中医内科学水肿

水肿

中医内科学水肿第1页

本课教学重点

掌握1辨证关键点

2分型论治熟悉1病因病机

2诊疗过程中医内科学水肿第2页

概述中医内科学水肿第3页一、

定义指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿,严重者还可伴有胸水、腹水。

中医内科学水肿第4页二、历史沿革《内经》:肾为水脏，在水肿证中起关键作用。基本治则:去菀陈莝……开鬼门，洁

净府。中医内科学水肿第5页《金匮要略》制订临床有效方剂:

越脾加术汤、越脾加术汤、

防己黄芪汤、防己茯苓汤、

甘草麻黄汤等。

中医内科学水肿第6页《千金方》提出水肿忌盐。《丹溪心法》提出水肿以阴阳分之。《景岳全书》提出水肿与肺脾肾三脏相关。中医内科学水肿第7页《景岳全书·肿胀篇》所论精彩,指出水肿之主要病机。"凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”

以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。中医内科学水肿第8页三、范围——1全身性水肿

心源性：右心衰、渗出性或缩窄性心包炎。

肾源性：急性肾小球肾炎、慢性肾炎肾病型、肾病综合症。

肝源性：肝硬化（先腹水再水肿)。

营养性：慢性消耗性疾病、营养障碍性疾病、重度烧伤。

其它：粘液性水肿、经前期担心综合症、药品影响。

中医内科学水肿第9页2不足水肿

栓塞性静脉炎、丝虫病橡皮肿、偏瘫一侧肢体。。

局部炎症、过敏。中医内科学水肿第10页

【病因病机】中医内科学水肿第11页

肺通调水道,下输膀胱,若肺气不降,通调失利,可造成水液潴留,而发为小便不利,水肿。

脾主运化,输布水谷精微,若脾虚失运,生湿聚水,泛滥肌肤。

肾主水液,司开合之权,蒸腾气化,升清降浊,肾虚则气化无权,开合失司,水无所主,泛滥为害。一.正常生理中医内科学水肿第12页二.病因影响

或外邪侵犯,或脏腑亏损,或它病影响,均可造成肺不通调,脾失转输,肾失开合,终致膀胱气化无权,三焦水道失畅,水液潴留,泛滥肌肤而成水肿。单一脏器病变

多脏器病变中医内科学水肿第13页三.病机演变病因病邪

部位脏腑功效失调临床症候1寒热风邪肺卫体表肺失宣降,不能头面先肿

通调水道下输膀胱2痈疡疮毒内归肺脾肺失通调,脾失转输水肿3湿热内盛脾胃三焦脾失转输,不能升清降浊下肢先肿

三焦气滞,水道不通4瘀血内停脉络瘀阻血瘀则水行不畅下肢水肿中医内科学水肿第14页

病因病邪部位脏腑功效失调临床症候4外感内伤脾胃中焦脾失健运,聚湿为水水肿

水湿之邪5饮食劳倦中焦脾胃脾阳不振,失于转输,水肿

禀赋微弱无以治水

房劳过分下焦肾元肾阳衰微,不能化气行水水肿

它病影响开合不利。中医内科学水肿第15页四.相互影响

肺

脾

肾

中医内科学水肿第16页类证判别诊疗

臌胀水肿部位

先腹部胀大,再延及下肢先下肢水肿,再出现腹水病因

酒食不节,情志内伤风邪,疮毒,水湿

血吸虫,它病影响饮食,劳倦主症

腹胀如鼓,腹部皮色苍黄四肢浮肿,有腹水者亦无

青筋暴露皮色苍黄,青筋暴露脏腑

肝脾肾肺脾肾病机

