(2026版)医院感染管理职责和工作制度

(2026版)医院感染管理职责和工作制度1医院感染管理组织体系及各级职责1.1医院感染管理委员会由院长任主任委员，分管医疗、护理工作的副院长任副主任委员，成员涵盖感染管理科、医务部、护理部、临床微生物室、药学部、后勤保障部、设备管理科、信息科、手术部、重症医学科、新生儿科、血液透析室、内镜中心、发热门诊等部门负责人及临床微生物、临床药学、流行病学专家。核心职责包括：制定全院医院感染防控工作规划、年度计划、管理制度及技术操作规程，每年至少1次结合国家最新规范及医院运行情况修订完善，制度落实覆盖率100%；每季度召开1次全体委员会议，研究解决感控重大问题、分析感控质量指标、部署阶段重点工作，遇暴发等紧急情况随时召开，会议决议落实率100%；每年至少开展1次全院感控风险全面评估，确定年度重点防控部门、人群、病原体及操作环节，制定风险防控清单并动态调整，风险隐患整改率100%；保障感控专项经费，每年经费额度不低于医院年度业务收入的0.15%，专项用于感控设备采购、人员培训、监测工作、应急物资储备等；建立多部门感控联动机制，明确各职能部门感控职责边界，每半年组织1次多部门联合督查，协调解决跨部门感控问题；对重大医院感染暴发、突发公共卫生事件感控处置进行决策部署，指导应急处置工作开展；每半年向全院通报1次感控工作质量、指标完成情况及改进措施，每年向职工代表大会报告感控工作情况；负责感控专职人员队伍建设，保障人员配置符合国家标准，落实感控人员岗位津贴及职业防护待遇。1.2医院感染管理科作为医院感染管理的专职执行部门，人员配置标准为：三级医院按每200-250张实际开放床位配备1名专职感控人员，二级医院按每250-300张实际开放床位配备1名，基层医疗机构至少配备1名专（兼）职人员；专职人员中临床医师、注册护士占比不低于70%，公共卫生、微生物检验、预防医学等专业人员占比不低于15%；所有专职人员需经省级以上感控专业培训合格，持证上岗，每年继续教育学分不低于15学时。核心职责包括：贯彻落实国家感控相关法律法规、规范标准，制定本院感控工作细则、质控指标及工作流程，组织实施并开展督导检查；开展医院感染监测，全面综合性监测覆盖所有住院患者及门急诊重点岗位，目标性监测覆盖重点部门、重点人群、重点病原体，每月汇总分析监测数据，提出改进措施，每季度向医院感染管理委员会提交监测报告，每年出具年度感控质量分析报告；负责医院感染暴发的监测、报告、流行病学调查及处置，接到暴发报告后2小时内到达现场开展调查，制定防控措施并追踪落实效果，按规定时限向上级部门报告；制定年度感控培训计划，分层次、分岗位开展全员培训，定期组织考核，培训覆盖率100%，考核合格率100%；对重点部门、重点环节、高危人群的感控工作开展日常督导，每月覆盖所有重点部门至少1次，每季度覆盖所有临床科室至少1次，督导发现问题建立台账，实行闭环管理，整改完成率100%；联合药学部、临床微生物室开展抗菌药物临床应用管理与细菌耐药监测，每季度发布细菌耐药预警信息，指导临床合理使用抗菌药物；参与消毒药械、一次性使用医疗用品、无菌医疗器械的准入审核，对其采购、储存、使用、回收处置全流程进行监督管理；为临床科室提供24小时感控技术咨询，指导临床落实消毒隔离、多重耐药菌防控、手卫生、标准预防等核心措施；负责医务人员职业暴露的登记、报告、风险评估、随访及处置指导，建立职业暴露管理台账；推进智慧感控建设，负责感控信息系统的运维与数据质量管理，提升感控工作精准度与效率；完成上级部门及医院交办的其他感控工作任务。1.3临床科室医院感染管理小组由科主任任组长，护士长任副组长，成员包括兼职感控医师、兼职感控护士，ICU、NICU、血液科、移植科等重点科室增设1名专职感控联络员。