2025年高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范培训试题有答案

2025年高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范培训试题有答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.依据2025年版《国家基本公共卫生服务规范（第三版·2025年修订）》要求，原发性高血压患者健康管理的服务对象为（）A.辖区内所有确诊的原发性高血压患者B.辖区内35岁及以上常住居民中确诊的原发性高血压患者C.辖区内65岁及以上常住居民中确诊的原发性高血压患者D.辖区内18岁及以上常住居民中确诊的原发性高血压患者2.2型糖尿病患者健康管理的服务对象为（）A.辖区内所有确诊的糖尿病患者（含1型、2型、特殊类型糖尿病）B.辖区内35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者C.辖区内65岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者D.辖区内所有血糖异常的居民3.按照规范要求，纳入管理的原发性高血压、2型糖尿病患者，每年至少提供的面对面随访次数为（）A.2次B.3次C.4次D.6次4.一般成年高血压患者（无严重合并症、非高龄），规范要求的血压控制满意标准为最近一次随访（）A.收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHgB.收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHgC.收缩压<150mmHg且舒张压<90mmHgD.收缩压<140mmHg且舒张压<85mmHg5.一般成年2型糖尿病患者（无严重合并症、非高龄），规范要求的血糖控制满意标准为最近一次随访（）A.随机血糖<11.1mmol/LB.空腹血糖<7.0mmol/LC.餐后2小时血糖<7.8mmol/LD.糖化血红蛋白<8%6.2025版规范明确，高血压高危人群应至少每多久测量1次血压，并接受医务人员的健康生活方式指导（）A.1个月B.3个月C.半年D.1年7.门诊首次筛查发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压一过性升高的因素后，正确的处理方式为（）A.立即确诊为原发性高血压并启动药物治疗B.非同日3次重复测量血压，若均达到高血压诊断标准可初步诊断，必要时转诊上级医院明确诊断C.直接转诊至上级医院，无需后续追踪D.告知患者血压偏高，无不适无需处理8.高血压患者随访时，下列哪种情况不属于紧急转诊指征（）A.测量血压为156/94mmHg，无明显不适症状B.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴剧烈头痛C.血压升高伴意识改变、一侧肢体活动障碍D.妊娠期女性血压≥150/95mmHg9.2型糖尿病患者随访时，下列哪种情况不属于紧急转诊指征（）A.空腹血糖8.3mmol/L，无不适症状B.空腹血糖≥16.7mmol/L伴恶心、呼气有烂苹果味C.血糖<3.9mmol/L伴意识模糊、大汗淋漓D.突发足部大面积破溃、坏疽伴高热10.2025版规范明确，高血压患者生活方式干预中，每日食盐摄入量（含烹饪用盐、加工食品隐形盐）应控制在（）A.6g以内B.5g以内C.8g以内D.10g以内11.为高血压、糖尿病患者测量血压时，推荐使用的血压计类型为（）A.经认证的上臂式电子血压计B.腕式电子血压计C.手指式电子血压计D.任何类型血压计均可12.高血压患者连续2次随访血压控制不达标，或药物不良反应难以控制，或出现新发靶器官损害、原有并发症加重时，正确的处理方式为（）A.自行加大药物剂量，无需随访B.建议患者转诊至上级医院，2周内主动随访转诊情况C.要求患者自行到上级医院就诊，无需追踪结果D.维持现有治疗方案，下次常规随访再评估13.2型糖尿病患者出现轻度低血糖反应（意识清楚、能自主吞咽）时，规范的应急处理方式为（）A.