烧伤防止休克教学课件

临床教学课件烧伤休克防治机制·复苏·监测汇报时间：2026课程结构课程导览01烧伤休克的认识定义阈值与病理生理02液体复苏方案补液公式与复苏目标03监测与动态调整指标解读与个体化滴定烧伤休克的认识认识休克，才能防治休克01烧伤休克防治烧伤后血容量锐减引发休克定义大面积烧伤后血管内血容量减少、全身血管阻力增加、心肌收缩力下降，导致器官灌注与氧合不足的综合征，是伤后早期主要致死原因之一。本质以低血容量为特征，但属再分布性休克，兼具低血容量性、分布性与心源性休克特征。诱发阈值≥20%成人TBSA≥15%青少年TBSA≥10%小儿TBSA早期识别血压变化相对隐蔽，代偿性血管收缩可维持血压；须建立「阈值预警」思维，而非等血压下降再识别。复苏平衡过度复苏加重水肿，甚至致命输液不足引发器官衰竭，如急性肾损伤成功复苏大面积烧伤急性期管理的核心挑战机制·复苏·监测04/18烧伤休克防治烧伤内皮病驱动全身炎症烧伤内皮病TBSA≥20%严重烧伤后，全身炎症紊乱、血管内皮损伤与循环功能异常的整体表现。两条激活通路内源性DAMPs线粒体DNA核酸ATP高迁移率族蛋白B1热休克蛋白外源性PAMPs鞭毛蛋白脂多糖1经模式识别受体（如Toll样受体）激活细胞因子与趋化因子释放2中性粒细胞涌入微循环并释放氧自由基3因缺血-再灌注循环反复而加剧凝血-炎症恶性循环血小板激活凝血增强炎症加剧局部凝血进一步增强循环反复，恶性循环形成最终产生炎症介质组胺激肽5-羟色胺前列腺素白三烯IL-1IL-6IL-8肿瘤坏死因子血栓素A2关键新认知：内皮糖萼层（EGL）损伤EGL是血管腔面带负电的绒毛状内衬，正常情况下几乎完全阻止白蛋白渗透、维持血管屏障；损伤后屏障功能丧失，成为液体外渗的结构基础。机制·复苏·监测05/18烧伤休克防治渗出高峰与微循环障碍0–3小时毛细血管通透性增强，血浆样液体外渗最急剧8小时渗出达高峰，液体经创面流失、积聚组织间隙形成水肿48小时通透性渐趋恢复，水肿液回吸收，水肿消退72小时休克期病理改变最显著，称「退潮期」微循环障碍从「只出不进」到「只进不出」早期·「只出不进」交感-肾上腺轴兴奋，儿茶酚胺与肾素-血管紧张素分泌增加，外周及内脏小血管选择性收缩以保障心、脑供血；但毛细血管前括约肌收缩、后括约肌相对开放，组织仍低灌注、缺氧。进展后·「只进不出」组胺、缓激肽等舒血管介质释放：血液滞留、血浆外渗、血液浓缩，回心血量与心排出量进一步下降。代谢后果1缺氧时丙酮酸转向乳酸生成，血乳酸堆积2重度酸中毒（pH7.2）3心血管对儿茶酚胺反应性降低：心跳缓慢、血管扩张、心排出量下降机制·复苏·监测06/181234烧伤休克防治早期表现提示休克预警脉搏增速血管活性物质增多使心率代偿性增加，严重烧伤可增至

