高血压治疗进展

高血压治疗进展上海医科大学华山医院心脏科李勇高血压治疗进展第1页高血压定义:在未服用抗高血压药品情况下,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。高血压治疗进展第2页高血压分类高血压治疗进展第3页高血压分类高血压治疗进展第4页高血压与心血管疾病危险性

高血压治疗进展第5页高血压与中风血压水平，不论是收缩压还是舒张压，与中风危险性呈连续正相关关系。中年人：舒张压长久降低5mmHg，可使中风危险性降低35-40%伴随年纪增加，中风发生率急剧升高（血压水平与脑出血和脑梗塞呈正相关)高血压治疗进展第6页高血压与冠心病血压水平与主要冠心病事件（冠心病死亡或非致死性心肌梗死)危险呈连续正相关关系。强度约为与中风相关强度三分之二。

高血压治疗进展第7页高血压与心力衰竭和肾脏疾病与没有高血压病史者相比,有高血压史患者心力衰竭危险性最少增加6倍舒张压每降低5mmHg,终末期肾脏疾病危险性最少降低25％高血压治疗进展第8页高血压与复发性心血管病事件在血压水平与中风或冠心病复发长久危险性之间存在着连续正相关关系高血压治疗进展第9页高血压治疗现实状况以治疗后BP<140/90mmHg为目标美国：1976-1980，10%高血压患者到达1988-1991，29%高血压患者到达英国：1994，6%高血压患者到达中国：1991，2～3%高血压患者到达

（城市4.1%，农村1.2%)高血压治疗进展第10页降压治疗目标降低高血压患者总心血管疾病危险性高血压治疗进展第11页降压治疗目标在青年、中年或糖尿病患者中,宜将血压降到<130/85mmHg理想或正常血压范围内对老年患者,最少降到<140/90mmHg正常高值血压范围内高血压治疗进展第12页以家庭自测血压或动态血压来评价疗效时,必须记住,这些方法测得收缩压比诊所血压平均低10-15mmHg,舒张压平均低5-10mmHg。所以在采取上述方法时,治疗目标值应该作对应调整。高血压治疗进展第13页高血压患者

心血管疾病危险分层(1)血压水平：1～3级危险原因：年纪和性别（男性>55岁；女性>65岁)，吸烟，糖尿病，胆固醇>6.5mmol/L（250mg/dl)；早发心血管病家族史靶器官损害：左心室肥厚，蛋白尿或血肌酐1.2~2.0mg/dl；动脉粥样硬化；视网膜动脉狭窄高血压治疗进展第14页高血压患者

心血管疾病危险分层(2)心血管疾病或肾脏疾病史：脑血管疾病（缺血性中风，脑出血，TIA)；心脏疾病（心肌梗死，心绞痛，冠脉重建术，心力衰竭)；肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功效衰竭：肌酐>2.0mg/dl)；血管疾病（夹层动脉瘤，症状性动脉疾病)；严重高血压性视网膜病变（出血或渗出；视乳头水肿)高血压治疗进展第15页依据上述评定可将病人分低度危险、中度危险、高度危险或极高度危险四组。决定实施治疗办法速度,是否采取降血压药品治疗和治疗其它存在危险原因,以及治疗强度。高血压治疗进展第16页低度危险组1级高血压男性：年纪<55岁；或女性：年纪<65岁，无其它危险原因10年内发生主要心血管疾病事件危险性<15%。临界高血压患者危险性更低。高血压治疗进展第17页中度危险组不一样血压水平和危险原因：1级高血压＋1～2种危险原因2级高血压＋0～2种危险原因10年内发生主要心血管疾病事件危险性约为15-20%。1级高血压＋1种危险原因患者，危险性约为15%。必须诊疗严格，治疗慎重。

高血压治疗进展第18页高度危险组1级或2级高血压＋≥3种危险原因，或糖尿病，或靶器官损害3级高血压＋0种危险原因10年内发生主要心血管疾病事件危险性约为20-30%高血压治疗进展第19页极高危险组3级高血压＋≥1种危险原因，或有临床心血管疾病或肾脏疾病10年中心血管并发症危险性≥30%应快速确定治疗方案，给予最强力治疗高血压治疗进展第20页降压治疗策略高危和极高危者：BP180/110mmHg马上开始对高血压和存在其它危险原因或疾病进行药品治疗中危者：BP140/90mmHg,在决定是否给予药品治疗前观察血压和其它危险原因3~6月低危者：在决定药品治疗前对患者进行较长一段时间（6～12月)观察高血压治疗进展第21页采取综合治疗计划来降低总心血管疾病危险性，这一计划包含:* 监测血压和其它危险原因* 改良生活方式，以降低血压，控制其