立即卧床休息，等待症状自行缓解B.立即给予15-20g葡萄糖或其他含糖食物，15分钟后复测血糖，若仍低可重复补充C.立即静脉输注葡萄糖D.立即服用大剂量降糖药14.2025版规范要求，2型糖尿病患者每次面对面随访时，必须开展的体格检查项目不包括（）A.测量血压、血糖B.测量体重、腰围C.触诊足背动脉搏动D.常规开展头颅CT检查15.下列不属于2型糖尿病高危人群判定标准的是（）A.年龄≥40岁B.BMI≥24kg/㎡和/或腰围男性≥90cm、女性≥85cmC.长期规律参加体育锻炼D.有巨大儿生育史、妊娠期糖尿病病史的女性16.高血压、糖尿病患者每年1次的健康体检中，不需要常规开展的检查项目为（）A.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围测量B.心脏、肺部、腹部常规体格检查，口腔、视力、听力、运动功能粗测C.血常规、尿常规（含尿微量白蛋白/肌酐比值）、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图D.全身PET-CT肿瘤筛查17.按照规范要求，高血压患者规范管理率的计算公式为（）A.年内按照规范要求完成健康管理的高血压患者人数/年内辖区内18岁以上常住人口总数×100%B.年内按照规范要求完成健康管理的高血压患者人数/年内已管理的高血压患者人数×100%C.年内血压达标的高血压患者人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%D.年内接受随访的高血压患者人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%18.2型糖尿病患者血糖控制率的计算公式为（）A.最近一次随访空腹血糖达标的患者人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100%B.年内所有随访中血糖达标的次数/总随访次数×100%C.规律服药的2型糖尿病患者人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100%D.血糖达标的患者人数/辖区内总人口数×100%19.高血压合并2型糖尿病患者，无严重并发症、非高龄时，推荐的血压控制目标为（）A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<150/90mmHgD.<120/70mmHg20.对纳入管理的高血压、糖尿病患者，下列哪种情况可按规范终止本地健康管理服务（）A.患者偶尔不配合随访B.患者长期迁出本辖区、死亡或失访达到规范判定标准C.患者血压、血糖暂时控制不佳D.患者年龄超过80岁二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.原发性高血压患者每次面对面随访时，必须完成的服务内容包括（）A.询问上次随访至本次随访期间的头痛、头晕、胸闷、胸痛等相关症状B.测量血压、体重、心率，计算BMIC.评估吸烟、饮酒、运动、饮食等生活方式情况，开展个体化指导D.询问服药种类、剂量、依从性，评估有无药物不良反应E.询问患者家庭年收入、医保缴费情况2.2型糖尿病患者每次面对面随访时，必须完成的服务内容包括（）A.测量血压、血糖（空腹或随机）B.测量体重、腰围C.触诊足背动脉搏动，检查足部皮肤有无异常D.询问低血糖发生情况、其他不适症状E.询问服药依从性，开展饮食、运动、用药指导3.高血压患者生活方式干预的核心要点包括（）A.减少钠盐摄入，每日食盐量≤5g，增加新鲜蔬果摄入以补充钾离子B.控制体重，将BMI维持在18.5-23.9kg/㎡，男性腰围<90cm、女性腰围<85cmC.彻底戒烟，避免二手烟暴露，不饮酒或限制饮酒量D.规律运动，每周累计完成≥150分钟中等强度有氧运动，避免剧烈运动E.保持心理平衡，避免长期焦虑、紧张、熬夜4.下列属于2型糖尿病患者紧急转诊指征的有（）A.血糖<3.9mmol/L伴意识障碍、抽搐B.血糖≥16.7mmol/L伴酮症表现（恶心、呕吐、深大呼吸、呼气有烂苹果味）C.收缩压≥180mmHg伴剧烈头痛、呕吐、视物模糊D.