骨科内固定术后感染防治

骨折内固定术后感染防治贵阳市第一人民医院骨外科刘波骨科内固定术后感染防治第1页感染是骨折内固定术最严重并发症之一。内固定和人工关节置换术后感染率分别为5％～20％和0.5％~2％。而近年来，伴随骨科内固定器械广泛使用骨折内固定术后感染愈发突出。现就内固定术后感染原因及防治情况进行综述骨科内固定术后感染防治第2页目录诊疗2治疗4病因33感染分型3135预防骨科内固定术后感染防治第3页感染类型迟发性感染急性感染骨科内固定术后感染防治第4页急性感染迟发性感染急性感染(<2周):是在手术创伤使局部抵抗力下降基础上,因术中污染、身体其它部位细菌血源性播散或患者肠道细菌移位等所致。普通为致病力较强金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。迟发性感染是指骨折内固定术后切口一期愈合,拆线后2周～10周发生局部感染,包含浅表感染、深部感染及骨髓炎三类,是在内固定松动、脱落断裂或电解性炎症等损伤周围组织,使局部抵抗力下降后,术中接种处于冬眠期细菌活化后引发感染。因为毒力低,发展慢,其起始症状比较隐匿,普通无全身症状。骨科内固定术后感染防治第5页

二、诊疗:急性感染内固定术后急性感染诊疗较轻易，普通依据患者临床表现如现发烧、夜间出汗、寒战、肿胀、僵硬以及活动性疼痛可有利于确定感染。体查发觉感染体征，如发红、发硬、苍白、肿胀、局部淋巴结肿大、伤口渗出、窦道和活动性疼痛。结合试验室检验（全血细胞计数、血沉和C反应蛋白)即可做出明确诊疗。迟发性感染迟发感染因其发病隐匿，在诊疗上有一定困难。

当前诊疗标准是:①原骨折处出现酸胀感、深部疼痛、休息痛或原有疼痛加剧，患肢肿胀连续不退。②原切口局部出现红肿、发烧，部分有全身发烧发冷等中毒症状。③有窦道形成。④穿刺培养可得到阳性结果，但穿刺有脓性液者不一定能培养出细菌⑤试验室检验:早期WBC一过性升高、ESR连续加紧，有诊疗价值。⑥X线片表现为软组织肿胀阴影，骨折端有吸收、变位，钉道有透光区出现，内固定物结构不良等。⑦x线片示骨折端常没有外骨痂形成。骨科内固定术后感染防治第6页

张力性水泡肢体肿胀术中操作及引流抗生素选择与滥用多糖-蛋白复合物膜形成与固定物选择

三、病因:健康情况其它骨科内固定术后感染防治第7页健康情况:

患者本身健康情况发生感染内在原因，如肥胖、营养不良、患有其它慢性疾病、年纪较大、低蛋白血症、糖尿病、贫血，有些还是吸毒患者，因为患者体质较差，全身及局部抗感染能力大大降低，极易造成感染发生。骨科内固定术后感染防治第8页张力性水泡:

张力性水泡处理好坏直接影响术后伤口愈合，只有待水泡痊愈后，才能行骨折治疗。一旦皮肤破坏，轻易造成感染，术后伤口极难愈合，造成骨外露，长久不愈。骨科内固定术后感染防治第9页肢体肿胀:

患者行骨科内固定术后造成血管壁损伤、机体创伤反应、疼痛反射等使血液处于高凝状态、血管收缩等原因增加循环阻力，影响静脉回流，造成肢体出现肿胀。一旦肢体肿胀，就会使肢体缺血造成血运不畅，易于引发伤口感染。骨科内固定术后感染防治第10页

术中操作及引流：

内固定植入后，因为内固定支架作用，缝合伤口后易形成空腔，假如术中切口止血不好，易于造成血液渗出聚积，为细菌繁殖生长提供良好培养基，从而造成感染发生。术后引流是预防感染主要步骤，在手术操作过程中尽可能降低出血同时，因为骨科特殊性，骨折端髓腔内出血无法止血，术后易出现血肿，而血肿又是细菌良好培养基，研究表明20%术后血肿内存在细菌感染。假如术后引流不畅，极有可能造成感染发生。骨科内固定术后感染防治第11页抗生素选择与滥用:

抗生素滥用易引发菌群失调，在敏感病菌被抑制同时对人体有益双歧杆菌等繁殖也受到抑制，造成人体抵抗力下降，引发了新更重感染。骨科内固定术后感染防治第12页多糖-蛋白复合物膜形成与固定物选择:

内固定材料虽有很好生物相容性，但不是绝对相容。金属植入物和其磨损碎屑作为异物刺激机体，引发局部组织异物反应，形成渗液和异物肉芽肿，炎症和积液又为金属蚀损和细菌生长提供了环境。多数学者认为内固定物周围多糖-蛋白复合物膜是细菌感染易感原因之一，它不但对细菌有粘附作用，而且反抗抗生素和机体免疫，再加上内固定物存在使细菌不能在短期内被去除，在局部潜伏增殖，造成感染迁延不愈。骨科内固定术后感染防治第13页其它:

骨折内固定手术时，高频电刀过多使用，可使局部组织血管损伤而造成组织缺血，术后易于造成感染。其它如器械消毒不严格、术中无菌观念不强、操作粗暴、健康组织人为损伤过大、死腔残留等均易引发细菌性感染。骨科内固定术后感染防治第14页三、治疗:清创内固定物处理伤口处理:取出内固定抗菌素及消毒剂应用急性感染治疗彻底去除全部血肿.坏死组织(皮缘.皮下组织及肌肉组织).死骨及增生肉芽组织。从多个部位切取标本送细菌学及组织学检验。髓内感染假如存在骨坏死行锉髓清创，经过锉髓将坏死组织去除，并在髓腔远端开将坏死物排出。只要内固定还能提供稳定固定，就将其保留到骨性连接出现。即使是置于皮下钢板，感染后外露.假如稳定性还在，依然能够保留，开放换药，并用消毒剂保护伤口，预防外源性感染，髓内钉固定后感染.假如骨折有愈合征像.就保留髓内钉.先行清创.引流脓肿，待骨折愈合后再取出髓内钉.外固定支架钉道感染时经过X线拍片检验确定钉道周围有没有环行死骨形成。假如有骨坏死.就进行清创冲洗更换支架固定螺钉。有开放治疗和闭合治疗两种方法。开放治疗效果比较可靠．但病程较长。详细做法是用含消毒剂敷料保护伤口

，天天换药预防外源性细菌感染。闭合性治疗:即使有风险．但可望使伤口较快愈合。伤口深层普通不缝合放置大号引流营．用林格氏液或伤口冲洗剂行闭式引流、冲洗。术后保持通畅，预防堵塞．必要时更换引流管。闭式引流冲洗普通需连续引流。治疗内固定术后感染.抗菌素应用是必不可少。在致病菌还未明确时普通先用广谱抗菌素然后再依据细菌学检验结果进行调整。首先静脉应用2—3周.然后口服。整个疗程维持6—12周，直至C反应蛋白正常。抗菌素应用必须规则足量，方便在骨组织中取得有效浓度。内固定术后感染致病菌主要是金黄色葡萄球菌.而且多为耐药菌(MRSA)即使抗生素选择得当也难以毁灭这一类致病菌，利福平是当前唯一能杀灭它药品.这在不少临床研究中已得到证实。在重复清创无效或患者感染范围较广、症状较重、炎症控制无效情况下,考虑取出内固定。骨科内固定术后感染防治第15页

内固定术后感染一旦迁延成慢性感染,治疗将变得比较困难。而且,每个病人治疗方法都有特殊性,没有统一模式。迟发性感染:治疗标准用外科伎俩结合抗菌素浩疗去除感染。建立有活力软组织环境。重建骨支架力线及稳定性。骨科内固定术后感染防治第16页详细办法①清创:彻底去除全部坏死组织、切除窦道，区分死骨非常主要．死骨没有出血点而且非常脆。最好用磨钻逐层去除坏死松质骨，经过轻柔扩髓实现髓内清创。有时需要进行屡次重复清创。在清创同时．取出已经松动内固定但保留那些还能提供稳定植入物。假如骨折端不稳定，采取适当办法，重建骨折稳定性。②重建骨折稳定性:依据感染情况．一次或分期重建骨支架。目标是:⑴促进骨连接。⑵允许患肢功效锻炼。⑶便于伤口处理及感染去除。⑷为二期手术重建创造条件。外固定支架是治疗慢性感染及骨不连标准固定方法。感染性骨不连时原先固定钢板，髓内钉已经失效．应予取出，更换内固定有使感染复发可能．但在一些特殊病例(如股骨、肱骨等)．需要在抗菌素保护下更换内固定。③骨缺损处理:只有在彻底清创之后．才有可能处理骨缺损．有时还得分期处理。任何形式骨重建都必须具备良好软组织床才可望取得成功。骨科内固定术后感染防治第17页严格无菌操作和术前准备,降低手术创伤,并尽可能降低手术切口暴露时间

适时取出内固定物

及时复诊,早期诊疗应用杀菌剂浸泡及冲洗伤口

预防性应用抗生素时,应在手术野或切口受到污染前或污染后短时间内使用,要求在细菌浸入组织时,组织中