原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）临床路径

原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）临床路径ICD-10：C22.001/C22.951；手术编码：50.9400（经导管肝动脉化疗栓塞）；标准住院日：5–7天。本路径参照国家版临床路径及肝癌诊疗规范制定，适配病案、质控、DRG管理。一、适用对象第一诊断为原发性肝细胞癌：不可手术切除的中晚期肝癌；有手术指征，但因高龄、严重肝硬化、基础病等原因不愿/不能接受手术、消融；术后复发、术前转化、桥接治疗、破裂出血等符合TACE指征；Child-PughA或B级，ECOG0–2分，无TACE绝对禁忌。二、诊断依据临床表现：肝区疼痛、腹胀、纳差、消瘦，部分患者黄疸、腹水；影像学：腹部增强CT/MRI具有典型肝癌“快进快出”表现；肿瘤标志物：AFP、PIVKA-Ⅱ升高；病理：穿刺活检或术后病理证实肝细胞癌；分期参考CNLC/BCLC分期系统。三、进入路径标准第一诊断原发性肝细胞癌，拟行TACE；Child-PughA/B级；无绝对禁忌：Child-PughC、难以纠正凝血障碍、门静脉主干完全闭塞无侧支、严重肝肾功能衰竭、大量难治性腹水、活动性感染、广泛肝外转移预期极差；合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理、不干扰本路径执行，可以入组。四、住院诊疗流程表（5–7天）住院第1天（入院日）主要工作：病史采集、查体、评估、完善术前检查、知情告知问诊、体格检查，ECOG评分、Child-Pugh评分；必查项目：血常规、尿常规＋尿潜血、大便常规＋潜血；肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染筛查（乙肝/丙肝、梅毒、HIV）；AFP/PIVKA-Ⅱ；腹部增强CT或MRI；心电图；可选：胸部CT、心脏超声、PET-CT、胃镜（评估门脉高压）；医嘱：保肝、抗病毒（HBV阳性）、对症支持；医患沟通：告知TACE目的、获益、风险、替代方案，签署介入手术知情同意书、麻醉同意书；护理：入院宣教、评估穿刺路径（股动脉/桡动脉）、双侧腹股沟备皮（股动脉入路）、水化宣教、过敏史排查。住院第2天（术前日）主要工作：术前评估、多学科评估（必要时）、术前准备复核检验影像，介入医师术前讨论，确认肿瘤供血、有无动门分流、癌栓；评估肾功能、对比剂过敏风险；术前医嘱：禁食4–6h；术前水化；止吐、抑酸预处理；继续保肝、抗病毒；护理：术前宣教、告知术后卧床、穿刺点压迫、术后栓塞后综合征表现。住院第3天（手术日，TACE术）主要工作：DSA造影＋超选择TACE治疗、术后即刻监护1.操作流程（Seldinger技术）穿刺：股动脉优先，桡动脉可选；腹腔干/肝总动脉DSA（动脉期、实质期、静脉期）；寻找侧支供血（胃左、膈下、肠系膜上动脉等）；微导管超选至肿瘤靶供血动脉；灌注化疗（蒽环类/铂类等）＋碘化油化疗乳剂栓塞，按需联合明胶海绵、载药微球；警惕反流，避免异位栓塞；复查造影确认肿瘤供血停滞；拔管、压迫止血、加压包扎。2.术后即刻监护心电、血压、血氧；穿刺肢体制动（股动脉6h，桡动脉2h）；观察穿刺点渗血、足背动脉搏动；水化；止吐、镇痛、抑酸、保肝；重点观察：腹痛、发热、恶心呕吐、胸闷、呼吸困难（警惕肺栓塞、异位栓塞）；记录手术记录、介入记录、耗材记录。住院第4天（术后第1天）主要工作：栓塞后综合征管理、复查基础指标复查：血常规、肝肾功能、电解质；对症处理：发热（解热镇痛）、肝区疼痛（镇痛）、恶心呕吐（止吐）；保肝、补液水化；HBV患者继续抗病毒；查体：穿刺点、腹部体征、有无黄疸、意识改变（肝性脑病预警）；护理：观察敷料、末梢血运；鼓励清淡流质/半流质；记录出入量。住院第5天（术后第2天）主要工作：评估恢复情况，排查并发症评估腹痛、发热是否缓解；复查异常指标；排查并发症：肝衰竭、胆汁瘤、腹腔出血、胃十二指肠损伤、异位栓塞、感染；无明显并发症、指标稳定，评估出院条件；宣教：饮食、休息、避免负重。住院第6–7天（出院日）主要工作：出院评估、出院医嘱、随访安排出院标准（全部满足）：生命体征平稳；无活动性出血、严重腹痛、持续高热；无严重并发症（肝性脑病、肝肾综合征、严重感染）；可经口进食，对症药物可口服维持；患者及家属掌握随访计划。出院医嘱：口服保肝、抗病毒药物（长期坚持HBV抗病毒）；1个月返院复查：腹部增强CT/MRI、AFP/PIVKA-Ⅱ、血常规、肝肾功能；评估碘油沉积、疗效，决定是否再次TACE或联合靶向/免疫；不适随诊：剧烈腹痛、呕血黑便、高热不退、意识模糊、黄疸加重；告知TACE为阶段性治疗，需定期序贯评估。五、治疗方案与药物选择化疗药物：表柔比星、吡柔比星、顺铂、奥沙利铂等，按体表面积、肝功能调整；栓塞剂：超液化碘油（基础）、明胶海绵颗粒、载药微球、PVA颗粒；优先超选择靶血管栓塞，减少正常肝组织损伤；围术期用药：质子泵抑制剂抑酸；5-HT3受体拮抗剂止吐；NSAIDs/阿片类镇痛；保肝药；HBV感染者全程核苷（酸）类抗病毒；水化方案：术前术后补液，保护肾功能，降低对比剂肾病风险。六、必须复查项目术后：血常规、肝肾功能、电解质；随访（1月）：增强CT/MRI、AFP、PIVKA-Ⅱ、血常规、肝肾功能；按需：凝血、腹水超声等。七、常见并发症及处置要点栓塞后综合征（最常见）：发热、肝区痛、恶心呕吐，对症镇痛、止吐、退热、保肝；对比剂肾病：水化、停用肾毒性药物、监测肾功能；穿刺部位并发症：血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘；压迫、超声评估，必要时介入处理；异位栓塞（胆囊、胃十二指肠、肺）：警惕剧烈腹痛、咯血，禁食、抑酸、监护、专科处理；急性肝功能损伤/肝衰竭：加强保肝、限蛋白、防治肝性脑病；感染：胆汁瘤、肝脓肿，留取培养、抗感染，必要时穿刺引流。八、变异及退出路径说明出现以下情况，退出本路径：术后发生严重并发症（大出血、肝衰竭、严重异位栓塞、重症感染）需转入ICU、外科干预；评估发现不适合TACE，改为手术、消融、靶向免疫、支持治疗；患者拒绝继续TACE、自动出院；合并其他疾病急性加重，需要优先处理。九、质控要点术前C