气滞,血瘀,水停腹中水湿壅盛,泛滥肌肤中医内科学水肿第17页

【

辨证论治】中医内科学水肿第18页一.辨证关键点——辨阴水阳水

临床治疗以阴阳为纲,即首先区分阴水阳水。

阳水,起病较快,病程较短,病因多为风邪、湿毒、水气、湿热,病人普通情况可,无正气大亏之象。

阴水,起病较慢,病程较长,病因多为饮食劳倦,先天或后天原因所致脏腑亏损,病人普通情况较差,脏腑功效显著受损。

中医内科学水肿第19页——辨寒热虚实阳水:多为热证实证阴水:多为寒证虚证实证:年轻，新感，病程短，正气无虚虚证:年老，久病，病程长，正气已亏往往寒热夹杂,虚实互见中医内科学水肿第20页——辨外感内伤一．水肿病因

由外感引发水肿，初起为实证。

脏腑亏损引发水肿，初起即为虚证。二．病程中某一阶段兼有外感。

兼恶寒发烧头痛身疼等表症，多为本虚标实。

二者关系:屡次外感，损伤正气，加重病情。

正虚之体，轻易外感。中医内科学水肿第21页——辨病位病势病位在肺:头面水肿，迅及全身。恶风发烧，肢节

酸楚，或见咳喘。病位在脾:全身水肿，腰以下甚。身体困重，脘腹

满闷食少。病位在肾:面浮身肿，腰以下甚。腰膝酸软。心肝中医内科学水肿第22页——辨病之兼夹水肿兼喘证,鼓胀兼水肿

兼心悸,消渴兼水肿

兼感冒,中风兼水肿

兼癃闭,……兼水肿

兼……中医内科学水肿第23页临床检验普通检验：血常规、尿常规、肝肾功效、EKG。心性水肿：心超、胸片、24小时心电图、24小时血压。肾性水肿：24小时尿蛋白总量、血浆蛋白电泳、尿蛋白

电泳、各项免疫指标、肾穿刺。

女性患者需查血沉、抗核抗体、双链DNA等。其

它：怀疑粘液性水肿可查T3、T4.FT3、FT4。

怀疑营养不良性水肿可查肝功效。

怀疑药品性水肿测药品血溶度、停药试验中医内科学水肿第24页二.治疗关键点基本治则:发汗、利尿、攻下逐水。几点注意:宣肺开窍，提壶揭盖。

水阻气滞，气行水行。

水瘀相兼，活血利水。

攻逐为权，稍佐气药。中医内科学水肿第25页阳水，祛邪为主，结合发汗、利尿、攻逐等法。阴水，健脾温肾为主，结合利尿、降浊等法。

近年重视活血化瘀法，《血证论》讲到："淤血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”所以认为血行水亦行，血不利则为水，临床上，治疗水肿时，灵活结合活血化瘀法，确能增加疗效。中医内科学水肿第26页五.分型治疗

重点在于经过水肿各种类型临床症状分析，使同学学会这么两点:一．平时自学或上课时，能正确把临床症状分为主症及其特点，伴随证以及舌苔脉象三部分，而这三部分均与病机亲密相关。二．考试或实习时，能正确依据病机推理出临床症状或依据临床症状推理病机，这么就能防止死记硬背学习方法，学会寻找规律学习方法。中医内科学水肿第27页阳水——1风水泛滥病机:风水袭表，肺失宣降，不能通调水道。主症:眼睑浮肿，迅则四肢及全身浮肿，小便不利，来

势快速。注意:小便短少，小便不利应为主症之一，各型水肿皆

如此。伴随症:风寒或风热表症。苔脉:与风寒、风热表症相关。治法:散风清热，宣肺利水，或疏散风寒，宣肺利水。处方:越脾加术汤。中医内科学水肿第28页2湿毒浸淫病机：

