2025年病历书写知识试题有答案

2025年病历书写知识试题有答案一、单项选择题（共30题，每题1分，总计30分）1.按照《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2024年版）》要求，住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年2.首次病程记录的完成时限是患者入院后（）内A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.抢救急危重症患者未能及时书写抢救记录的，相关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.主诉的核心要素是（）A.患者的既往主要病史B.患者就诊的主要症状/体征及持续时间C.患者的诊疗经过D.患者的主要不适及就诊需求5.下列关于病历书写修改规则的表述，正确的是（）A.为保持页面整洁，错字处应当用修正液覆盖后重写B.错字处用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名C.错字处可直接涂黑，避免歧义D.已签名归档的纸质病历可直接抽换错误页面6.手术记录的完成时限是术后（）内，原则上由术者书写A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.术后首次病程记录的完成时限是（）A.患者返回病房后即刻B.术后2小时内C.术后6小时内D.术后24小时内8.门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不得少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年9.医疗机构收到患者本人提出的病历复制申请后，应当在（）内提供符合要求的病历复制件A.3个工作日B.5个工作日C.10个工作日D.15个工作日10.主治医师首次查房记录应当在患者入院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.1周11.下列内容不属于现病史范畴的是（）A.本次发病的诱因B.主要症状的性质与演变C.既往腹部手术史D.发病后的饮食、睡眠变化12.书写病历过程中记录时间的规范方式是（）A.采用12小时制，注明上午/下午B.采用公历日期，24小时制记录，精确到分钟C.可使用农历日期记录发病时间D.时间记录可精确到小时，无需到分钟13.下列关于知情同意书签署规则的表述，错误的是（）A.患者具备完全民事行为能力且意识清楚时，应当由患者本人签署知情同意书B.患者因病无法签字时，可由其授权的近亲属签署，同时注明患者无法签字的原因C.急危重症抢救时，若患者无法签字且无近亲属、授权人在场，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施救治，相关过程如实记录D.为提高诊疗效率，手术知情同意书可由患者所在单位领导代签，无需患者本人授权14.长期医嘱的有效时间界定为（）A.12小时以上B.24小时以上，医师注明停止时间后失效C.48小时以上D.直至患者出院自动失效15.临时医嘱的有效时间界定为（）A.12小时以内，一般执行1次B.24小时以内，需短时间内执行，部分临时医嘱需即刻执行，一般仅执行1次C.48小时以内D.仅在急诊场景下有效16.转科记录中，转入记录的完成时限是患者转入后（）内A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时17.死亡记录的完成时限是患者死亡后（）内A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时18.下列人员中，不能独立书写住院病历的是（）A.在本医疗机构注册的执业医师B.经本机构认定胜任临床工作的进修医师C.经带教医师审核同意的试用期医学毕业生书写的病历，需带教医师签名确认D.未在本机构注册、未获得本机构授权的外院会诊医师19.下列关于医嘱书写的要求，表述错误的是（）A.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱包含一个诊疗内容，注明开具时间精确到分钟B.医嘱不得随意涂改，需要取消时应当标注“取消”字样并签名C.抢救急危重症患者下达的口头医嘱，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱D.医师可以在未查看患者的情况下，根据家属电话描述开具长期医嘱20.入院记录中的“辅助检查”部分，应当记录的内容是（）A.患者入院前1个月内所有的检查结果，无论是否与本次疾病相关B.与本次疾病相关的主要检查结果，注明检查日期、检查机构，外院检查需注明机构名称C.仅记录入院后完成的检查结果D.仅记录异常的检查结果，正常结果无需提及21.下列关于交班记录的表述，正确的是（）A.交班记录应当在医师交班前完成，记录患者入院情况、诊疗经过、目前情况及交班注意事项B.交班记录可以在交班后24小时内补写C.交班记录不需要签名，由接班医师核对即可D.交班记录只需记录患者目前的病情，不需要回顾既往诊疗过程22.疑难病例讨论记录的内容不包括（）A.讨论时间、地点、参加人员姓名及职称B.经治医师汇报的病例摘要C.参加讨论人员的具体分析意见D.患者家属的个人生活经历23.病危（重）通知书的送达与签署要求，表述正确的是（）A.通知书一式一份，交由患者家属保管即可B.通知书一式两份，患方签字后一份交患方，一份存入病历C.