《耳鼻喉科临床诊疗指南(2025版)》

《耳鼻喉科临床诊疗指南(2025版)》1诊疗基本规范1.1证据分级与推荐强度所有诊疗推荐意见基于2020—2024年国内外公开发表的耳鼻喉头颈外科领域高质量临床研究、系统评价及真实世界数据，采用GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）体系划分证据等级：A级（高证据）：高质量随机对照试验（RCT）、偏倚风险<10%的系统评价/Meta分析，研究结论异质性I²<25%，结果稳定可靠；B级（中证据）：存在轻度方法学缺陷的RCT、随访时间≥2年的大样本队列研究（样本量≥1000例），结论存在一定局限性但可指导临床；C级（低证据）：设计良好的病例对照研究、样本量<200例的单中心病例系列，仅可为临床决策提供参考；D级（极低证据）：基于临床经验的专家共识、个案报道，需结合临床实际谨慎选择。推荐强度分为1级（强推荐）：干预措施获益显著高于风险或成本，临床需常规执行，无特殊禁忌不得随意调整；2级（弱推荐）：干预措施获益与风险/成本相当，或不同人群适用性存在差异，需结合患者意愿、个体病情、医疗资源条件选择实施。1.2核心诊疗原则临床诊疗需严格遵循“先急症后慢病、先功能后结构、先无创后有创”的优先级原则：所有急症患者（喉梗阻、严重鼻出血、耳源性颅内并发症、气道/食管异物、急性会厌炎等）需第一时间启动急救流程，优先保障生命安全；功能相关疾病（听力损失、平衡障碍、发声异常、嗅觉障碍）需将功能预后作为核心评估指标，避免单纯追求结构矫正造成不可逆功能损伤；治疗方案选择需优先采用无创、微创手段，严格把握有创操作及手术指征，避免过度医疗。儿童、老年（≥65岁）、妊娠、免疫功能低下（长期使用免疫抑制剂、HIV感染、血糖控制不佳的糖尿病患者等）特殊人群，需根据生理特点调整检查、用药及手术方案，充分告知诊疗风险并签署知情同意书。1.3专科质量控制核心要求门急诊患者需完成耳鼻喉专科核心查体项目：耳部检查需覆盖耳廓、外耳道、鼓膜形态评估，常规完成音叉试验（林纳试验、韦伯试验、施瓦巴赫试验）初步判断听力损失性质；鼻部检查需覆盖外鼻形态、鼻腔结构（前鼻镜+鼻内镜）、鼻窦体表压痛评估，单侧分泌性中耳炎成人患者必须常规行鼻咽部检查排除占位性病变；咽喉部检查需覆盖口咽部结构、电子/纤维喉镜下喉咽及声带活动评估，声嘶患者需明确声带活动及形态，漏诊声带固定、喉部占位需纳入质量缺陷。住院患者围手术期抗菌药物使用需严格遵循指征：Ⅰ类切口手术（人工耳蜗植入、甲状舌管囊肿切除、鳃裂囊肿切除、鼻中隔矫正、耳廓成形等）预防性抗菌药物使用时长不超过24小时，存在人工材料植入、糖尿病、免疫低下等高危因素可延长至48小时；Ⅱ类切口手术（慢性化脓性中耳炎乳突根治、慢性鼻窦炎鼻内镜手术、扁桃体切除、喉部分切除等）预防性抗菌药物使用时长不超过48小时；感染性疾病治疗性使用抗菌药物需尽可能获得细菌学及药敏证据支持，避免无指征使用广谱抗菌药物、超疗程用药。2耳科疾病诊疗规范2.1分泌性中耳炎2.1.1诊断要点临床表现为耳闷堵感、传导性听力下降、自听增强，部分患者存在体位性听力波动，儿童患者可无明确主诉，表现为呼之不应、注意力不集中、反复抓耳、言语发育迟缓。查体可见鼓膜内陷（光锥缩短或消失、锤骨柄后上移位、锤骨短突突出），鼓膜呈琥珀色或乳白色，部分可见液平面或气泡征，音叉试验提示传导性聋。辅助检查：纯音测听提示传导性听力损失，气骨导差多在10~30dBHL，以低频听力下降为主；声导抗测试提示B型（平坦型）或C型（负压型，鼓室压<-100daPa）鼓室图，镫骨肌反射消失；颞骨CT可见鼓室、乳突气房内低密度影，无骨质破坏征象。