机构ＴＥＥ病例集中于少数心脏外科手术麻醉医师，导致医师能力分化严重，出现“熟练者愈发精进、初学者疏于实操”的两极分化现象。上述能力断层并非源于医师个体主观能动性不足，而是国内尚未建立标准化、层级化的ＴＥＥ能力培养路径。依托行业学会平台，笔者团队提出围手术期心脏超声培训应突出麻醉学科临床问题导向，学习者可结合自身临床工作选择相应培训入口：初级为聚焦心脏超声（以经胸超声心动图途径为主），中级为基础围手术期ＴＥＥ或聚焦ＴＥＥ，高级为全面ＴＥＥ，通过分级课程、病例日志、考核与持续教育，完善层级能力培养。其中，聚焦ＴＥＥ虽属于聚焦性应用，但由于ＴＥＥ本身为有创操作，对探头操作、图像获取和风险管理均有较高要求，因此更适合纳入中级能力培养范畴，并实行规范化带教和资质授权管理［７］。国际经验表明，培训时长与病例数量并非ＴＥＥ能力培养的唯一核心指标，基于核心胜任力构建可量化、可追溯的培养评价体系，配套专项考核与终身教育机制，是提升培训质量的关键［８⁃９］。随着结构性心脏病介入诊疗技术的快速发展，围手术期∕围介入期ＴＥＥ的应用场景愈发复杂，推动了ＴＥＥ亚专业能力细分培训与团队化培养模式的发展［１０⁃１１］。国内若持续以“完成全套标准化检查”作为ＴＥＥ唯一准入标准，将大幅提升培训成本、制约技术普及。构建分级授权的阶梯式培训体系更适配国内临床现状。同时，需明确各层级技术的培训目标、考核评价标准与临床适用范围［１，８⁃１１］。（三）流程短板：规范化管理体系缺失ＴＥＥ是一项流程依赖性较强的有创检查。探头消毒维护、影像存储质控、设备耗材管理以及临床报告与沟通等环节，直接影响院感防控、设备安全、患者安全和医疗质量。目前国内不少医疗机构仍将ＴＥＥ作为选择性辅助检查，相关配套流程和管理机制尚不完善，主要体现在以下几个方面。１．消毒流程不统一：不同品牌探头的高水平消毒流程、周转时间以及操作要点存在差异。没有制度化标准作业流程与可追溯的消毒记录体系，不仅增加交叉感染风险，还易因消毒操作不规范损伤探头、降低超声图像质量，最终影响影像判读准确性。目前已有腔内超声探头清洁消毒及耦合剂使用的相关指南［１２］，可作为医疗机构院感防控与设备管理的核心依据。２．影像归档欠缺：部分术中ＴＥＥ影像资料仅保存在超声设备本地，尚未接入影像归档和通信系统或其他统一归档平台；随着病例增加，早期资料存在被覆盖的可能，导致检查虽已完成却难以复核。一旦发生围手术期并发症或医疗争议，若缺少原始影像和关键测量数据，临床决策也难以回溯和验证。３．设备与耗材不足：ＴＥＥ探头配置数量不足、主机跨手术间频繁调动、耗材（咬口∕保护套）和转运推车欠缺，导致ＴＥＥ无法开展常态化、持续性临床服务。因此，ＴＥＥ能否临床落地，关键不仅在于“买到设备”，还在于构建围手术期ＴＥＥ服务流程体系，涵盖探头消毒周转、耗材配件保障、主机与探头管理、影像归档存储、标准化报告模板、质量追踪与持续改进等全链条环节。（四）风险管理体系缺失：制度不足制约临床应用ＴＥＥ整体安全性良好，但并非零风险技术。在老年患者、抗凝∕抗血小板治疗、食管胃部基础病变及长时间结构性心脏病介入操作等高危临床情况下，存在出血、食管穿孔、误吸、牙齿及咽喉损伤等潜在并发症风险，需建立系统化风险识别与防控机制［１３⁃１４］。一项纳入１２０４３例经导管结构性心脏病介入治疗患者的研究显示，ＴＥＥ相关重大并发症发生率为３．６％，高龄以及接受抗凝或抗血小板治疗者风险更高［１３］。欧美国家通常将ＴＥＥ风险管理纳入术前评估和知情同意流程，并通过资质认证、操作规范和质量管理制度明确其应用边界［１，８］。国内不同医疗机构在禁忌证筛查、知情同意、并发症处置及文书记录等方面仍存在差异。对于高风险患者，规范的风险评估、操作流程和完整记录，既有助于提高ＴＥＥ应用的安全性，也可避免因责任边界不清对临床决策造成影响。随着ＴＥＥ逐步拓展至结构性心脏病介入诊疗和高危非心脏手术，相关风险管理也应同步完善。（五）场景扩展：心脏外科ＴＥＥ与救援∕聚焦ＴＥＥ并非同一能力心脏外科ＴＥＥ着重于进行系统解剖评估、瓣膜定量分析，并验证手术效果。与之不同，在高危非心脏外科手术、围手术期危重症、心搏骤停等紧急场景中，更需要救援∕聚焦ＴＥＥ，快速鉴别关键临床问题，如快速鉴别导致血流动力学异常的关键原因，包括容量状态异常、左心或右心功能障碍、心脏压塞、急性瓣膜功能异常及气体或血栓栓塞等，并据此指导即时临床干预，快速纠正血流动力学紊乱［２，８］。这两类ＴＥＥ应用能力虽存在技术重叠，但也存在差异。