核心职责包括：落实医院感控工作制度，结合科室诊疗特点制定科室感控工作计划、操作细则及防控流程，并组织实施；每周开展1次科室感控自查，建立自查台账，发现问题立即整改，每月5日前向感控科报送上月自查报告及感控指标完成情况；每月组织1次科室感控培训，内容涵盖手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、职业防护、医院感染病例上报等，培训覆盖率100%，考核合格率≥95%；负责科室医院感染病例的识别、诊断与上报，散发病例24小时内通过感控信息系统上报，发现3例及以上疑似同种同源感染病例立即电话上报感控科；落实多重耐药菌感染/定植患者的隔离防控措施，对科室医务人员、工勤人员、患者及家属进行防控知识告知；监督科室医务人员手卫生、无菌技术操作、消毒隔离措施执行情况，及时纠正违规行为；负责科室医疗废物的分类收集、交接管理，确保分类准确率≥98%，交接记录完整；配合感控科开展医院感染监测、暴发调查、督导检查等工作，落实各项改进措施。1.4兼职感控医师职责协助科主任开展科室感控管理工作，参与科室感控计划制定与实施；负责科室医院感染病例的识别、诊断与上报，确保上报及时率100%，准确率≥95%；指导科室医务人员合理使用抗菌药物，落实抗菌药物使用前病原学送检要求，提高送检率；参与多重耐药菌感染患者诊疗方案制定，落实各项防控措施；开展科室感控风险排查，及时发现隐患并提出改进建议；协助开展科室感控培训与考核工作。1.5兼职感控护士职责协助护士长开展科室感控管理工作，推动消毒隔离、手卫生等措施落地；负责科室消毒药械的日常管理，监测消毒剂浓度、使用有效期，确保合格率100%；指导护理人员严格执行无菌技术操作、标准预防，正确使用个人防护用品；负责感染患者的护理管理，落实隔离措施，指导工勤人员做好环境清洁消毒与终末消毒；负责科室医疗废物的分类指导、交接登记，确保符合规范要求；做好科室感控工作台账记录，定期上报感控科。1.6职能部门协同职责医务部：将感控工作纳入医疗质量管理与绩效考核体系，监督医务人员落实感控措施，参与医院感染暴发处置与医疗纠纷处理，配合开展感控培训与考核，将感控履职情况纳入医师定期考核内容；护理部：将感控工作纳入护理质量管理体系，监督护理人员落实消毒隔离、无菌操作、手卫生等措施，组织护理人员开展感控培训与技能考核，参与感控督导检查；临床微生物室：负责医院感染病原体的检测、鉴定及药敏试验，检出多重耐药菌、特殊病原体后2小时内通过LIS系统推送至感控科与临床科室；开展细菌耐药监测，每季度向感控科提供耐药监测数据分析报告；参与医院感染暴发调查与处置，提供微生物技术支持；严格落实实验室生物安全管理要求，防止实验室感染事件发生；药学部：落实抗菌药物分级管理制度，开展抗菌药物处方点评与临床使用干预，指导临床合理用药；参与细菌耐药监测与预警，配合感控科开展抗菌药物相关培训；负责消毒药械、抗感染药物的采购供应，确保产品资质齐全、质量合格；后勤保障部：负责医院环境清洁消毒、医疗废物转运与暂存、污水处理、食堂卫生管理，落实后勤人员、工勤人员感控培训；负责医院感染暴发时的环境消毒与后勤保障工作；配合开展环境微生物监测；设备管理科：负责消毒灭菌设备、感控监测设备的采购、维护与保养，确保设备运行参数符合标准要求；参与一次性使用医疗用品、消毒设备的准入审核，索证资料齐全；负责医疗废物处置设备的运维管理；信息科：负责感控信息系统的建设与维护，保障感控数据传输准确、安全；配合感控科推进智慧感控建设，实现与HIS、LIS、EMR、护理系统、手术麻醉系统、CSSD追溯系统、内镜追溯系统的互联互通；负责医院感染暴发处置时的信息保障工作；人事科：负责感控专职人员的配置、招聘与待遇落实，将感控培训纳入医务人员继续教育体系，配合开展感控绩效考核工作。