临床输血管理与质量控制

临床输血管理与质量控制隆阳区妇幼保健院检验/输血科李登亮问题假如你本人或你的家人需要输血你对血液安全有信心吗?你认为输血最大的风险是什么?

目前的血液是有史以来最安全的,但仍然存在风险案例

某医院一患者术后输血，输血后1月HIV抗体检测阳性，追踪献血员亦为抗HIV阳性。专家组在调查时发现：输血同意书中输血原因为"手术备血”病人输血前、输血后无病程记录，除贫血外，无其他输血理由案例产妇大出血死亡Rh阴性产妇因无Rh阴性血而死于大出血Rh阴性女患者车祸大出血，医院输入数千毫升阳性血抢救，病人出院后多次将医院告上法庭，讨要"生育权”输血感染乙肝、丙肝输血错误一、和输血有关的法规中华人民共和国献血法临床输血技术规范（2000年)医疗机构临床用血管理办法（2012年8月1日实施)医院感染管理规范消毒管理办法医疗事故处理条例法律法规规章规范性文件医疗机构临床用血管理办法二、血液成分介绍

(一)红细胞

红细胞悬液(RBCs)400ml或200ml全血离心后去除血浆，加入适量红细胞添加剂后制成。同CRC(一般为35天）与CRC相同交叉配合试验洗涤红细胞（WRC）400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3-4次，最后加入150ml生理盐水悬浮。WBC去除率>80%,血浆去除率>90%,RBC回收率>70%。.4

2℃24小时作用：增强运氧能力。适用：对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血患者；阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。主侧配血试验冰冻红细胞（FRBC）去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80℃可保存10年，解冻后去甘油，加生理盐水或RBC添加剂或原血浆。WBC去除>98%,血浆去除>99%,RBC回收率>80%解冻后4

2℃24小时作用：增强运氧能力。适用：同WRC；稀有同型病人输血；新生儿溶血病换血；自体输血。做交叉配血或主侧配血（二)血小板(三)血浆、冷沉淀三、输血指征输血指征:有症状的贫血患者手术是否输血很难判断，因为:病人基础病病人对失血的耐受力术中失血量的估计医生个人经验不同医院的输血政策由于无法估计每个病人对缺氧的耐受能力，现在还缺乏输血及评价疗效的客观标准。目前绝大多数输血是为预防细胞缺氧

血液名称手术科室 非手术科室合理输血理由不合理输血理由合理输血理由不合理输血理由红细胞1.Hb<70g/L2.Hb在70-100g/L,根据病情决定3.严重创伤合并感染，Hct可达0.351.失血患者补液扩容前输RBC2.Hb>100g/L3.失血量<20%自身血容量1.Hb<60g/L或Hct<0.2（成人），Hb＜130g/L或Hct＜0.35（新生儿）2.若有严重感染，Hct可达0.351.Hb>60g/L或Hct>0.2,无缺氧症状新鲜冰冻血浆(FFP) 1.PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血2.输血量≥自身血容量3.凝血功能障碍4.紧急对抗华法林抗凝血作用1.用于扩容2.治疗低蛋白血症3.与RBC搭配输注4.用于补充营养5.用于提高机体免疫力6.促进伤口愈合7.FFP量不足(<10-15ml/kg)各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶III缺乏病伴有出血现象1.用于扩容2.治疗低蛋白症3.与RBC搭配输注4.用于补充营养5.用于提高机体免疫力6.促进伤口愈合7.FFP量不足(<10-15ml/kg)临床输血指征简表血小板（PLt)血小板（PLt)血小板（PLt)血小板（PLt)血小板（PLt)血小板（PLt)血小板（PLt)血小板（PLt)血小板（PLt)血小板（PLt)血液名称手术科室 非手术科室合理输血理由不合理输血理由合理输血理由不合理输血理由临床输血流程管理一、输血申请主管病人的中级以上医师申请医疗组长或二线班审核（副高以上职称)急诊除外为防止差错，输血患者至少应有2次以上血型检查结果，要求住院患者入院后尽快查血型，以便输血时核对。

临床输血申请流程1.临床医师应当严格掌握输血适应征(Hb<100g/L和Hct<30%)，根据患者病情和实验室检测结果进行输血指征综合评估，制定合适的输血方案。2.决定输血治疗前，经治医师应向患者或家属说明输同种异体血液的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意后，并在《输血治疗知情同意书》上签字。无家属签字的无自主意识病人紧急输血时，以患者最大利益原则决定输血治疗，应由主治医师以上人员签字，报医务科同意、备案，并记入病历。临床输血申请流程3《输血申请单》由经治医师按用血权限逐项认真填写，并由主治以上医师按用血权限审核签字。医护人员将受血者血样和《输血申请单》于预定输血日前送交检验科（血库)备血，电话、口头备血无效。4.交叉配血标本必须抽取受血者血液不少于3mL(EDTA-K2抗凝，紫色管)，连同《输血申请单》送检验科（血库)备血及进行交叉配合试验。如果用血量超过800mL，标本量须酌情增加。