130次/分

以上；休克加重时脉搏细数无力。尿量减少有效血容量不足致肾血流减少，抗利尿激素与醛固酮分泌增加，限制水分与钠盐排出——是反映组织灌注的敏感指标。口渴与细胞内、外渗透压改变及血容量不足有关，出现较早。烦躁不安脑细胞血液灌流不良、缺氧的表现，对治疗反应敏感；脑缺氧严重时可有谵妄、躁狂甚至昏迷，需与脑水肿及早期感染鉴别。恶心呕吐常见原因为脑缺氧；呕吐物严重时呈咖啡色或血性，提示消化道黏膜充血水肿或糜烂；大量呕吐需警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻。末梢循环不良皮肤发白、肢体发凉、末端轻度发绀，按压指甲床后恢复正常血色时间延长。血压方面：早期血管收缩使舒张压升高、脉压变小；代偿不全后血压开始下降，提示休克已较严重。机制·复苏·监测07/18液体复苏方案复苏是抗休克的核心措施02烧伤休克防治复苏围绕最少液体量展开复苏目标：以最少液体量、最低生理代价维持器官灌注。复苏不足组织灌注不足、创面进展、死亡率升高复苏过度

液体蠕变组织水肿加重，可致腹部与四肢筋膜室综合征、肺水肿、机械通气时间延长、死亡率升高公式的定位设定初始输液速率，但固定容量目标≠精确需求量。个体需求量受烧伤机制、烟雾吸入、院前心脏骤停、焦痂切开术等因素影响。临床处置先建立两条以上静脉通路，首选深静脉置管，快速输入晶体液入院已休克者，伤后前

2–3小时可补入总量的一半复苏不是灌液体，而是动态权衡灌注需求与容量风险机制·复苏·监测09/18烧伤休克防治·补液公式第三军医大学公式指导首日补液首日预算公式烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml晶体

：

胶体2:1另加基础水分2000ml24小时分配1伤后

8小时内补入估计量一半后16小时补入另一半2节奏体现先快后慢次日与特殊调整第2个24小时：电解质及胶体减半，基础水分维持

2000ml特重度烧伤晶胶比可达

1:1；小儿补液系数

1.8延迟复苏公式补液量

＝

烧伤总面积（%TBSA）×

体重（kg）×

2.6ml（胶体与电解质各1.3ml）＋

2000ml

水分前

2–3小时可快速补入一半，余下均匀补入公式只是预计量，临床指标才是准绳补液时机越早越好，须依据尿量、心率、血压、意识实时调整，不能照搬公式。机制·复苏·监测10/18烧伤休克防治补液公式各循其用，慎防超载Parkland公式4ml/kg/%TBSA乳酸林格液补液量偏大，使用不当可致液体超载（液体蠕变）仅限血浆供应困难、成批烧伤早期现场救治时考虑改良Brooke公式2ml/kg/%TBSA首个24小时初始速率即可减少输注总量2023ABA指南建议优先以2ml/kg/%TBSA复苏量开始Monafo公式2.0ml/kg/%TBSA高渗钠溶液补液量少、扩容迅速适用胶体来源困难、心肺负担重、高原缺氧环境须严密监测血钠与渗透压，大面积烧伤慎用公式定起点，监测定终点共同原则以公式定初始速率，随后依据尿量、血细胞比容与血流动力学指标动态调整，避免把公式当作精确处方。特大面积烧伤可依实际面积用Evans或Brooke公式预算。机制·复苏·监测11/18烧伤休克防治·液体复苏衔接晶体胶体有序衔接保灌注先晶后胶·晶体液首选晶体液首选乳酸钠林格液，电解质组成接近血浆，适用于伤后