把“完成全套检查”作为ＴＥＥ的准入门槛，将制约救援∕聚焦ＴＥＥ在急危重症的普及应用；而仅开展简易快速扫描的基础模式，又无法满足心外科手术所需的定量评估。临床能力与实际诊疗需求不匹配，形成临床应用风险。另外，随着手术室及导管室内结构性心脏病和心脏介入诊疗的快速发展，ＴＥＥ的临床作用已发生根本性转变，从“术后验证”转变成“术中导航”。本团队既往继续教育研究已系统阐述ＴＥＥ在心脏介入诊疗中的应用价值，包括心腔内血栓筛查、术中器械定位与释放监测、术中并发症早期识别及疗效评估等，强调了实时影像对术中决策和患者安全的价值。综上，国内外ＴＥＥ应用差异的关键不在于个体操作者技术高低，而在于体系成熟度。欧美国家已形成涵盖行业指南、规范培训、资质考核、病例数量要求、继续教育、质量控制和机构认证等环节的ＴＥＥ规范化应用体系［１，８，１５⁃１６］。相比之下，我国不仅高水平ＴＥＥ专科医师数量相对不足，也尚未形成可规模化、可延续的系统化诊疗与人才培养体系，分层能力标准、岗位授权、探头消毒与影像归档、报告制度、质量控制及跨学科协作等环节仍需进一步完善。因此，国内ＴＥＥ规范化推广的重点并非简单照搬国外模式，而是结合不同地区和医疗机构的实际条件，逐步建立与临床需求相匹配的服务体系。三、对策：构建标准化的围手术期ＴＥＥ服务体系解决ＴＥＥ临床应用痛点，需将ＴＥＥ应用从医师个人技能升级为科室系统化服务能力，实现团队规范化、稳定化开展ＴＥＥ诊疗工作。这不仅依赖医师个人培训，还依托医院流程优化、资源合理配置、准入考评体系完善及信息化质量支撑。无论采取哪种方式，分级授权和持续质控都必须贯穿始终。（一）个人层面：强化分层培训与临床决策能力１．分级界定能力标准，合理规划培训内容。如前所述，围手术期心脏超声培训可按照初级、中级和高级３个层级开展［７］。在上述分层框架下，术中ＴＥＥ还应根据临床场景明确不同ＴＥＥ能力的应用范围：救援∕聚焦ＴＥＥ主要用于紧急血流动力学评估，基础围手术期ＴＥＥ主要解决常见围手术期问题，高级∕介入引导ＴＥＥ则面向结构性心脏病介入以及复杂瓣膜、右心等评估［１，１０⁃１１］。各层级均应明确培训目标、考核要求和临床应用边界，避免单纯以操作例数替代胜任力评价。２．以临床问题为导向，搭建学习框架。以围手术期最常见的决策问题为培训主线，包括血流动力学不稳定的病因学评估（容量状态、心脏泵功能、血管阻力和静脉回流）、右心衰竭与通气策略、心脏压塞识别、重要血管阻断与开放后的循环变化等。针对不同能力层级和临床场景设置相应的病例要求，在掌握标准切面采集、规范参数测量的基础上，重点强化临床常见操作误区与判读陷阱的识别训练。３．纳入解释与沟通考核。学习者要用短时间阐明“最重要发现、最可能原因、最直接建议、最需排除风险”，并形成可追溯的记录，切实发挥围手术期ＴＥＥ的临床决策价值［１，８］。４．依托多元教学手段，缩短学习曲线。模拟器可用于操作手感与空间感建立，标准化视频库用于提高影像征象识别能力，远程复核或者同行评审可弥补医疗机构病例资源不足、临床反馈滞后的短板。人工智能在视图识别、图像质量控制以及自动测量方面的进展，有望进一步降低初学者的认知负荷［１７⁃１８］。（二）医院与科室层面：将ＴＥＥ纳入患者安全管理体系１．建立围手术期ＴＥＥ服务并形成院级标准化作业流程。建议由麻醉科牵头，联合超声科、心外科、院感科、设备科以及信息科，建立全流程ＴＥＥ服务规范，明确适应证∕禁忌证筛查、探头消毒追溯、耗材设备配置、影像存储与报告模板、危急值沟通、并发症处置与上报、培训授权及质量控制持续改进等环节。２．分级授权与岗位匹配。区分“能否独立操作”与“能否独立影响决策”。初级授权人员仅可开展救援∕聚焦ＴＥＥ或者基础检查，关键临床决策需经高级授权医师复核确认。高级∕介入引导ＴＥＥ需执行更为严格的能力评估标准［１０⁃１１］。分级授权模式可同步保障患者诊疗安全与医师执业规范化发展。３．常态化质控管理。从结构、过程、结果３个维度建立围手术期ＴＥＥ质控指标体系。结构指标涵盖设备配置、消毒流程、影像归档管理；过程指标包含报告完整性、参数测量一致性、危急值沟通时效性；结果指标包括并发症发生率、术中超声与术后超声结果吻合度、二次探查及干预率。围手术期ＴＥＥ机构标准化认证体系的探索可为质控落地提供框架支撑，认证并非最终目的，核心在于实现质控工作常态化、规范化落地［７，１５⁃１６］。４．规范影像资料归档。