2医院感染管理核心工作制度2.1医院感染监测管理制度2.1.1监测分类与覆盖范围全面综合性监测：覆盖所有住院患者、门急诊发热门诊、肠道门诊、口腔科、内镜中心等重点岗位，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体分布、抗菌药物使用情况、感染危险因素等，监测覆盖率100%；目标性监测：重点部门监测：ICU、NICU、手术室、消毒供应中心（CSSD）、血液透析室、内镜中心、口腔科、发热门诊、移植科、肿瘤科等，监测内容包括部位感染发病率、消毒灭菌效果、手卫生依从性等；器械相关感染监测：呼吸机相关肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、血管导管相关感染等，覆盖所有留置相关器械超过48小时的患者；重点病原体监测：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、艰难梭菌（CD）、耳念珠菌、呼吸道传染病病毒（流感、新冠、呼吸道合胞病毒等）、消化道传染病病毒（诺如、轮状病毒等）；手术部位感染监测：所有一类切口手术、二类切口中的清洁-污染手术（胃肠道、胆道、妇科手术等），监测时限为术后30天，有植入物的术后1年。2.1.2监测指标与控制目标全院医院感染发病率≤8%，医院感染例次发病率≤9.5%；一类切口手术部位感染率≤1.5%，二类切口手术部位感染率≤3%；ICU患者VAP发病率≤6‰，CLABSI发病率≤1‰，CAUTI发病率≤2‰；NICU患者医院感染发病率≤5%；血液透析患者乙肝、丙肝、艾滋新发感染率为0；多重耐药菌医院感染发病率≤1.5%，其中CRE医院感染发病率≤0.5%；医院感染暴发事件发生率≤0.5次/千床日。2.1.3监测流程与要求临床医务人员发现医院感染散发病例，24小时内通过医院感染监测系统上报，上报内容包括感染诊断、感染部位、病原体、危险因素等；感控科每日审核监测数据，对漏报、错报病例及时反馈科室补报，医院感染病例上报及时率≥95%，准确率≥92%；依托智慧感控平台开展实时监测预警，对体温≥38.5℃、白细胞计数异常、C反应蛋白升高、抗菌药物升级使用、多重耐药菌检出、手术部位感染疑似病例等情况实时触发预警，感控人员2小时内响应预警，核实情况并指导处置，预警处置闭环率100%；感控科每月汇总分析监测数据，形成月度监测简报下发各科室；每季度开展趋势分析，制定针对性改进措施；每年编制年度医院感染监测报告，上报医院感染管理委员会。2.1.4暴发监测与报告临床科室短时间内发现3例及以上疑似同种同源医院感染病例，立即电话上报感控科，同时做好隔离、消毒等初步防控措施；感控科接到报告后2小时内到达现场，开展流行病学调查与核实，初步确认疑似暴发的，立即上报分管院长，同时启动暴发处置预案；确认医院感染暴发的，严格按照国家规定时限与流程上报属地卫生健康行政部门，不得迟报、瞒报、漏报。2.2手卫生管理制度2.2.1设施配置要求全院所有诊疗区域均配备流动水洗手设施，水龙头采用非手触式（感应式、脚踏式），重点部门每床单元配备1套洗手设施，普通病房每2-3张病床配备1套洗手设施；所有诊桌、治疗车、病床旁、电梯间、走廊等位置均配备速干手消毒剂，速干手消毒剂为卫生健康行政部门批准的合规产品，开瓶后使用期限不超过30天；洗手区域配备一次性干手纸或干手器，禁止使用公用毛巾擦手；重点部门配备手卫生流程图、手卫生智能监测装置，实时监测手卫生执行情况。2.2.2执行规范要求严格落实“两前三后”手卫生指征：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后；卫生手消毒/洗手时间不少于15秒，外科手消毒时间不少于2-6分钟，严格按照七步洗手法操作；医务人员手部皮肤有破损时，需戴双层手套进行操作，操作结束后及时洗手消毒；禁止戴手套接触公共区域物品（电梯按钮、门把手、病历夹等），操作结束后及时脱手套并执行手卫生。2.2.3监测与考核临床科室每月开展1次手卫生自查，自查覆盖率不低于科室人员的30%，自查结果纳入科室绩效考核；感控科每月采用暗访方式开展全院手卫生依从性监测，每月监测样本量不少于200个观察单元，全院手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥92%，外科手消毒合格率100%；每季度开展医务人员手卫生微生物监测，重点部门每月监测，手卫生后细菌总数≤10cfu/cm²，不得检出致病性微生物。