患者家属拒绝签字的，医师不需要记录，直接收回通知书即可D.通知书只需口头告知患者家属，不需要书面形式24.病历书写中使用度量衡单位时，应当采用（）A.我国法定计量单位，行业通用的相关单位可按规范使用B.英制单位C.医师个人习惯使用的单位D.传统市制单位25.下列关于护理记录的表述，错误的是（）A.护理记录是护士对患者病情观察、护理措施实施情况的客观记录，属于病历的组成部分B.护理记录应当客观、及时、准确C.护理记录由护理人员书写并签名D.护理记录不属于正式病历，不需要归档保存26.患者有药物过敏史的，应当在病历中明确记录的内容不包括（）A.过敏药物名称B.过敏发生的时间、具体表现C.过敏后的处理情况D.药物的生产厂家27.再次或多次入院记录的书写要求，表述错误的是（）A.患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时需书写再次入院记录B.主诉为本次入院的主要症状/体征及持续时间C.既往史、个人史等内容如无新的变化，可简明扼要记录，重点记录前次住院诊疗情况及本次疾病的发病演变情况D.再次入院记录不需要书写体格检查内容，可直接引用前次住院的检查结果28.下列病历资料中，患者无权复制的是（）A.入院记录、手术记录B.化验单、影像检查报告C.科室内部未归入患者个人住院病历的病例讨论记录本D.出院记录、医嘱单29.下列关于电子病历归档的表述，正确的是（）A.患者出院后，经治医师应当在规定时限内完成电子病历的书写、审核，确认无误后提交归档B.电子病历归档后，医师可根据需要随时修改内容，不需要审批C.电子病历归档后不需要备份，避免占用存储空间D.电子病历的保存期限比纸质病历短30.医疗机构病历质量管理的第一责任人是（）A.医疗机构主要负责人B.医务部门负责人C.科室主任D.经治医师二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据治疗需要适当调整病史表述2.下列记录中，需在相关诊疗行为发生后24小时内完成的有（）A.入院记录、再次入院记录B.手术记录C.24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录D.出院记录、转入记录3.关于电子病历的管理要求，下列表述正确的有（）A.电子病历系统应当建立分级权限管理机制，为不同岗位医务人员设置对应操作权限B.电子病历的创建、修改、查阅、归档等操作应当全程留痕，操作日志保存时间符合规定要求C.电子病历修改时必须保留原记录内容、修改时间、修改人信息，原记录可追溯，不得篡改、隐匿、销毁D.符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，与手写签名或者盖章具有同等法律效力4.现病史的核心书写内容包括（）A.起病时间、起病诱因、前驱症状，主要症状的部位、性质、持续时间、程度、演变情况B.伴随症状的出现时间、特点，以及与主要症状的关系，同时记录具有鉴别诊断意义的阴性症状C.发病后到入院前的就医经过，包括接受的检查、诊断、治疗措施、用药情况及治疗效果D.发病以来患者的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化等一般情况5.下列人员中，符合病历书写资质要求的有（）A.在本医疗机构执业注册的执业医师B.经本医疗机构考核合格、认定能够胜任对应岗位工作的进修医师C.执业助理医师书写的病历，经本机构注册的执业医师审核、修改并签名后可生效D.试用期医学毕业生、实习医师书写的病程记录、入院记录等病历资料，经带教执业医师审核、修改并签名后可生效6.关于上级医师查房记录的书写要求，下列表述正确的有（）A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史体征、诊断依据与鉴别诊断分析、诊疗计划调整等B.副主任医师、主任医师查房记录每周至少记录1次，内容包括对当前病情的评估、诊疗方案的指导意见、对下级医师的业务指导等C.查房记录应当准确记录查房医师的专业技术职称、姓名，不得用“上级医师”笼统代替D.对于病情稳定的慢性病患者，可每3天记录一次上级医师查房意见，无需注明查房医师身份7.手术同意书的核心内容应当包括（）A.患者的术前诊断、拟实施的手术名称、手术方式、手术目的B.手术可能存在的风险、并发症，以及替代治疗方案C.患者或其授权人、近亲属的知情意见及签名，医师的签名D.手术预计需要的时间、预计费用8.下列关于病历修改的禁止性规定，表述正确的有（）A.不得采用刮、粘、涂、用修正液覆盖等方式去除或掩盖原病历上的字迹B.不得在未保留原记录痕迹、未注明修改时间、未签名的情况下擅自修改病历内容C.不得伪造、篡改病历内容，不得在患者发生医疗纠纷后违规补记、修改病历D.已完成归档的病历不得擅自修改，确需修改的应当按照医疗机构规定的流程申请，留存修改痕迹9.输血治疗前应当签署输血治疗知情同意书，同意书内容包括（）A.输血指征、拟输血的成分及剂量B.输血可能发生的不良反应、感染经血传播疾病的风险C.患者或家属的知情意见及签名D.医师的签名及告知时间10.出院记录的核心内容包括（）A.患者的入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断B.入院时的主要症状、体征、辅助检查结果，住院期间的诊疗经过、病情演变、治疗效果C.出院时的患者状态、出院医嘱（包括用药指导、休息要求、饮食注意事项等）D.随访要求，包括随访时间、随访内容、就诊提示11.下列关于有创操作记录的书写要求，表述正确的有（）A.操作完成后即刻书写，记录操作时间、操作医师、操作名称、操作部位B.