依据诊疗等级存储ＴＥＥ核心静态影像与动态视频，保障诊疗报告、影像资料全程可追溯、关键参数可复核，为术后随访、质量复盘、教学培训提供数据支撑，是实现ＴＥＥ服务质量持续改进的核心基础。（三）行业学会与卫生健康行政部门层面：建立规范标准与支持网络１．制定本土化分层培训标准与大纲。借鉴国际ＴＥＥ诊疗指南与培训框架，结合我国临床医疗现状，构建适配麻醉医师的围手术期ＴＥＥ分层能力标准与临床案例库［１，８⁃９］，并与继续教育、专科及亚专科规范化培训体系衔接［１，７⁃９］。２．搭建区域化培训与质控协同网络。依托各级麻醉质量控制中心、行业学会平台，构建“培训基地⁃师资带教⁃远程复核⁃质量改进”一体化区域服务网络，弥补基层医疗机构师资与质控资源短板，实现全域ＴＥＥ服务质量同质化提升。３．推动术语与报告标准化。目前围手术期超声与床旁超声术语存在学科差异、界定不统一的问题，国际领域已通过标准化命名规范减少学科沟通壁垒［１９⁃２０］。国内需结合围手术期临床场景，统一ＴＥＥ核心专业术语、报告框架及危急值沟通规范，打破学科协作壁垒。（四）数智化层面：实现ＴＥＥ服务标准化、规模化落地１．人工智能辅助影像识别与质量控制。深度学习模型可实现ＴＥＥ标准视图自动分类，为数据结构化及自动质控创造条件［１８］。随着模型可解释性优化与临床验证完善，人工智能或可成为“第二双眼睛”，实现影像标准化核查、解剖结构遗漏筛查、测量参数异常识别，提升影像质量与判读准确度。２．自动测量与决策支持。人工智能在心脏舒张功能评估等复杂ＴＥＥ诊疗场景应用的研究表明，未来其可能实现烦琐测量步骤的智能化替代，减少人工误差，使麻醉医师把更多精力放在临床推断和团队沟通上［１７］。３．三维ＴＥＥ提升团队沟通效率。相较于传统二维ＴＥＥ，三维ＴＥＥ能更直观地呈现心脏瓣膜解剖结构与病变机制，为介入手术实时引导提供精准支撑，助力麻醉科、外科、介入科、影像科团队达成诊疗共识。但该技术对设备配置与操作者能力要求更高［２１⁃２２］，可优先在区域中心或高水平心脏中心完成技术布局与能力建设，再通过远程会诊、病例资源共享模式，实现全域技术辐射。４．风险管理的数字化追溯。针对腔内探头消毒、耦合剂管理以及设备维护已经有明确的建议，未来可以借助医疗信息系统实现“消毒⁃使用⁃存储⁃维护”全流程数据化追溯［１２］。四、结语与展望术中ＴＥＥ的临床推广并非单纯的技术普及，本质是围手术期医学整体诊疗能力的迭代升级。麻醉医师开展ＴＥＥ的核心目标，并非转型为专职超声医师，而是依托超声影像信息精准研判病情、指导临床干预、高效协同手术团队，实现超声技术向围手术期精准诊疗决策的有效转化。结合国内临床现状，ＴＥＥ规范化落地的主要阻碍并非临床应用意愿不足，而是标准化服务体系不完善，具体表现为分层能力评价与授权机制缺失、器械消毒存储及影像归档流程不规范、常态化质控与风险管理体系薄弱、跨学科统一诊疗术语与协作机制匮乏等问题。基于此，建议以标准化围手术期ＴＥＥ服务为主线，将国际指南和本土实践相结合，建立覆盖“分层培训、岗位授权、全程质控、持续改进”的闭环管理体系，使ＴＥＥ由少数医师的经验性技术，发展为团队的可持续ＴＥＥ服务，最终使患者获益。参考文献[1]NicoaraA,SkubasN,AdN,etal.Guidelinesfortheuseoftransesophagealechocardiographytoassistwithsurgicaldecision-makingintheoperatingroom:asurgery-basedapproach:fromtheAmericanSocietyofEchocardiographyincollaborationwiththeSocietyofCardiovascularAnesthesiologistsandtheSocietyofThoracicSurgeons[J].JAmSocEchocardiogr，2020,33(6):692-734.DOI：10.1016/j.echo.2020.03.002.[2]RongLQ,Shore-LessersonL,BelaniK,etal.Considerationsofintraoperativetransesophagealechocardiographyduringadultcardiacsurgery:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulation，2025,152(2):129-145.DOI：10.1161/CIR.0000000000001342.