需重点鉴别：单侧分泌性中耳炎成人患者需常规行鼻内镜检查排查鼻咽癌，同时需与脑脊液耳漏、胆固醇肉芽肿、粘连性中耳炎、外淋巴瘘鉴别。（A级证据，1级推荐）2.1.2评估分层根据病程及预后风险分为3层：①急性分泌性中耳炎：病程<3个月，无听力损失高危因素；②慢性分泌性中耳炎：病程≥3个月，或半年内反复发作≥3次，伴或不伴持续性听力损失；③高危型分泌性中耳炎：合并腭裂、唐氏综合征、永久性听力损失家族史、言语发育迟缓的儿童患者，或合并鼻咽部占位、咽鼓管功能严重障碍（咽鼓管功能评分<5分）的成人患者。2.1.3治疗方案观察随访：急性分泌性中耳炎患者若无明确细菌感染征象、听力损失<25dBHL，可观察随访3个月，每2~4周复查鼓膜形态及声导抗，临床数据显示75%~80%的急性患者可在3个月内自行缓解，无需早期使用抗菌药物、糖皮质激素及黏液促排剂，避免过度医疗。（B级证据，1级推荐）保守治疗：合并鼻塞、咽鼓管功能障碍患者可使用鼻用糖皮质激素喷雾，疗程2~4周，鼻腔减充血剂连续使用不得超过7天，避免诱发药物性鼻炎；合并急性上呼吸道感染、存在明确细菌感染征象（发热、剧烈耳痛、外周血白细胞及中性粒细胞比例显著升高）时，可口服敏感抗菌药物，首选阿莫西林克拉维酸钾，疗程5~7天，青霉素过敏者可选用第二代头孢菌素；不推荐常规全身使用糖皮质激素、口服黏液促排剂作为常规治疗方案，目前无高等级证据支持该类药物可显著缩短病程、改善预后。（B级证据，2级推荐）手术治疗：慢性分泌性中耳炎观察3个月未愈、纯音测听提示听力损失≥40dBHL、存在言语发育迟缓风险的儿童，或高危型患者，首选鼓膜置管术，通气管留置时间6~12个月，咽鼓管功能严重障碍的成人及≥6岁儿童可同期行咽鼓管球囊扩张术；合并腺样体肥大（腺样体堵塞后鼻孔≥2/3）的儿童患者可同期行腺样体切除术，不推荐对分泌性中耳炎儿童常规行扁桃体切除术。（A级证据，1级推荐）2.1.4随访管理保守治疗患者每2周复查1次，评估鼓膜形态及听力变化；鼓膜置管患者术后1个月、3个月、6个月复查，观察通气管位置、通畅程度及听力恢复情况，通气管自行脱出后需评估咽鼓管功能恢复情况；儿童患者需同步完成言语发育评估，若存在言语发育迟缓需尽早干预，避免遗留永久性听力损失影响言语功能。2.2突发性聋2.2.1诊断要点指72小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻2个频率听力下降≥20dBHL，可伴耳鸣、耳闷堵感、眩晕、听觉过敏。需排除以下明确病因：梅尼埃病、听神经瘤、分泌性/化脓性中耳炎、窗膜破裂、后循环梗死、自身免疫性内耳病、耳毒性药物损伤、外伤等。患者入院24小时内需完成纯音测听、声导抗、耳声发射、听性脑干反应检查，伴眩晕患者需行前庭功能检查、Dix-Hallpike试验排除良性阵发性位置性眩晕；所有患者需常规行内听道增强MRI排除听神经瘤及中枢病变，不推荐将经颅多普勒超声、血清微量元素检测、血液流变学全套作为常规检查项目，避免过度检查。（A级证据，1级推荐）2.2.2分型与风险分层根据纯音测听曲线分为4型，预后风险依次升高：①低中频下降型：250、500、1000Hz中任意1个频率听力下降≥20dBHL，2000Hz及以上频率听力正常，预后最好；②高频下降型：2000、4000、8000Hz中任意1个频率听力下降≥20dBHL，1000Hz及以下频率听力正常；③平坦型：所有测试频率听力均下降，平均听阈≤80dBHL；④全聋型：所有测试频率听力均下降，平均听阈≥81dBHL，预后最差。预后不良高危因素包括：发病时伴严重眩晕/平衡障碍、发病至首次规范干预时间>7天、听力下降程度达全聋、合并控制不佳的糖尿病/高血压/自身免疫病。