受血者配血实验的标本必须是输血前3天的，逾期需重新抽血。卫生部85号令《医疗机构临床用血管理办法》同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务部门批准,方可备血。以上第二款、第三款规定不适用于急救用血。

签输血治疗同意书

我院用血申请单大量输血原则

大量输血是指在24小时内输血量接近或超过病人的一个血容量的输血。（》1600ml)1．经输血科医生同意，血交叉试验或适当简化。2．必须按照紧急用血原则，尽早给予病人输血治疗。3．对RH阴性的病人，最好给予ABO相同RH阴性的血制品。如紧急情况下不能提供足够所需的血液，经输血科主任同意，O型的RH阴性的红细胞或ABO血型相同的RH阴性的血制品也可使用。4．在血小板＜10万/ul、pT＞正常1.5倍时，必须考虑补充血小板的新鲜冰冻血浆大量用血审批单隆阳区妇幼保健院临床大量用血红细胞、全血超1600ml（8U)审批表患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:患者姓名:二、血标本的采集护士采集血标本采集前应检查输血申请单是否填写合格，有无漏填或差错，如有差错或漏填，则不能采血到病人床旁先核对病人信息，核对腕带上患者姓名、住院号与试管上及申请单上是否一致；有任何疑问，不能采血。采血后在申请单下方填写采血者姓名、采血日期、时间（由采血护士在床旁完成)不符合上述规定、输血申请单漏项、差错，标本联号、姓名、住院号不正确、采血护士未签名或采血时间，输血科可拒收拒收标本不退回病房，通知重抽（如果患者姓名、科室、床号、住院号出错、采血护士未签名、申请单无医生盖章、上述字迹模糊无法辨认，则重新开申请单、抽标本)三、取血外勤人员不能取血。按照卫生部《临床输血技术规范》规定,由医护人员到输血科取血。按照卫生部规定,血液取回后要尽快输注,不得在病房存放。

卫生部《临床输血技术规范》

第二十四条

配血合格后，由医护人员到输血科（血库)取血。

第二十五条

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

发、取血时，血液制品外观有以下情况之一，不得发放：1)血浆层暗灰色或黄褐色、异常混浊、气泡、颗粒状、絮状、胶冻状。2)未摇动时红细胞层与血浆层分界不清或交界面上出现溶血、红细胞层紫红色或玫瑰色、蕈状物、绒球状、大量凝块。3)包装有破损或渗漏、标签破损、字迹不清。4检验科（血库)工作人员原则上对每位取血者一次只发放一名病人所需血液（手术室、急诊科可视情况适当放宽)。5.多人取血遵循先急诊后平诊或（择期)用血或先手术患者，后病区患者。6．如遇多个病人同时申请急诊输血，应根据病情的轻重缓急，危重程度严格执行。若抢救病人过多，确实无力应付取血工作时，应向护士长或院总值班报告，请求支援。7.除血液质量问题外，血液发出后，一律不得退回；若遇患者发热等特殊情况暂不能输注时，可将血液送回检验科（血库)代为保存。8.护工、进修医或实习生不得取血四、输血医生下医嘱。按照卫生部《临床输血技术规范》规定进行核对，检查输血记录单（输血科发出)上内容与病历是否一致、记录单上的血袋号和血袋上号码是否一致、病人腕带上姓名、住院号与输血记录单是否一致。检查血液外观是否合格。输血应用输血器（包括输血小板)。在输血记录单上签字（二人)。

血液制品的输注顺序

当患者需要输多种类型血液制品时，为了发挥每种血制品的最大功效，必须按正确的输注顺序。多个血制品的输注顺序：血小板→冷沉淀→血浆或红细胞。（原因

：血小板不易保存；冷沉淀富含有Ⅷ因子及纤维蛋白原，Ⅷ因子不稳定易破坏；血浆含有全部凝血因子，防止不稳定因子破坏)

卫生部《临床输血技术规范》

第二十九条

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

第三十条

输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、住院号、血交叉结果、床号、血型、血袋号、血制品剂量、血制品品种等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。

第三十一条

取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（卫生部《临床护理实践指南（2011版)》：30分钟内开始输，4h内输完)

连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次（室内温度过高，适当增加更换频率)，国外认为连续输注8单位或4袋血（1单位红细胞200毫升全血制备而成)的血液应更换输血器。如有多种血液制品需要输注时，应优先输注血小板。输注血小板最好采用双头输血器，当血小板快要输完时，将30毫升左右的生理盐水通过Y型管移入血袋内冲洗，以使粘附在血袋内壁上的血小板也输注给患者。卫生部《临床输血技术规范》