湿毒之邪，内归肺脾。（肺失宣降，不能通调

水道，脾失健运，不能运化水湿)主症：

眼睑浮肿，延及全身（由四肢延及全身)，

小便不利。伴随症:常先有身发疮痍，甚则溃烂，或最近有类似病

史，或伴恶风发烧。苔脉：

舌红，苔薄黄或腻，脉浮数或滑数。治法：

宣肺解毒，利湿消肿。处方：

麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减：

若脓毒内陷者，重用生黄芪托毒排脓。中医内科学水肿第29页3水湿浸渍病机：

水湿内聚，湿胜脾弱，以湿胜为主，无显著脾虚及热象。主症：

全身水肿，按之没指，小便短少。伴随症：即湿困之症，身体困重，纳呆泛恶。苔脉：苔白腻，脉沉缓。治法：

健脾化湿，通阳利水。处方：

五皮饮合胃苓汤。

五皮饮，化湿行水;五苓散，通阳利水;平胃散，燥湿健

脾。此三方无大剂补益药，治疗重点在于化湿燥湿利水。注意：

水肿发展，能够先起于颜面，再涉及四肢，再出现腹水、

胸水。也可无颜面浮肿，先起于四肢，再腹水、胸水。中医内科学水肿第30页4湿热壅盛病机:湿热壅盛三焦。湿热内盛，湿胜脾弱。无显著

脾虚，但热象显著。主症:应该说与⑶型无大差异，皮肤绷急光亮与水肿

程度相关。伴随症:湿热中阻之象，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短

赤，大便干结。苔脉:苔黄腻，脉濡数。治法:分利湿热。处方:疏凿饮子。中医内科学水肿第31页阴水——气虚水泛病机:肺脾肾气虚，脾虚为主。主症:浮肿，下肢为甚。伴随症:较易外感，咳嗽气急。纳少便溏，倦态乏

力。腰膝酸软，动则气急。苔脉:舌淡，边有齿印，苔薄白，脉濡细。治法:补脾益肺，利水消肿。处方:防己黄芪汤合参苓白术散。中医内科学水肿第32页阴水——血瘀水肿病机:淤血阻络，水行不畅。主症:身体浮肿，下肢为甚。伴随症:肤色晦暗，肢体麻木疼痛，腰部刺痛，或经

色黯红紫块，或肿势严重，它药效差。苔脉:舌紫暗或瘀斑瘀点，脉涩。治法:活血利水。处方:桂枝茯苓丸合桃红四物汤。加减:宜与温阳药同用，效真武汤意。中医内科学水肿第33页阴水——脾阳虚衰、肾阳衰微

主症:较轻者为脾阳虚衰，较重者为肾气衰微，主症相同，

水肿，小便不利，区分脾虚还是肾虚应结合水肿轻

重以及伴随症。伴随症:脾阳不振，脘腹胀闷，纳减便溏，面黄神疲肢冷。

肾阳亏损，心悸气促，腰膝冷痛酸重，四肢厥冷，

怯寒神疲。苔脉:舌淡或淡胖，苔白或白腻，脉沉或沉细。治法:温运脾阳，化气行水。

温肾助阳，化气行水。处方:实脾饮。济生肾气丸合真武汤。中医内科学水肿第34页

【预後转归】中医内科学水肿第35页1阴水难治，阳水可逾。2心性水肿易消，肾性水肿难治，肝性水肿无望3向逾条件:年轻、体质尚可、病程短、病情属

轻中度、自我调整保养得当、医治无误。反之

难逾。4发展:关格、癃闭、喘证。

中医内科学水肿第36页

【护理预防】中医内科学水肿第37页1慎起居，避外邪，劳逸结合。2调整饮食，注意营养:区分对待三种水肿。3怎样限盐:依据水肿程度，肝肾功效。4合理用药，尤肾性水肿。中医内科学水肿第38页