突发胸闷、胸痛、一侧肢体活动障碍、言语不清E.足部表皮轻微擦伤，无红肿、感染5.下列属于高血压高危人群判定标准的有（）A.血压高值状态（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg）B.BMI≥24kg/㎡和/或腹型肥胖（男腰围≥90cm、女腰围≥85cm）C.有高血压家族史（一、二级亲属早发心血管病家族史）D.长期高盐饮食、过量饮酒E.年龄≥40岁6.下列关于高血压、糖尿病患者健康档案填写要求，说法正确的有（）A.记录内容需真实、准确、完整，与实际提供服务一致，不得编造、涂改B.随访记录中的用药信息需填写药物通用名、剂量、用法，不得仅填写商品名或简称C.患者拒绝随访、失访时，需详细记录原因、采取的追踪措施，不得空项D.对患者近期（3个月内）在上级医院或其他正规医疗机构完成的检查结果，经核实后可录入档案，避免重复检查E.若患者血压、血糖控制达标，生活方式评估部分可随意填写，无需逐一询问7.2型糖尿病患者每年健康体检时，需常规开展的并发症筛查项目包括（）A.足背动脉搏动、足部皮肤与浅感觉检查，筛查糖尿病足风险B.尿常规（含尿微量白蛋白/肌酐比值）、肾功能检查，筛查糖尿病肾病C.视力、眼底检查，筛查糖尿病视网膜病变D.四肢感觉、腱反射检查，筛查周围神经病变E.常规开展脑血管造影筛查脑动脉硬化8.高血压患者随访过程中，需建议转诊至上级医院的情况包括（）A.连续2次随访血压控制不达标，经调整治疗方案仍无改善B.出现严重药物不良反应，难以耐受C.血压波动幅度大，基层医疗机构无法明确病因D.新发心肌梗死、脑卒中、肾功能不全等严重靶器官损害E.患者要求更换价格更高的降压药物9.下列关于2型糖尿病患者运动指导的说法，符合规范要求的有（）A.运动需循序渐进、量力而行，避免空腹运动，防止低血糖发生B.每周至少完成150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、太极拳、骑车等），每次30分钟左右，每周5次C.当空腹血糖>16.7mmol/L时，应暂时避免剧烈运动，防止诱发酮症酸中毒D.运动时随身携带含糖食品及糖尿病急救卡，标注个人疾病信息、联系人电话E.已出现严重肾病、眼底出血、活动性足溃疡的患者，需在专科医生指导下选择运动方式，避免加重病情10.下列关于高血压、糖尿病患者随访管理要求，说法正确的有（）A.每年至少4次面对面随访，电话随访仅可作为补充，不得完全替代面对面随访B.每年开展1次较全面的健康体检，体检可与常规随访结合开展C.对血压、血糖控制不满意的患者，需增加随访频次（每2周1次），直至指标稳定D.对转诊患者需在2周内主动追踪转诊结果，将上级医院诊疗方案记录到档案中，调整后续管理措施E.患者每年到机构取药1次即可判定为规范管理，无需开展其他服务11.下列关于血压测量操作规范的说法，正确的有（）A.测量前30分钟内避免吸烟、饮咖啡、剧烈运动，排空膀胱B.安静休息5-10分钟后再开始测量C.根据患者上臂臂围选择合适尺寸的袖带，袖带松紧以能塞入1-2指为宜D.测量时取坐位，上臂中点与心脏处于同一水平E.首次就诊时需测量双上臂血压，后续测量以血压读数较高的一侧为准12.下列属于低血糖典型症状的有（）A.出汗、心慌、手抖B.强烈饥饿感、全身乏力C.面色苍白、心率加快D.严重时出现意识模糊、昏迷E.多饮、多尿、体重快速下降13.2025版规范中，高血压患者健康管理的常规考核指标包括（）A.35岁以上人群高血压筛查率B.高血压患者规范管理率C.高血压患者血压控制率D.高血压患者服药依从率E.高血压患者年住院率14.针对高血压合并2型糖尿病患者的管理，下列措施符合规范要求的有（）A.血压控制目标个体化，一般患者控制在130/80mmHg以下，80岁以上高龄患者可根据耐受情况适当放宽B.血糖控制目标个体化，老年、有严重并发症、反复低血糖史的患者，可适当放宽血糖目标，避免严重低血糖C.每次随访同时评估血压、血糖、血脂控制情况，兼顾心、脑、肾等靶器官保护D.定期开展并发症筛查，做到早发现、早干预E.仅需关注药物治疗，无需开展生活方式干预15.对高血压、糖尿病失访患者的处理，下列做法符合规范要求的有（）A.