2.2.3治疗方案基础治疗：发病后1周内为干预黄金窗口期，患者需充分休息，避免噪声刺激，避免熬夜及剧烈情绪波动，平稳控制血压、血糖，避免使用耳毒性药物。糖皮质激素治疗：为各型突聋的一线治疗药物，首选全身给药途径：泼尼松1mg/kg/d（最大剂量60mg/d）晨起顿服，疗程10~14天，无需逐渐减量；存在全身使用糖皮质激素禁忌证（糖尿病血糖控制不佳、严重消化道溃疡、糖皮质激素不耐受、严重高血压），或全身给药7天听力改善<10dB的患者，可行鼓室局部给药治疗：地塞米松5mg/ml或甲泼尼龙40mg/ml，经鼓膜前下象限注入鼓室，每次0.5~1ml，注入后保持患耳朝上30分钟避免药液流出，每2~3天1次，共4~5次。（A级证据，1级推荐）临床数据显示低中频下降型患者单纯糖皮质激素治疗总有效率可达90%以上，无需联合其他药物。分型精准治疗：①高频下降型：在糖皮质激素基础上，可联合改善微循环药物（银杏叶提取物40~80mg静脉滴注每日1次，疗程10天）、营养神经药物（甲钴胺0.5mg每日3次口服或0.5mg静脉推注每日1次），不推荐常规使用巴曲酶等降纤药物，无明确获益证据；②平坦型：在糖皮质激素、银杏叶提取物治疗基础上，若入院检测纤维蛋白原水平≥3g/L，可使用巴曲酶治疗，首次剂量10BU静脉滴注，随后隔日给予5BU，每次用药前需复查纤维蛋白原，若<1g/L需立即停药，总治疗剂量不超过20BU，需严格监测凝血功能避免出血风险；③全聋型：在糖皮质激素、银杏叶提取物治疗基础上，无禁忌证患者可常规联合巴曲酶治疗（用法同平坦型），伴严重眩晕患者可短期使用前庭抑制剂（异丙嗪25mg肌肉注射，连续使用不超过3天），避免长期使用延缓前庭功能代偿。（B级证据，1级推荐）补救治疗：发病1个月后听力仍未恢复、存在中重度以上听力损失的患者，可根据听力损失程度验配助听器；重度-极重度感音神经性聋患者经评估无禁忌证可行人工耳蜗植入。高压氧不推荐作为一线治疗方案，可作为发病2周内无高压氧禁忌证（气胸、严重肺大疱、未控制的高血压）患者的辅助治疗（C级证据，2级推荐）；不推荐将针灸、中药制剂、外源性神经营养因子作为常规治疗方案，目前无高等级证据支持其明确获益。2.2.4随访管理治疗期间每3天复查1次纯音测听，根据听力恢复情况调整治疗方案；疗程结束后1个月、3个月复查听力，若听力恢复不佳需进一步完善病因排查；伴眩晕患者前庭功能稳定后需尽早开展前庭康复训练，促进前庭功能代偿，缩短平衡障碍持续时间。2.3良性阵发性位置性眩晕（BPPV）2.3.1诊断要点临床表现为头部位置变化时（躺下、坐起、抬头、低头、床上翻身）出现短暂旋转性眩晕，持续时间通常<1分钟，伴特征性位置性眼球震颤，无听力下降、肢体活动障碍、剧烈头痛等中枢病变表现。变位试验是诊断核心依据：后半规管BPPV行Dix-Hallpike试验时，患耳朝下体位出现带扭转成分的垂直上跳性眼震，潜伏期1~5秒，持续时间<30秒，伴明显眩晕；水平半规管BPPV行滚转试验时，向两侧转头均出现水平眼震，管石症表现为向地性眼震，嵴帽结石症表现为离地性眼震，眼震强度更高的一侧为患侧。需重点鉴别中枢性位置性眩晕（后循环梗死、小脑占位等，表现为眼震无疲劳性、持续时间>1分钟、伴中枢神经功能缺损体征）、梅尼埃病、前庭神经炎、颈性眩晕。2.3.2临床分型按耳石器异位位置分为管石症（占80%~90%）和嵴帽结石症（占10%~20%）；按受累半规管分类，后半规管BPPV占70%~80%，水平半规管占15%~20%，上半规管占<5%；按病因分为特发性BPPV（占50%~70%，病因不明）和继发性BPPV（继发于头部外伤、前庭神经炎、梅尼埃病、长期卧床等）。