2.3重点部门医院感染管理制度2.3.1重症医学科（ICU）实行分区管理，设置单人间隔离病房，用于感染患者、多重耐药菌感染患者的隔离收治，隔离病房数量不低于总床位数的10%；落实器械相关感染集束化防控措施：VAP防控需保持床头抬高30°-45°，每日评估脱机指征，每日采用氯己定溶液进行4次口腔护理，及时倾倒冷凝水，每周更换呼吸机管路，污染时立即更换；CLABSI防控需严格掌握置管指征，首选锁骨下静脉置管，每日评估拔管指征，穿刺点透明敷料每7天更换，渗血渗液时立即更换，输液接头每周更换1-2次，污染时立即更换；CAUTI防控需严格掌握留置导尿指征，每日评估拔管指征，保持密闭引流，尿液引流袋低于膀胱水平，每日清洁尿道口。严格执行探视制度，探视人员需佩戴口罩、执行手卫生，限制探视人数与时间，呼吸道传染病流行期间暂停探视；环境物体表面每日清洁消毒2次，监护仪、输液泵、呼吸机等设备表面每日擦拭消毒2次，污染时随时消毒。2.3.2新生儿医学科（NICU/PICU）实行分区管理，设置足月儿区、早产儿区、感染隔离区、重症监护区，感染患儿与非感染患儿分室收治，传染病患儿单间隔离；严格执行手卫生制度，进入病区必须更换工作服、鞋套，戴帽子、口罩，接触患儿前后严格执行手卫生；新生儿暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，湿化水每日更换灭菌注射用水，暖箱每周终末消毒1次，连续使用不超过7天；奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌，新生儿用衣物、被服一人一用一消毒，尿布使用一次性产品；新生儿眼部护理、皮肤护理、脐部护理严格执行无菌操作，预防眼炎、脐炎、皮肤感染；每季度开展新生儿感染专项监测，发现疑似暴发立即上报。2.3.3手术部（室）实行分区管理，清洁区、污染区、无菌区标识明确，人流、物流分开，洁污分流；严格执行外科手消毒制度，手术人员穿戴无菌手术衣、无菌手套，口罩、帽子符合要求；手术器械、敷料全部由CSSD集中供应，灭菌合格率100%，植入物生物监测合格后方可使用；严格控制手术间人员数量，每台手术参观人员不超过2人，禁止随意走动、串手术间；清洁切口手术皮肤消毒首选含氯己定的醇类消毒剂，消毒范围符合要求，铺巾规范；手术间每日清洁消毒，连台手术之间进行空气消毒，每周进行彻底清洁消毒；每月开展手术部位感染监测，确保一类切口手术部位感染率达标。2.3.4消毒供应中心（CSSD）实行分区管理，去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区三区划分明确，洁污分流，不得交叉；落实器械清洗消毒灭菌操作规程，器械清洗合格率≥98%，消毒合格率100%，灭菌合格率100%；灭菌质量监测要求：每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，压力蒸汽灭菌每周进行1次生物监测，环氧乙烷灭菌每锅进行生物监测，植入物及植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后方可发放，紧急情况使用的需做好记录并追踪随访；无菌物品存放规范，存放架离地面≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm，存放环境温度≤24℃，相对湿度≤70%；建立器械追溯系统，所有消毒灭菌器械均可追溯至清洗、消毒、灭菌批次及责任人，追溯记录保存≥3年。