第一时间通过电话联系、家属问询、村（居）协查、上门探访等多种方式追踪B.确认患者已迁出本辖区的，在档案中记录迁出时间、去向，按流程办理档案迁出，终止本地管理C.确认患者死亡的，记录死亡时间、死亡原因，及时归档封存档案，终止管理D.经3次以上不同渠道、不同时间追踪仍无法联系到患者的，记录失访原因，按规范判定为失访E.对联系不上的患者直接删除健康档案，无需做任何记录三、判断题（共15题，每题1分，总计15分，请在题目括号内标注“√”或“×”）1.辖区内30岁及以上常住居民中确诊的原发性高血压患者，均需纳入健康管理服务范围。（）2.高血压患者随访时测量血压为148/92mmHg，无不适症状，无需干预，等待3个月后常规随访即可。（）3.2型糖尿病患者健康管理需兼顾血糖、血压、血脂的综合控制，降低并发症发生风险。（）4.高血压患者控盐仅需要控制烹饪时添加的食盐，酱油、咸菜、加工肉制品中的隐形盐无需计入每日摄入量。（）5.2型糖尿病患者血糖降到正常范围后，可自行停用降糖药，无需咨询医生。（）6.首次发现血糖升高达到糖尿病诊断标准的居民，需非同日复查确认，必要时转诊上级医院明确诊断，不得直接纳入管理。（）7.高血压、糖尿病患者若3个月内在上级医院完成了规范体检，可凭有效检查结果录入健康档案，无需重复开展相同项目检查。（）8.所有高血压患者的血压控制目标统一为130/80mmHg，无需考虑年龄、并发症情况。（）9.2型糖尿病患者运动最好选择在餐后1-2小时进行，避免空腹运动诱发低血糖。（）10.电话随访沟通方便，可以完全替代面对面随访，无需患者到门诊或接受上门访视。（）11.高血压患者随访时测量收缩压为185mmHg，即使无任何不适症状，也需按照紧急转诊流程处理。（）12.2型糖尿病患者每次随访时都需要检查足背动脉搏动，询问有无足部麻木、疼痛、破溃等情况。（）13.只要患者规律服用降压、降糖药物，无论血压、血糖测量值是否达标，均判定为控制满意。（）14.针对高血压、糖尿病高危人群，需定期开展健康指导，干预不健康生活方式，延缓疾病发生。（）15.高血压、2型糖尿病患者健康管理是国家基本公共卫生服务项目，符合条件的常住居民可免费接受服务。（）四、简答题（共2题，每题10分，总计20分）1.请简述2025版规范中，原发性高血压患者面对面随访的核心服务内容。2.请简述2025版规范中，2型糖尿病患者分类干预的具体要求。五、案例分析题（共1题，总计15分）某社区卫生服务中心责任医师王某管理辖区内58岁男性原发性高血压患者刘某，该患者同时确诊2型糖尿病6年，日常有吸烟25支/天、饮白酒3两/天的习惯，饮食偏咸，日常很少运动，身高172cm，体重88kg，腰围98cm，平时规律服用氨氯地平5mg/天、二甲双胍0.5g每日3次，但因工作忙经常漏服药物。2025年4月12日王某为刘某开展季度随访，测量血压158/100mmHg，空腹血糖8.9mmol/L，患者无明显头痛、头晕症状，足背动脉搏动对称可及，足部皮肤无破溃，暂未发现严重并发症表现。请结合2025版规范要求回答以下问题：（1）该患者目前存在的主要健康问题有哪些？（2）针对该患者应采取哪些具体干预措施，后续随访要求是什么？【参考答案】一、单项选择题1.B2.B3.C4.A5.B6.C7.B8.A9.A10.B11.A12.B13.B14.D15.C16.D17.B18.A19.B20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCDE4.ABCD5.ABCDE6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCDE10.ABCD11.ABCDE12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABCD三、判断题1.×（应为35岁及以上常住居民中确诊的原发性高血压患者）2.×（需评估服药依从性，调整生活方式或治疗方案，2周内随访）3.√4.×（需将所有加工食品、调味品中的钠盐计入每日摄入量）5.×（不得自行停药，需遵医嘱根据血糖情况调整方案）6.√7.√8.×（控制目标需个体化，高龄、有严重并发症患者可适当放宽）9.√10.