他危险原因* 药品治疗，以降低血压，控制其它危

险原因和临床情况* 生活方式改良适合用于全部患者，

包含那些需接收药品治疗者。高血压治疗进展第22页改良生活方式-1戒烟

可能是高血压患者预防心血管疾病及非心血管疾病最有效一个生活方式改良办法。全部吸烟高血压患者均应接收戒烟咨询高血压治疗进展第23页改良生活方式-2减轻体重

婴儿期开始体脂过多与血压水平相关，是促发高血压最主要原因。

在体重超出正常值10%高血压患者中，体重降低5Kg就能降低血压，而且有利于控制伴随危险原因如胰岛素抵抗、糖尿病，高脂血症和左心室肥厚。

增加体力活动，使肥胖饮酒者节制饮酒，老年患者限制钠盐可增强减轻体重降压效果。

提议最初最少使体重减轻5Kg，是否要深入降低5Kg取决于患者反应和体重。高血压治疗进展第24页改良生活方式-3节制饮酒

少许饮酒，每日一至三杯标准份能够降低冠心病危险。

但在人群中，酒精消耗量、血压水平和高血压患病率之间呈线性关系。

提议饮酒高血压患者控制饮酒量，男性天天乙醇量不超出20-30mg，女性不超出10-20mg。记住:过分饮酒会增加中风危险。高血压治疗进展第25页改良生活方式-4限制钠盐

对高血压患者进行随机对照试验表明，每日钠盐摄入量由最初10.5克，降低至4.7～5.8克，将使收缩压平均降低约4-6mmHg。黑人，肥胖者和老年人最为敏感。

限制钠盐目标:每日钠摄入量<100mmol或氯化钠<6g。高血压治疗进展第26页改良生活方式-5复合饮食改变

素食者血压低于肉食者,素食方式能够降低高血压患者血压。这些作用取决于水果、蔬菜、纤维素和不饱和脂肪联合摄入而不取决于有没有肉类蛋白。

提议高血压患者多吃水果和蔬菜并降低脂肪摄入。高血压治疗进展第27页改良生活方式-6增加体力活动

提议以静坐方式工作患者进行规则一定量有氧运动,如快步走或游泳30-45分钟,每七天3-4次。这些轻度运动较那些激烈运动如跑步、跳跃能更有效地降低血压,可使收缩压降低约4-6mmHg。高血压治疗进展第28页改良生活方式-7心理原因和环境压力

心理原因、个人原因和环境压力常使患者采取不利于健康生活方式,后者与高血压及心血管疾病危险性增高相关。所以,帮助人们正确对待环境压力对控制血压和改进反抗高血压药品治疗顺从性极为主要。高血压治疗进展第29页改良生活方式-8其它办法

生活方式改良是治疗糖尿病和治疗高脂血症基础。当高血压患者伴有这些疾病时,应为他们制订适当生活方式改良方案,通常包含降低饮食中饱和脂肪、多食天然蔬菜和水果。

其它作用有限或还未必定降压办法包含生物反馈、改变微量营养素和在饮食中补充钙、镁、纤维素或鱼油。高血压治疗进展第30页降压药品治疗六种主要药品类型为:

利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管担心素Ⅱ受体拮抗剂和α阻滞剂。大量资料证实:利尿剂和β阻滞剂益处，关于钙拮抗剂和ACE抑制剂资料较少。没相关于α阻滞剂或最近新药如血管担心素Ⅱ拮抗剂可靠资料。高血压治疗进展第31页药品治疗开始高危和极高危者:在确定了血压值后应尽快给药。中危和低危患者:改进生活方式>3个月，6月内未达目标血压，即开始药品治疗。糖尿病或肾功效不全者，血压在130～139/85～89mmHg，应及早药品治疗高血压治疗进展第32页选取抗高血压物标准从低剂量开始。假如低剂量反应很好但未达目标血压,适当增加该药品剂量。合理联适用药。加用小剂量第二种抗高血压药品,而不是加大第一个药品剂量,目标是使两种药品都使用小剂量,而尽可能降低不良反应。高血压治疗进展第33页选取抗高血压物标准假如一个药品疗效反应不佳，或是耐受性差，可换另一类型药品，而非加大第一个药品剂量或加用第二个药品。使用一天一次含有24小时降压疗效长期有效药品。优点:提升患者治疗顺从性，更平衡地控制血压，将血压波动降低到最低程度，并有可能地保护靶器官，降低发生心血管疾病事件危险性。高血压治疗进展第34页抗高血压药品选择各类药品均可用于降压治疗开始和维持，但选择药品取决于：社会经济原因不一样;心血管疾病危险性不一样;靶器官损害，临床心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病;与治疗其它疾病药品间相互作用;心血管疾病危险性降低之证据强度;个体化治疗。高血压治疗进展第35页降压药品选择高血压治疗进展第36页利尿剂利尿剂是最有价值抗高血压药品之一。副作用如低钾、糖耐量降低、室性早搏和阳萎多见于大剂量(天天50-100mg双氢克尿噻和氯噻酮)。小剂量:每日剂量<25mg，以降低不良反应而依然保持疗效。尤其推荐用于老年收缩期高血压。双氢克尿噻，安体舒通，速尿高血压治疗进展第37页β阻滞剂β受体阻滞剂安全、价廉、有效,可作为单一药品治疗或与利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂和α阻滞剂联合应用。β阻滞剂从极小剂量开始,对心力衰竭患者有好处。对呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病患者,应防止使用β阻滞剂。普萘洛尔,美托洛尔,比索洛尔,卡维洛尔高血压治疗进展第38页ACE抑制剂安全、有效地降低血压。降低心力衰竭患者病残率和死亡率，延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，尤其是伴有蛋白尿患者肾脏病变进程。主要不良反应:干咳，最严重不良反应是极为罕见但可能致死血管性水肿。卡托普利，依那普利，苯那普利，西拉普利，雷米普利高血压治疗进展第39页钙拮抗剂有效降低血压，且耐受性好。在老年收缩期高血压患者中有预防中风效益。最好使用长期有效钙拮抗剂而防止使用短效制剂。尤其推荐用于老年收缩期高血压患者。副作用：心动过速、潮红、踝部水肿和便秘（维拉帕米)。硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼索地平，维拉帕米，地尔硫卓高血压治疗进展第40页血管担心素II(ATII)受体拮抗剂最新一类抗高血压药品，与ACE抑制剂相同特点几乎没有副作用，与ACE抑制剂相比最大优点：无咳嗽。氯沙坦50－100mg，天天1次;缬沙坦：80－160mg，天天1次;伊贝沙坦：150－300mg，天天1次。高血压治疗进展第41页α阻滞剂安全、有效降低血压。对伴有血脂异常或糖耐量异常者较为适宜主要副作用:体位性低血压，尤其是老年患者。故必须测量立位血压。迄今尚无关于对高血压患者心血管疾病危险性影响资料。哌唑嗪，多沙唑嗪，特拉唑嗪高血压治疗进展第42页联适用药利尿剂

＋ACE抑制剂利尿剂

＋ATII受体拮抗剂

利尿剂激活RAS,ACEI和AIIRAs阻断RAS,预防钾镁离子丢失。高血压治疗进展第43页联适用药利尿剂＋阻滞剂利尿剂

＋阻滞剂β阻滞剂抵销利尿剂增快心率;

利尿剂抵销β阻滞剂或α阻滞剂潴钠作用;

噻嗪类利尿剂扩血管。高血压治疗进展第44页联适用药钙拮抗剂

＋ACE抑制剂

钙拮抗剂直接扩张血管，ACE抑制剂阻断RAS，扩张动静脉;保护血管组织，心，肾。均呈协同作用。钙拮抗剂

＋阻滞剂

二氢吡啶钙拮抗剂扩张血管，轻度增加心排血量;β阻滞剂缩血管，降低心排血量，减慢心率。高血压治疗进展第45页联适用药钙拮抗剂＋阻滞剂

扩张血管作用叠加。二氢吡啶类

＋非二氢吡啶类

分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧受体,使钙通道失活,阻滞钙离子内流,因而协同降压。高血压治疗进展第46页联适用药-3可能不适当联适用药：二氢吡啶类钙拮抗剂＋利尿剂（老年人除外)阻滞剂

＋地尔硫卓（正常心功效，正常房室传导，心动过速者除外)阻滞剂

＋ACE抑制剂（高肾素型高血压，合并心绞痛，心动过速者除外)高血压治疗进展第47页其它联适用药ACE抑制剂＋利尿剂＋阻滞剂钙拮抗剂

＋ACE抑制剂＋