2.3.5血液透析室实行分区管理，清洁区、半清洁区、污染区分区明确，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒感染患者分区专机透析，标识醒目；透析用水、透析液质量符合国家标准，每月监测透析用水细菌总数≤100cfu/ml，内毒素≤0.25EU/ml，每3个月监测透析液细菌总数≤200cfu/ml，内毒素≤0.5EU/ml，每年检测化学污染物1次；透析器复用严格执行《血液净化标准操作规程》，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒患者透析器不得复用，复用透析器标识清楚，使用前检查有效期、完整性；患者首次透析前必须进行乙肝、丙肝、艾滋、梅毒标志物检测，每3个月复查1次，新入患者、外院转入患者必须先筛查后透析；透析机每次使用后进行表面消毒，每日结束后进行内部消毒，环境物体表面每日清洁消毒2次。2.3.6内镜中心实行分区管理，候诊区、诊疗区、清洗消毒区分区明确，不同种类内镜分室诊疗、分槽清洗消毒；软式内镜清洗消毒严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》，优先采用全自动清洗消毒机清洗消毒，手工清洗作为补充，内镜清洗消毒后合格率100%；灭菌内镜（胸腔镜、腹腔镜、关节镜等）采用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌，灭菌合格率100%；建立内镜追溯系统，每条内镜的使用、清洗、消毒、灭菌均有记录，可追溯至患者、操作人员、消毒批次，追溯记录保存≥3年；每季度监测消毒内镜消毒效果，每月监测灭菌内镜灭菌效果，监测结果存档。2.3.7发热门诊严格落实“三区两通道”设置，清洁区、潜在污染区、污染区分区明确，医务人员通道、患者通道分开，标识醒目；医务人员进入污染区需穿戴医用防护口罩、防护服、护目镜/面屏、手套、鞋套等二级防护用品，佩戴医用防护口罩前进行密合性测试；所有发热患者（体温≥37.3℃）均需进行预检分诊，引导至发热门诊就诊，落实“逢热必检、逢咳必查”要求；污染区环境物体表面每日消毒不少于3次，空气消毒机24小时连续运行，患者排泄物、分泌物按感染性废物处置；发热门诊产生的医疗废物全部使用双层黄色包装袋封装，鹅颈结封口，标注“感染性废物+发热门诊”字样，专人专车转运。2.4消毒隔离管理制度2.4.1基本要求严格执行标准预防原则，所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触时需采取防护措施；根据疾病传播途径采取相应隔离措施：接触隔离（蓝色标识）、空气隔离（黄色标识）、飞沫隔离（粉色标识），隔离标识醒目；消毒工作遵循“先清洁、后消毒，先污染、后清洁，从上到下、从里到外”的原则，根据物品污染程度选择合适的消毒灭菌方法：高度危险性物品采用灭菌方法，中度危险性物品采用中水平以上消毒，低度危险性物品采用低水平消毒或清洁。2.4.2环境与物品消毒医院环境分为四类：低度风险区域（行政办公区、生活区）、中度风险区域（普通病房、门诊科室）、高度风险区域（ICU、NICU、手术室、血透室、内镜中心、发热门诊）、极高风险区域（隔离病房、负压病房）；消毒频次要求：低度风险区域每日清洁1次，每周消毒1次；中度风险区域每日清洁2次，每日消毒1次；高度风险区域每日清洁消毒2次，污染时随时消毒；极高风险区域每日消毒不少于3次，空气消毒连续运行。物体表面消毒：普通物体表面采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟；多重耐药菌污染、传染病污染采用1000-2000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟。空气消毒：普通病房采用自然通风，每日2-3次，每次30分钟；重点部门采用空气消毒机、紫外线消毒等，紫外线消毒每次不少于1小时，累计使用时间不超过1000小时。