2.3.3治疗方案手法复位为一线治疗方案，复位前需排除严重颈椎病、主动脉夹层、视网膜脱离等复位禁忌证，无需常规使用药物：①后半规管BPPV首选Epley复位法，单次复位有效率可达80%以上，2次规范复位有效率>95%，复位后48小时避免头部剧烈过伸、过屈活动；②水平半规管管石症首选Barbecue翻滚复位法，嵴帽结石症可先行Gufoni手法将嵴帽结石转换为管石后再行翻滚复位；③上半规管BPPV可行反向Epley复位或深头悬位复位。（A级证据，1级推荐）药物治疗仅用于复位后仍存在明显头晕、平衡障碍的残余症状患者，可短期使用甲磺酸倍他司汀12mg每日3次口服，疗程不超过2周，不推荐长期使用前庭抑制剂、糖皮质激素、改善循环类药物，无明确获益且可能延缓前庭代偿。（B级证据，2级推荐）手术治疗仅适用于诊断明确、经规范复位治疗1年以上仍反复发作、严重影响日常工作生活的难治性BPPV患者，可行责任半规管阻塞术，手术有效率>98%，需充分告知术后可能出现的听力下降、前庭功能减退等并发症风险。（C级证据，2级推荐）2.3.4随访管理复位后1周复查评估复位效果，仍存在位置性眩晕及眼震患者可再次复位；1年内复发≥3次的患者需完善前庭功能、内听道增强MRI检查，排除其他前庭系统疾病。2.4梅尼埃病2.4.1诊断要点诊断依据为：至少2次自发性旋转性眩晕发作，每次持续20分钟~12小时；至少1次纯音测听证实患耳存在波动性感音神经性听力损失（发病初期以低频下降为主，随病情进展累及全频率）；伴患侧耳鸣、耳闷胀感；排除其他前庭疾病（BPPV、前庭神经炎、突发性聋、听神经瘤、后循环缺血等）。辅助检查：疾病发作期行甘油试验可出现听力改善，前庭功能检查提示患侧半规管功能减退，耳蜗电图可记录到优势负总和电位。2.4.2分期评估根据患者最近6个月间歇期的500、1000、2000Hz平均纯音听阈分为4期：1期平均听阈≤25dBHL，2期26~40dBHL，3期41~70dBHL，4期>70dBHL，分期用于指导治疗方案选择及预后评估。2.4.3治疗方案基础治疗：所有患者需长期坚持生活方式调整，每日钠盐摄入控制在2g以内，避免摄入咖啡因、酒精、浓茶，避免劳累、熬夜、情绪激动，可减少30%~40%的发作频率。药物治疗：发作期治疗以控制眩晕、缓解恶心呕吐症状为主，可短期使用前庭抑制剂（地芬尼多、异丙嗪），连续使用不超过72小时，避免影响前庭代偿；间歇期治疗以减少发作频率、保护听力为核心，首选甲磺酸倍他司汀12mg每日3次口服，疗程3~6个月，可改善内耳微循环，减少发作频率；利尿剂（氢氯噻嗪）可用于经倍他司汀治疗仍频繁发作的患者，用药期间需监测电解质水平。（B级证据，1级推荐）有创治疗：经规范药物治疗仍频繁发作、严重影响生活质量的3~4期患者，可选择鼓室注射庆大霉素治疗，利用氨基糖苷类抗生素的化学切除作用破坏患侧前庭功能，眩晕控制率可达90%以上，注射期间需密切监测听力变化，避免出现重度听力损失；听力损失较重、药物及鼓室注射治疗无效的患者，可根据听力情况选择内淋巴囊减压术、半规管阻塞术、前庭神经切断术等手术方案。（B级证据，2级推荐）2.4.4随访管理患者每3个月随访1次，评估眩晕发作频率、听力变化情况，调整治疗方案；疾病晚期出现重度感音神经性聋的患者可评估后行人工耳蜗植入，改善听力及前庭功能。2.5慢性化脓性中耳炎（含中耳胆脂瘤）2.5.1诊断要点临床表现为反复耳流脓、听力下降，查体可见鼓膜紧张部或松弛部穿孔，部分患者穿孔处可见胆脂瘤上皮或肉芽组织，纯音测听提示传导性或混合性听力损失，颞骨高分辨率CT可见鼓室、乳突内软组织影，胆脂瘤患者可见骨质破坏、腔隙形成。