第三十三条输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理

第三十四条

疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做核对检查

第三十五条

输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库)保存。输血科（血库)每月统计上报医务处（科)输血记录程序

1、在患者病历档案上记录：1）输注的所有制品的种类和容量。2）输注的所有血制品的唯一性献血员编号。3）输注的所有血制品的血型。4）每袋血制品开始输注的时间。5）输血操作者签名。2、在输血之前、之中和之后监测患者。3、记录输血完成时间。4.识别输血反应，一旦出现，立即采取措施，在患者病历上记录输血反应情况和治疗抢救措施。输血后管理1、输血完毕后，医护人员将《交叉配血报告单》贴在病历中。2、若有输血反应，医护人员应逐项填写《输血不良反应回报单》，并连同血袋及输血器返回检验科（血库）保存。若无输血不良，医护人员则在《输血不良反应回报单》上填写无输血不良反应并贴在病历上。3、完成《输血安全护理单》等输血护理记录。4、一次性输血器连同血袋在输血结束1小时内一起送交检验科（血库），并做好记录。5.观察患者是否有迟发性输血不良反应的出现。五、熟悉输血反应常见症状发热,伴或不伴寒战。发热指患者体温升高1OC,但应注意排除其他原因引起的发热。发热是急性溶血反应最常见的症状。寒战,伴或不伴发热。输血部位疼痛,或胸部、腹部、腰部疼痛。血压变化,包括血压升高或血压降低。休克伴发热、寒战及高输出量性心力衰竭提示急性败血症,也可出现于急性溶血反应。循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏反应的征兆。

五、熟悉输血反应常见症状呼吸窘迫，包括呼吸困难、呼吸加快、哮喘、低氧血症。皮肤改变，包括荨麻疹、瘙痒、充血、局部水肿（血管性水肿)。恶心，伴或不伴呕吐。尿色加深，尿色改变可能是全麻患者急性溶血时最早的临床表现。出血或消耗性凝血功能障碍。

等级医院评审标准4.18.5.5★

有输血不良反应处理预案,记录及时、规范输血反应的预防

溶血反应:减少人员失误和检测差错,仔细询问病史。输血差错率1/19000,发生急性溶血反应者1/76000,导致患者死亡1/1800000。细菌污染反应:防止血液制品被细菌污染发热反应:去白细胞或提前给解热药严重过敏反应:病史、选择相同血液（IgA缺乏供者)、彻底洗涤输血反应的预防

一般过敏反应（荨麻疹)：抗过敏药物输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD)：对高危病人提供经辐照的细胞制品输血相关免疫抑制：去除白细胞预防输血传播疾病的措施避免输血只从低危人群采血对所有采集的血液进行检测,不断提高检测敏感性血液病原体灭活六、输血过程的观察输血开始15分钟要慢,<2ml/min,以便观察输血反应。每袋血输血开始前、输血30分钟、结束时记录TPRBP。有输血反应,应随时记录、处理。所有医生、护士应熟悉输血不良反应的临床表现、处理原则,发现输血反应,应立即减慢或停止输血,用生理盐水维持静脉通道,同时通知医生前来处理。

七、输血相关病程记录输血前评估病人是否有输血指征患者或监护人签输血治疗同意书七、输血相关病程记录输血过程有观察记录,包括所输血液成分、有无输血不良反应输血后应有疗效评估临床输血的质量控制建立临床输血质量管理的结构和流程院长临床输血委员会分管院长输血科临床科室医务部质量部护理部内科外科妇产科麻醉科贮血发血配血实验输血检验咨询服务临床输血管理结构临床输血管理流程

根据病情评估选择血液急诊输血治疗同意书临床输血申请向采供血机构预约血液主治审核核对患者采集血标本输血前核查血液输注/护理输血完成输血效果评估临床科室输血科（血库）血液入库、贮存、配血输血科输血相容性实验分析原因血液发放相容性实验用血计划否是否血标本申请单符合

建立输血科全面质量管理体系建立临床用血制度临床紧急用血预案及流程临床用血前评估和用血后效果评价制度临床用血申请分级管理制度临床用血申请审核制度输血治疗病程记录规范医师临床用血评价及公示制度

临床输血质量管理结构临床输血质量管理方针和目标临床输血管理流程临床输血程序文件临床输血标准操作程序临床输血相关记录表单工作制度建立临床输血质量方针和质量目标

临床输血质量方针:

安全、准确、及时、有效。

安全:确保血液安全和输血安全质量:严格掌握输血适应证，科学合理用血及时:做好用血计划，保证抢救用血有效:达到输血目的，确保输血有效临床输血质量目标

输血科的质量目标为：入库、出库记录完整率100%血库冰箱温度及消毒记录完整率100%血液在有效期内使用率100%；输血前检测准确率1