【临床诊治关键点】中医内科学水肿第39页一．首先要明确诊疗

分清肾性水肿、肝性水肿、心性水肿。二．中医中药治疗水肿，主要是肾性水肿。三．其它:特发性水肿、粘液性水肿等。中医内科学水肿第40页肾性水肿

一.原发性肾病所致水肿

肾病综合征、慢性肾炎肾病型、急性肾小球

肾炎。二.继发性肾病所致水肿

狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。三.急、慢性肾功效减退所致水肿中医内科学水肿第41页肾性水肿治疗益肾汤当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、益母草、板兰根、银花、白茅根、紫花地丁。治慢性肾小球肾炎,消除蛋白尿,恢复肾功效。清热解毒利湿方蛇舌草、蒲公英、荠菜花、米仁根、蚕豆花、白茅根、遍地香、竹节草、见肿消。治慢性肾小球肾炎,血尿为主,湿热壅盛。中医内科学水肿第42页肾性水肿治疗蛋白尿方蝉衣、益母草、小蓟、首乌、杜仲、核桃肉、补骨脂、细辛、复盆子。蛋白尿为主,水肿不甚,轻度肾功效减退。蛋白尿血尿方地榆、鹿衔草、益母草、马鞭草、海金沙、贯众、菟丝子、天葵子、蝉衣、红枣。蛋白尿血尿,无显著水肿,肾功效轻度减退。中医内科学水肿第43页肾性水肿治疗肾病综合征方黄芪、熟附子、防己、葶苈子、麻黄、苍术、大腹皮、川朴、赤小豆、鲜茅根、茶树根、防风。用于肾病综合征,但血压正常。清利方蝉衣、舌蛇草、七叶一枝花、大蓟、蒲公英、益母草、石苇、玄参、防己、知柏、复盆子。用于肾炎蛋白尿伴有上呼吸道感染者。中医内科学水肿第44页心性水肿治疗一．利水消肿猪苓、茯苓、泽泻、车前子、大腹皮、大腹子等。真武汤、五苓散、实脾饮等。二．活血化瘀桃红四物汤、血府逐瘀汤等。三．益气强心附子、黄芪、党参、太子参、万年青（9-15克)。中医内科学水肿第45页病例一叶××，女，46，1043床，病例号172464，.8入院87年出现颜面浮肿，尿蛋白++，予强松20mg/d，口服，辅以中药调理。89年停强松，90年尿蛋白转为阴性。03.7面目浮肿又作，伴双下肢浮肿、少尿、泡沫尿，门诊查尿常规示蛋白尿++++，以慢性肾炎收入病房。

入院检验:

尿常规:PRO≥300mg,RBC14个/UL。

血常规:RBC2.78×1012/L，WBC1.7×109/L，BPC100×109/L。

血液生化:Cr109umol/L，ALB23.1g/L，TG1.2mmol/L，Tch3.7mmol/L。

免疫指标:ANA1:100阳性，ds-DNA91.0IU/DL。

肾功效:24hPRO2.92g，Ccr26.8ml/min。B超示两肾无异常。

肾穿刺病理:狼疮性肾炎，弥漫增生型。中医内科学水肿第46页病例二沈××，男，77，1021床，病例号172871，.8入院03.5.22因咳嗽、高热至市二医院就诊，予百服宁、头胞拉丁等治疗。5.27面部出现皮疹，潮红，伴瘙痒，又因发烧咳嗽未控制，再至市二医院就诊，予磷霉素静滴二天，皮疹渐延及躯干、四肢，出现大片红斑、丘疹，瘙痒严重，遂疑为药疹，停用磷霉素，并以“慢支急发，中毒性红斑，高血压，脑梗后”收治入院。患者原有高血压20余年，控制不理想。10年前脑溢血史一次，今年初有脑梗病史一次，遗留左下肢麻木症候。

入院后予甲强龙、开瑞坦治疗，剂量不详，检验时发觉血Cr169，BUN20，治疗一周后因疗效不佳，面部、背部皮疹稍减轻后反加重，再往瑞金医院住院治疗，予地塞米松5mg，qd×2天，甲强龙40mg,qd×10天,强松10mg,Bid×8天后渐减量，至出院时强松