×（每年至少4次面对面随访，电话随访仅作为补充不能替代）11.√12.√13.×（控制满意以最近一次随访的血压、血糖达标值为判定标准）14.√15.√四、简答题1.原发性高血压患者面对面随访核心内容包括：①症状评估：询问上次随访到本次随访期间，患者是否出现头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体麻木等心脑血管相关症状，以及其他新发不适，识别危急重症征象；②体征测量：首次随访需测量双侧上臂血压，后续每次随访测量血压、心率、体重，计算BMI，评估体重变化趋势；③生活方式指导：详细询问患者吸烟、饮酒、运动、饮食（钠盐、油脂、蔬果摄入）、睡眠、心理状态等情况，针对不健康行为给出可落地的个体化改进建议，如控盐技巧、运动强度选择、戒烟限酒阶段计划等；④用药评估：详细询问患者服药种类、剂量、服用方法，评估服药依从性，询问是否出现药物不良反应，对依从性差的患者结合其实际困难给出改进建议，强调长期规律服药对预防并发症的重要性；⑤分类干预：根据血压控制情况、症状、并发症情况开展分层管理，对血压达标、无不良反应、并发症稳定的患者维持现有治疗方案，预约下一次3个月后的常规随访；对首次血压不达标、出现轻度不良反应的患者，调整治疗方案或强化生活方式干预，2周内随访评估干预效果；对连续2次血压不达标、出现严重不良反应、危急症状、新发严重并发症的患者，及时转诊并在2周内追踪转诊结果，根据上级方案调整管理计划；⑥健康宣教：结合患者认知水平开展高血压防治知识宣教，明确患者个人的血压控制目标，指导居家自我血压测量方法，讲解高血压急症、心脑血管事件的识别要点，引导患者主动参与疾病管理。2.2型糖尿病患者分类干预具体要求包括：①常规管理组：对血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症、原有并发症稳定的患者，维持现有治疗方案，预约下一次每3个月1次的常规随访，每次随访结合患者近期情况开展饮食、运动、用药指导；②轻度异常干预组：对首次出现空腹血糖控制不达标（≥7.0mmol/L）、或出现轻度药物不良反应（如轻度胃肠道反应）的患者，结合其服药依从性、饮食运动执行情况，调整治疗方案（如调整药物剂量、更换对胃肠道刺激更小的药物、细化生活方式干预要求），明确告知注意事项，2周内开展面对面随访评估干预效果；③转诊干预组：对连续2次随访血糖控制不达标、或药物不良反应难以耐受、或原有并发症进展加重的患者，建议其转诊至上级医院内分泌专科就诊，2周内主动随访转诊结果，将上级医院的诊疗方案准确录入健康档案，后续根据新方案开展管理；④紧急处置组：对随访中发现危急征象的患者（血糖≥16.7mmol/L或<3.9mmol/L伴意识障碍、酮症酸中毒表现、严重感染、急性心脑血管事件、糖尿病足坏疽等），立即给予必要的现场应急处理（如清醒低血糖患者给予口服葡萄糖）后紧急转诊，2周内追踪转诊结局，做好记录；⑤年度评估：所有纳入管理的患者每年结合随访开展1次全面健康体检，重点筛查糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变、糖尿病足、心血管病变等常见并发症，根据体检结果重新评估风险等级，调整管理方案；对血糖控制差、并发症多的高危患者，将随访频次提高至每1-2个月1次，密切监测指标变化。五、案例分析题（1）主要健康问题：①疾病指标控制不达标：患者为高血压合并2型糖尿病，无严重并发症的非高龄患者血压目标应<130/80mmHg、空腹血糖应<7.0mmol/L，本次随访血压158/100mmHg、空腹血糖8.9mmol/L，均未达到个体化控制目标；②多重不健康生活方式：存在长期吸烟、过量饮酒、高盐饮食、缺乏规律运动等危险因素，经计算BMI达29.7kg/㎡（达到肥胖标准）、腰围98cm（男性腹型肥胖标准为≥90cm），肥胖、腹型肥胖会进一步加重胰岛素抵抗、升高血压，是指标控制不佳、并发症高发的核心诱因；③服药依从性差：因工作繁忙经常漏服降压、降糖药物，药物浓度不稳定是导致血压、血糖不达标的重要原因；④并发症高风险：患者存在吸烟、肥胖、血压血糖长期控制不佳等多重靶器官损害危险因素，未来发生心肌梗死、脑卒中、糖尿病肾病、糖尿病足、视网膜病变