地面消毒：日常采用500mg/L含氯消毒剂拖拭，每日1-2次，污染时随时消毒，血源性病原体污染采用1000-2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟后清理。2.4.3消毒剂与消毒设备管理消毒药械必须索证齐全，具有生产许可证、卫生许可证、产品合格证，采购渠道正规；消毒剂严格按照说明书配制，现配现用，含氯消毒剂配制后使用时间不超过24小时，戊二醛使用时间不超过14天，每日监测浓度并记录；消毒剂储存符合要求，避光、密封、通风，远离火源，专人管理，定期检查有效期；消毒灭菌设备定期维护保养，每月校准参数，确保运行正常。2.4.4终末消毒感染患者、传染病患者出院、转科、死亡后，必须对其所在病室、使用的物品、医疗器械进行终末消毒；终末消毒程序：关闭门窗，先消毒空气，再消毒物体表面、地面，最后处理医疗废物、被服；特殊病原体（新冠病毒、结核分枝杆菌、诺如病毒、艰难梭菌等）感染患者的终末消毒，严格按照相应规范执行，消毒后进行效果评价，合格后方可接收新患者。2.4.5消毒效果监测感控科定期开展消毒效果监测，重点部门每月监测1次，普通科室每季度监测1次；监测内容包括空气、物体表面、医务人员手、消毒器械、消毒剂、灭菌物品等，监测合格率100%，不合格的立即查找原因，整改后复查；灭菌物品灭菌合格率必须达到100%，不得检出任何微生物。2.5多重耐药菌（MDRO）感染防控管理制度2.5.1监测范围与控制目标重点监测多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、艰难梭菌（CD）、耳念珠菌、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）等；控制目标：MRSA分离率≤20%，VRE分离率≤1%，CRE分离率≤2%，CRAB分离率≤15%，CRPA分离率≤10%，多重耐药菌医院感染发病率≤1.5%。2.5.2主动筛查要求重点科室（ICU、NICU、移植科、血液科、肿瘤科、老年病科）的新入院患者、外院转入患者、长期住院患者（住院≥30天）、接受侵入性操作患者，24小时内开展多重耐药菌主动筛查，筛查率≥90%；筛查标本包括鼻拭子、肛周拭子、咽拭子等，检出阳性的立即落实隔离措施。2.5.3防控措施落实隔离管理：首选单间隔离，同种同源感染/定植患者可同室安置，隔离标识醒目，限制患者活动范围，减少不必要的转运，确需转运的需提前告知接收科室做好防护；手卫生：接触患者前后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后，必须执行手卫生，手卫生依从率100%；个人防护：进入隔离病房需戴手套、穿隔离衣，离开时脱除防护用品并执行手卫生，可能产生气溶胶的操作（吸痰、气管插管等）需戴护目镜/面屏、医用防护口罩；环境消毒：患者床单元、使用的仪器设备每日清洁消毒2次，用后立即消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟，患者出院、转科、死亡后进行终末消毒，消毒效果评价合格后方可使用；物品专用：患者使用的体温计、血压计、听诊器等专人专用，不能专用的使用后一用一消毒，输液架、轮椅、平车使用后立即消毒；抗菌药物管理：严格执行抗菌药物分级管理制度，落实病原学送检要求，根据药敏结果合理选用抗菌药物，避免滥用导致耐药性产生。2.5.4聚集性事件处置临床微生物室检出多重耐药菌后，2小时内通过LIS系统推送至感控科与临床科室，同时在报告单上标注“多重耐药菌，建议落实接触隔离”字样；临床科室接到多重耐药菌报告后，2小时内落实隔离措施，通知科室所有医务人员、工勤人员；同一科室3天内出现3例及以上同种同源多重耐药菌感染/定植病例，立即上报感控科，按医院感染暴发处置流程处理；感控科每日监测多重耐药菌检出情况，对聚集性病例及时预警，开展调查处置，防止暴发扩散。