临床分为3型：①单纯型：病变局限于鼓室黏膜，无骨质破坏，鼓膜紧张部中央性穿孔，分泌物为黏液性，无臭味；②骨疡型：病变深达骨质，存在鼓室肉芽或息肉，分泌物为脓性，带臭味，可出现骨质破坏；③胆脂瘤型：鼓膜松弛部或紧张部边缘性穿孔，可见白色胆脂瘤上皮，分泌物有特殊恶臭味，CT可见骨质破坏，易合并颅内外并发症。需警惕颅内外并发症征象：耳后红肿疼痛、眩晕、面神经麻痹、剧烈头痛、发热、意识改变，提示可能合并耳后骨膜下脓肿、迷路炎、面神经麻痹、乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿，需紧急处置。2.5.2治疗方案单纯型患者：干耳3个月以上、咽鼓管功能正常者，可行Ⅰ期鼓室成形术修补鼓膜，重建听力，炎症活动期可局部使用氧氟沙星滴耳液控制感染，避免使用耳毒性药物滴耳。骨疡型及胆脂瘤型患者：一经确诊需尽早手术治疗，彻底清除鼓室、乳突内的病变组织，在清除病灶的基础上尽可能重建听骨链、修补鼓膜，保留或改善听力；已合并颅内外并发症的患者需在足量广谱抗菌药物控制感染的前提下尽早手术清除病灶，协同神经科处理颅内并发症，避免病情进展危及生命。围手术期抗菌药物选择需覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌，术后用药时长不超过72小时，合并颅内感染患者可根据药敏结果延长用药时间。2.5.3随访管理术后1个月、3个月、6个月复查，清理术腔痂皮，观察鼓膜愈合情况，评估听力恢复效果，胆脂瘤患者需随访至少5年，警惕复发。2.6周围性面神经麻痹（贝尔面瘫）2.6.1诊断要点临床表现为72小时内突发的单侧周围性面神经麻痹，表现为患侧额纹消失、闭眼不全、鼻唇沟变浅、口角歪斜、鼓腮漏气，部分患者伴患侧耳后疼痛、味觉减退、听觉过敏，无明确病因。需鉴别：中枢性面瘫（额纹对称、伴肢体偏瘫等中枢体征）、亨特综合征（带状疱疹病毒感染，伴耳廓疱疹、剧烈耳痛）、中耳胆脂瘤/中耳炎累及面神经、面神经鞘瘤、颞骨骨折。2.6.2病情评估采用House-Brackmann（HB）面神经功能分级评估严重程度：1级为正常，6级为完全面瘫；发病2周内可行面神经电图、面肌电图检查，若面神经变性率>90%提示预后较差。2.6.3治疗方案药物治疗：发病72小时内为治疗黄金期，尽早给予糖皮质激素治疗，泼尼松1mg/kg/d（最大剂量60mg/d）晨起顿服，疗程10天，可显著提高面神经功能恢复率；合并病毒感染征象（耳痛、耳廓疱疹）患者可加用阿昔洛韦抗病毒治疗，疗程7~10天。患者需注意眼部保护，白天使用人工泪液滴眼，夜间涂眼膏遮盖患眼，避免出现暴露性角膜炎。（A级证据，1级推荐）手术治疗：面神经电图提示神经变性率>90%、发病2周内无任何恢复迹象的患者，可考虑行面神经减压术，但手术获益目前仍存在争议，需充分告知患者风险。恢复期患者可行面部肌肉康复训练，配合针灸、物理治疗促进功能恢复。2.7人工耳蜗植入临床应用规范2.7.1适应证①双耳重度-极重度感音神经性听力损失（纯音平均听阈≥80dBHL），经规范助听器验配3个月以上言语识别率<50%，无法获得有效听觉补偿；②听神经病患者经助听器干预无效、存在言语发育迟缓；③大前庭导水管综合征、Mondini畸形等内耳畸形患者听力下降至重度以上、助听器效果不佳；④植入年龄推荐12个月~6岁为言语发育黄金期，需尽早植入，无绝对年龄上限，老年患者经评估耐受手术、助听器效果不佳同样可植入。2.7.2禁忌证内耳严重发育畸形（Michel畸形、耳蜗未发育）、听神经缺如、严重精神疾病无法配合术后康复、存在严重全身疾病无法耐受手术。2.7.3诊疗流程术前需完成听力学、影像学、精神智力评估，排除手术禁忌；术后2~4周开机，定期调试参数，儿童患者需配合系统言语康复训练，获得言语交流能力；术后需避免头部剧烈撞击，避免强磁场暴露，行磁共振检查前需评估植入体兼容性。