[3]MacKayEJ,ZhangB,HengS,etal.Associationbetweentransesophagealechocardiographyandclinicaloutcomesaftercoronaryarterybypassgraftsurgery[J].JAmSocEchocardiogr，2021,34(6):571-581.DOI：10.1016/j.echo.2021.01.014.[4]MacKayEJ,ZhangB,AugoustidesJG,etal.Associationofintraoperativetransesophagealechocardiographyandclinicaloutcomesafteropencardiacvalveorproximalaorticsurgery[J].JAMANetwOpen，2022,5(2):e2147820.DOI：10.1001/jamanetworkopen.2021.47820.[5]WangS,WeiJ,YuanS,etal.IntraoperativetransesophagealechocardiographyduringcardiovascularsurgeryinChina[J].JCardiothoracVascAnesth，2019,33(5):1343-1350.DOI：10.1053/j.jvca.2018.10.027.[6]吴联萱，贾会学，姚希，等.全国经食道超声心动图检查医院感染管理现状调查[J].中国感染控制杂志，2025,24(3):329-335.DOI：10.12138/j.issn.1671-9638.20255459.[7]中国心胸血管麻醉学会心血管超声分会.中国麻醉医生要加强围术期心脏超声学习[J].麻醉安全与质控，2021,5(4):187-192.DOI：10.3969/j.issn.2096-2681.2021.04.001.[8]FlowerL,DempseyM,WhiteA,etal.Trainingandaccreditationpathwaysincriticalcareandperioperativeechocardiography[J].JCardiothoracVascAnesth，2021,35(1):235-247.DOI：10.1053/j.jvca.2020.07.046.[9]MeineriM,ArellanoR,BrysonG,etal.Canadianrecommendationsfortrainingandperformanceinbasicperioperativepoint-of-careultrasound:recommendationsfromaconsensusofCanadianAnesthesiologyAcademicCentres[J].CanJAnaesth，2021,68(3):376-386.DOI：10.1007/s12630-020-01867-2.[10]LittleSH,RigolinVH,Garcia-SayanE,etal.Recommendationsforspecialcompetencyinechocardiographicguidanceofstructuralheartdiseaseinterventions:fromtheAmericanSocietyofEchocardiography[J].JAmSocEchocardiogr，2023,36(4):350-365.DOI：10.1016/j.echo.2023.01.014.[11]PospishilL,HoffmeisterKJ,NeuburgerPJ.Specialcompetencyinechocardiographicguidanceforstructuralheartdiseaseinterventions:CardiacAnesthesiologistsasInterventionalEchocardiographers[J].JCardiothoracVascAnesth，2023,37(10):1843-1846.DOI：10.1053/j.j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