2.6医疗废物管理制度2.6.1分类收集要求医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物五类，分类准确率≥98%；感染性废物使用黄色专用包装袋，损伤性废物使用黄色专用锐器盒，病理性废物使用黄色专用包装袋密封，药物性废物、化学性废物使用专用包装容器；医疗废物达到包装袋/容器的3/4时，采用鹅颈结封口，封口严密，标识清楚，注明产生科室、日期、类别、重量；禁止将医疗废物混入生活垃圾，禁止将损伤性废物混入其他医疗废物。2.6.2交接与转运医疗废物产生科室与后勤转运人员每日交接，核对数量、重量、标识，双方签字，交接记录保存≥3年；转运人员使用专用密闭转运车转运医疗废物，按照规定路线行驶，避开诊疗高峰、人员密集区域，不得在非暂存区域停留；转运过程中发生医疗废物泄漏、散落的，立即采取应急处置措施，消毒污染区域，防止扩散。2.6.3暂存与处置医疗废物暂存点设置符合要求，远离诊疗区、生活区、食堂，有防鼠、防蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏设施，有冲洗、消毒设施；医疗废物暂存时间不超过48小时，病理性废物需冷藏储存，暂存时间不超过72小时；暂存点每日清洁消毒，地面、墙面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气每日消毒2次，消毒记录完整；医疗废物交由具有资质的医疗废物处置机构集中处置，转移联单齐全，保存≥5年；污水、传染病患者的排泄物，需经过消毒处理达标后方可排入污水处理系统。2.7抗菌药物临床应用与细菌耐药管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度，非限制使用级抗菌药物可由住院医师及以上职称医师开具，限制使用级由主治医师及以上职称医师开具，特殊使用级由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，且需经抗菌药物管理工作组会诊，会诊率100%；落实抗菌药物使用前病原学送检要求，住院患者抗菌药物使用前病原学送检率≥50%，限制使用级≥60%，特殊使用级≥80%；全院抗菌药物使用率≤60%，使用强度≤40DDDs/百人天，一类切口抗菌药物预防使用率≤30%，预防用药时间≤24小时，心脏手术等特殊情况可延长至48小时；建立细菌耐药预警机制，细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时向临床发布预警信息；超过40%的，提示临床慎重经验用药；超过50%的，要求参照药敏试验结果选用；超过75%的，暂停该类抗菌药物临床应用，追踪耐药情况，待耐药率下降后再恢复使用；每季度开展抗菌药物处方点评，对不合理用药情况进行通报，纳入科室绩效考核。2.8职业暴露防护与应急处置制度2.8.1防护用品配备全院按岗位需求配备足够的医用外科口罩、医用防护口罩、防护服、护目镜、手套、隔离衣、面屏等个人防护用品，重点部门储备量满足14天满负荷使用需求；防护用品质量符合国家标准，定期检查有效期，确保随时可用。2.8.2职业暴露处置流程发生血源性病原体职业暴露（锐器伤、黏膜接触等）后，立即按“一挤二冲三消毒四上报”流程处置：在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂液冲洗伤口，冲洗时间不少于10分钟；用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口；黏膜暴露的用大量生理盐水反复冲洗黏膜；2小时内上报感控科，填写职业暴露登记表。2.8.3风险评估与随访感控科接到报告后，立即对暴露情况进行风险评估，根据暴露源种类、暴露程度确定是否需要采取暴露后预防措施；乙肝暴露：未接种乙肝疫苗或抗-HBs＜10mIU/ml的，24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时按程序接种乙肝