3鼻科疾病诊疗规范3.1变应性鼻炎3.1.1诊断要点临床表现为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞，症状持续或累计≥4周为持续性，<4周为间歇性；症状影响睡眠、日常工作学习、运动为中重度，无明显影响为轻度，部分患者伴眼痒、流泪、结膜充血等变应性结膜炎症状，可合并支气管哮喘、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎、上气道咳嗽综合征。辅助检查：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测阳性，且检测结果与临床表现一致；鼻内镜检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔内大量水样分泌物。需与急性鼻炎、血管运动性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征、脑脊液鼻漏鉴别。3.1.2阶梯化治疗方案一线治疗药物：①鼻用糖皮质激素为各型变应性鼻炎的首选治疗药物，轻度患者疗程不少于2周，中重度持续性患者疗程4~12周，可选择糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德鼻喷剂，常规剂量使用安全性良好，长期使用不会导致鼻黏膜萎缩、肾上腺皮质功能抑制等严重不良反应；②第二代口服抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等）适用于喷嚏、鼻痒、清涕症状明显的患者，起效时间30~60分钟，无明显中枢镇静作用，疗程2~4周；③鼻用抗组胺药（氮卓斯汀、左卡巴斯汀鼻喷剂）适用于急性发作期快速缓解症状，起效时间<15分钟。（A级证据，1级推荐）二线治疗方案：①白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠10mg每晚1次口服）适用于合并支气管哮喘、鼻塞症状明显的患者，疗程4~8周；②变应原特异性免疫治疗适用于尘螨为主要致敏原、常规药物治疗效果不佳、病程≥2年的患者，可选择舌下含服或皮下注射脱敏，总疗程3~5年，可有效改变疾病自然进程，减少新发变应原致敏风险，降低哮喘发生率；③生物制剂：中重度持续性变应性鼻炎、经鼻用激素联合抗组胺药治疗4周症状控制不佳、合并2型炎症（外周血嗜酸性粒细胞≥0.3×10^9/L、血清总IgE≥30IU/ml）的患者，可使用奥马珠单抗（抗IgE单抗）、度普利尤单抗（抗IL-4Rα单抗）治疗，疗程12~24周，症状控制率可达80%以上。（B级证据，1级推荐）手术治疗：经规范化药物/免疫治疗1年以上症状控制不佳、严重影响生活质量、合并鼻中隔偏曲/下鼻甲肥大的患者，可行高选择性鼻后神经切断术、下鼻甲射频消融术，有效率约70%~80%，需严格把握手术指征，不推荐作为常规治疗方案。（C级证据，2级推荐）3.1.3随访管理持续性变应性鼻炎患者每3个月随访1次，评估症状控制情况，调整药物剂量，避免长期使用口服糖皮质激素、鼻腔减充血剂等不良反应较大的药物；合并哮喘患者需协同呼吸科共同管理，落实“同一气道，同一疾病”的协同诊疗要求。3.2慢性鼻窦炎3.2.1诊断要点病程超过12周，存在鼻塞、流脓涕、头面部胀痛、嗅觉减退或丧失中的2项及以上，鼻内镜检查可见中鼻道黏脓性分泌物、黏膜充血水肿或息肉形成，鼻窦CT提示窦口鼻道复合体阻塞、窦腔黏膜增厚或软组织影。