48小时内快速扩容。胶体延迟启用·时机把握伤后

8小时毛细血管通透性渐恢复，可开始输注；2023ABA指南建议最初12小时内启用白蛋白。血浆代用品指征·白蛋白补充烧伤面积

>30%

且血清白蛋白

<25g/L，补充人血白蛋白维持胶体渗透压。高渗盐适用·特殊人群合并颅脑损伤或吸入性损伤者，可考虑

3%氯化钠溶液，严格监测血钠<150mmol/L。血浆渗透压目标280–310mOsm/kg·H₂O复苏核心原则·生命优先，创面次之复苏初始目标不是恢复完全正常血容量——一定程度的低血容量是预期且应耐受的——而是确保足够器官灌注。所有操作以维持循环稳定、保障器官灌注为前提，避免创面处理加重应激与体液丢失。晶体·胶体·渗透压·复苏原则12/18监测与动态调整监测是复苏的导航03烧伤休克防治·复苏监测尿量与生命体征是复苏导航现场与基层优先看四项尿量·意识·心率·末梢循环ICU升级为PICCO·血气·乳酸·器官功能尿量·复苏是否到位的核心窗口成人目标≥0.5ml/kg/h约30ml/h儿童目标≥1ml/kg/h<20ml/h→加快补液>50ml/h→减慢血红蛋白尿者目标偏高；老年、心血管疾患、脑外伤者目标偏低。生命体征判读收缩压≥90mmHg脉压差≥20mmHg心率<120次/分提示补液适宜脉压差缩小出现较早，比收缩压更敏感。神志与末梢神志清楚、安静

→

脑灌注良好烦躁不安

→

多提示血容量不足，应加快补液补液已达一般水平仍烦躁

→

需警惕脑水肿末梢温暖、肤色红润、毛细血管充盈良好

→

液体补充适当机制·复苏·监测14/18烧伤休克防治·复苏监测实验室指标校准复苏终点血乳酸反映组织灌注与氧代谢的敏感指标≤2mmol/L复苏目标4mmol/L提示严重组织缺氧24h内降至正常提示预后良好乳酸清除率评估复苏效果的重要指标酸碱状态代谢性酸中毒最常见，源于组织灌注不足与乳酸堆积>-3mmol/L碱缺失靶目标BE≤-6提示显著代谢性酸中毒，需紧急干预血流动力学监测可根据条件分层CVP>5cmH₂O中心静脉压，避免<0.49kPa有条件者使用PICCO监测CI>2.5L/min/m²心指数SVV<10%每搏量变异度EVLWI<10ml/kg血管外肺水指数血细胞比容与渗透压血细胞比容（Hct）应在24h内降至

0.45-0.50血浆渗透压维持

280-310mOsm/kg·H₂O组织灌注与氧合终点pH值>7.3胃肠黏膜pH值氧合目标：PaO₂>80mmHg·PaCO₂30-35mmHg单一指标可能误导临床判断，需综合评估——血乳酸、血细胞比容与酸碱状态是容量状态和器官灌注的有价值辅助数据，但不应孤立使用任何一个参数。机制·复苏·监测15/18烧伤休克防治最新指南引领动态滴定新方向指南背景2023年12月，美国烧伤协会发布《烧伤休克复苏临床实践指南》，针对成年患者急性液体复苏给出循证推荐。≥20%TBSA伤后48小时内系2008版指南的延伸与细化理念转向·从固定公式到动态滴定1固定容量目标仅用于设定初始输液速率2依据前1小时尿量，每小时调整输液速率复苏的方向，是滴定而非公式核心更新初始复苏量2ml/kg/%TBSA起步白蛋白伤后12小时内

开始使用血管加压药去甲肾上腺素

可选初级评估以气道—呼吸—循环为主次级评估院内完成烧伤程度判断并计算初始液体需求尿量作为终点的局限细胞因子反应、横纹肌溶解、神经激素激活均可致少尿；腹内压升高继发的少尿若再补液，反会加重病情。辅助滴定的手段血流动力学监测新技术（脉搏轮廓分析、超声评估、生物阻抗设备）辅助滴定；早期肠内营养与抑酸、乌司他丁抑制炎性介质、胰岛素减少复苏液量；难治性休克考虑血浆置换。机制·复苏·监测16/18烧伤休克防治少尿鉴别与并发症防范少尿

≠

单纯血容量不足继续补液会恶化的情形细胞因子反应横纹肌溶解神经激素激活液体超负荷致腹内压升高误导性利尿毛细血管渗漏后白蛋白骤降，胶体渗透压降低年轻无肾病者伤后最初几小时少尿多源于低血容量；若灌注指标恢复、平均动脉压

>65mmHg、液体负荷后CVP升高但缺乏液体反应性，少尿仍持续