临床分为慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）和慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）；根据内型可分为2型炎症型（组织嗜酸性粒细胞≥10个/高倍视野，或外周血嗜酸性粒细胞≥0.3×10^9/L，多伴鼻息肉、哮喘、阿司匹林不耐受，术后复发率高）和非2型炎症型，用于指导精准治疗。3.2.2治疗方案药物治疗：①鼻用糖皮质激素为基础治疗，CRSwNP患者疗程不少于12周，CRSsNP患者疗程不少于4周；②鼻腔生理盐水冲洗可作为常规辅助治疗，每日1~2次，清理鼻腔分泌物，改善黏膜纤毛功能；③大环内酯类药物（克拉霉素250mg每日1次）适用于非2型CRSsNP患者，疗程12周，需监测肝功能；④生物制剂：2型CRSwNP患者经规范鼻用激素治疗3个月症状控制不佳、息肉复发、需反复手术的患者，可使用度普利尤单抗、奥马珠单抗治疗，可有效缩小息肉体积、改善嗅觉、减少手术需求。（A级证据，1级推荐）手术治疗：经规范药物治疗3个月症状无改善、存在明显解剖异常、出现颅/眶并发症的患者，可行鼻内镜下鼻窦开放术，术中尽可能保留正常黏膜结构，重建鼻窦通气引流；合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大患者可同期矫正，2型炎症、解剖结构复杂患者建议使用影像导航系统提高手术安全性，减少并发症。术后需定期行鼻内镜下术腔清理，持续使用鼻用激素、鼻腔冲洗至少6个月，降低复发率。（B级证据，1级推荐）3.3鼻出血3.3.1评估分级根据出血量分为3级：轻度为出血量<100ml，可自行停止，多见于鼻中隔前下方利特尔区出血；中度为出血量100~500ml，需专科干预止血；重度为出血量>500ml，伴心率增快、血压下降等血流动力学不稳定表现，多见于老年高血压患者下鼻道后端吴氏静脉丛或蝶腭动脉分支出血。接诊患者时需首先评估生命体征，存在血流动力学不稳定者优先补液、输血维持循环稳定，再进行局部止血处理。3.3.2处理流程轻度出血患者：取坐位、头部前倾（避免后仰导致血液误吸），手指按压双侧鼻翼10~15分钟，多数利特尔区出血可停止；按压无效者行鼻内镜检查查找明确出血点，采用双极电凝止血，电凝时避免损伤周围正常黏膜及软骨。中度及重度出血患者：鼻内镜下查找出血点后行电凝止血为首选方案，有效率>95%，不推荐常规行前后鼻孔填塞，避免黏膜广泛损伤；若出血点位于蝶腭动脉供血区域、电凝止血无效，可行鼻内镜下蝶腭动脉结扎，或在数字减影血管造影下行责任血管栓塞。合并高血压患者需平稳控制血压，合并凝血功能障碍患者需纠正凝血功能异常。3.4急性鼻-鼻窦炎病程<4周，多继发于上呼吸道感染，表现为鼻塞、脓涕、头痛、发热，查体可见中鼻道脓涕，鼻窦CT提示窦腔黏膜增厚。抗菌药物使用需严格把握指征：存在脓涕、发热（体温≥38.5℃）、外周血白细胞升高的患者，首选阿莫西林克拉维酸钾口服，疗程7~10天，不推荐常规使用喹诺酮类抗菌药物；局部治疗可使用鼻用糖皮质激素、生理盐水冲洗，头痛明显者可短期使用黏液促排剂、解热镇痛药物，无需常规全身使用糖皮质激素。4咽喉科疾病诊疗规范4.1阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）4.1.1诊断要点成人诊断标准为多导睡眠监测（PSG）提示睡眠过程中呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时，伴夜间打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等症状；儿童诊断标准为AHI≥1次/小时，伴睡眠打鼾、张口呼吸、腺样体面容、注意力不集中等表现。呼吸暂停指睡眠中口鼻气流停止≥10秒，低通气指口鼻气流较基线下降≥30%，伴血氧饱和度下降≥3%或微觉醒，持续时间≥10秒。病情分度：成人轻度为AHI5~15次/小时，最低血氧饱和度（LSaO2）85%~90%；中度为AHI16~30次/小时，LSaO280%~84%；重度为AHI>30次/小时，LSaO2<80%。儿童轻度为AHI1~5次/小时，LSaO285%~92%；中度为AHI6~10次/小时，LSaO275%~84%；重度为AHI>10次/小时，LSaO2<75%。所有患者需行上气道评估，通过鼻内镜、电子喉镜结合Müller试验明确鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽的狭窄平面，必要时行药物诱导睡眠内镜检查。4.1.2治疗方案基础治疗：所有患者需行生活方式干预，BMI≥28kg/m²的患者减重5%~10%可使AHI下降30%以上；需戒烟戒酒，避免仰卧位睡眠，避免睡前使用镇静催眠药物；合并鼻腔阻塞患者使用鼻用糖皮质激素改善通气。（A级证据，1级推荐）成人中重度OSAHS、合并心脑血管并发症的轻度患者，首选持续气道正压通气（CPAP）治疗，治疗前需行人工压力滴定确定最佳治疗压力，长期治疗需保证每晚使用≥4小时、每周使用≥5晚，可有效改善白天嗜睡症状，降低心脑血管事件发生风险。存在明确上气道解剖狭窄、CPAP治疗不耐受或依从性差的患者，可根据狭窄平面制定个体化手术方案：鼻腔平面狭窄行鼻中隔矫正、下鼻甲射频消融等鼻腔扩容术；口咽平面狭窄行改良腭咽成形术，保留软腭肌肉及悬雍垂功能，避免术后腭咽闭合不全；舌根平面狭窄可行舌根射频消融、舌骨悬吊术；重度患者符合指征者可行舌下神经刺激器植入（适应证为AHI15~65次/小时、BMI<32kg/m²、CPAP不耐受，治疗1年AHI下降率可达70%以上）；合并严重颌骨发育畸形患者可行双颌前徙术。儿童OSAHS最常见病因为腺样体、扁桃体肥大，一线治疗方案为腺样体+扁桃体切除术，手术有效率>90%，术后需关注儿童体重及颌面部发育情况。4.2急性会厌炎临床急症，表现为剧烈咽痛、吞咽困难、吸气性呼吸困难，查体可见会厌舌面明显充血肿胀呈球状，可在数小时内进展为喉梗阻窒息。确诊后需立即住院，给予足量糖皮质激素（地塞米松0.2~0.5mg/kg静脉推注）联合广谱抗菌药物治疗，床旁备气管切开包，密切观察呼吸情况，出现Ⅲ度及以上呼吸困难时立即行气管插管或气管切开建立人工气道，避免因观察延误病情。4.3喉梗阻根据呼吸困难程度分为4度：Ⅰ度为安静时无呼吸困难，活动后出现轻度吸气性喘鸣、吸气性软组织凹陷；Ⅱ度为安静时即有吸气性喘鸣、软组织凹陷，活动后加重，不影响睡眠进食，无烦躁不安；Ⅲ度为吸气性呼吸困难明显，伴烦躁不安、脉搏加快、口唇发绀；Ⅳ度为呼吸极度困难，伴意识模糊、冷汗、脉搏细弱、大小便失禁。处理原则：Ⅰ度呼吸困难明确病因后行保守治疗，密切观察呼吸；Ⅱ度呼吸困难在病因治疗（抗炎、异物取出）基础上做好气管切开准备；Ⅲ度呼吸困难经药物治疗无改善时尽早行气管切开/气管插管；Ⅳ度呼吸困难立即行紧急环甲膜切开或气管插管挽救生命，再处理原发疾病。4.4声带良性病变与咽喉部炎性疾病声带小结、声带息肉、声带囊肿为常见声带良性病变，多与发声不当、过度用嗓相关，表现为持续性声音嘶哑，电子喉镜检查可见声带局限性隆起，需与喉乳头状瘤、早期喉癌鉴别。声带小结首选嗓音训练治疗，纠正不良发声习惯，避免过度用嗓，多数可自行缓解；声带息肉、声带囊肿经保守治疗2个月无改善者，可行支撑喉镜下显微手术切除，术中需注意保护声带固有层结构，避免术后声带瘢痕导致永久声嘶。扁桃