记录操作过程、患者术中反应、操作结果、术后注意事项C.操作中出现并发症或意外情况的，应当如实记录处理过程及转归D.简单的有创操作不需要书写记录，也不需要签署知情同意书12.病程记录的书写频次要求，表述正确的有（）A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间精确到分钟B.对病重患者，至少每2天记录一次病程记录C.对病情稳定的慢性病患者、恢复期患者，至少每3天记录一次病程记录D.新入院患者前3天需每天记录病程，及时反映病情变化13.病历的借阅与使用管理要求，表述正确的有（）A.病历应当集中妥善保管，除医疗活动、医疗质量检查、医保审核、司法办案等法定情形外，任何机构和个人不得擅自查阅、借阅患者病历B.因诊疗需要借阅病历的，应当办理借阅登记手续，明确借阅期限，借阅期间不得涂改、拆散、丢失、转借病历C.电子病历系统应当设置查阅权限，严禁超出职责范围查阅患者病历，严禁泄露患者病历中的隐私信息D.患者本人申请查阅本人病历的，医疗机构无正当理由不得拒绝14.下列属于入院记录中“个人史”记录范畴的有（）A.患者的出生地、长期居住地，有无疫区、疫水接触史，有无特殊粉尘、毒物、放射性物质接触史B.患者的烟酒嗜好，具体吸烟/饮酒年限、每日摄入量，有无戒除C.有无冶游史，有无吸毒史等D.既往有无高血压、糖尿病等慢性病史15.下列关于病历书写的语言要求，表述正确的有（）A.应当使用规范的中文书写，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文B.表述应当准确、严谨，避免使用“大概”“可能”“好像”等模糊表述C.应当使用医学术语，不得使用方言、俚语、非通用简称D.对患者症状、体征的描述应当客观，不得加入医师的主观臆断三、判断题（共20题，每题0.5分，总计10分，正确填√，错误填×）1.书写病历时可以根据临床经验推测患者的病史，无需逐一核实患者陈述的内容。（）2.主诉是促使患者就诊的主要原因，应当简明扼要，突出主要症状及持续时间，原则上不超过20~30字。（）3.既往史记录中，应当明确记录患者的药物及食物过敏史，无过敏史的应当记录“否认药物及食物过敏史”。（）4.首次病程记录必须由具备执业医师资质的经治医师书写，实习、试用期医师不得独立书写首次病程记录。（）5.抢救患者时下达的口头医嘱，护士执行后不需要补记到医嘱单中。（）6.门（急）诊病历若交由患者自行保管，医疗机构不需要将诊疗信息录入系统留存。（）7.患者因病无法签署知情同意书且无近亲属在场时，医师可等待近亲属赶到后再实施抢救，避免承担责任。（）8.病历中涉及患者的隐私信息，医务人员应当严格保密，不得随意向无关人员泄露。（）9.体温单上的生命体征记录应当准确，包括体温、脉搏、呼吸、血压，以及出入量、体重等信息。（）10.手术安全核查记录是手术前、手术中、手术后由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式等内容的记录，应当归入病历保存。（）11.麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施过程中书写的记录，应当包括患者的一般情况、麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化、麻醉过程中的特殊情况及处理等内容。（）12.书写病历时出现数字错误的，可直接将错误数字涂黑，不需要保留原数字痕迹。（）13.会诊记录应当包括申请会诊科室的简要病情、会诊目的，以及会诊医师的会诊意见、会诊时间、会诊医师签名。（）14.出院记录一式两份，一份归入住院病历保存，一份交患者或其家属，方便后续复诊参考。（）15.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估、反馈机制，将病历书写质量纳入医师定期考核的内容。（）16.患者复印病历时，医疗机构可以在复印的病历上不加盖印章，由医师签名即可。（）17.对于诊断未明、治疗效果不佳的疑难病例，应当及时组织疑难病例讨论，讨论记录归入病历保存。（）18.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，记录讨论时间、参加人员、讨论意见、死亡诊断、死亡原因等内容，归入病历保存。（）19.电子病历不需要与对应的纸质病历内容保持一致，可以根据需要单独调整内容。（）20.任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、抢夺、销毁病历资料，违反规定的将依法承担相应法律责任。（）四、案例分析题（共3题，每题10分，总计30分）1.患者张某，男，62岁，因“反复胸闷、胸痛1周，持续胸痛2小时”于2025年2月10日15:20急诊入院，入院诊断急性ST段抬高型心肌梗死，入院后急诊评估需在120分钟内完成急诊PCI治疗以开通梗死相关血管。当时患者意识清楚，但胸痛剧烈伴大汗，上肢因疼痛震颤无法握笔签字，其配偶及子女均在外地无法及时赶到，陪同来院的为无授权委托关系的邻居，患者未提前签署医疗授权委托书。问题：（1）该情形下接诊医师应当如何规范完成病历中的知情告知相关记录？（2）该患者急诊PCI术后返回病房，术后首次病程记录的完成时限及核心书写内容是什么？2.某内科病区主治医师李某，在2025年3月5日收治的1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的入院记录书写中，因接诊时患者喘息明显、陈述病史不连贯，漏写了患者既往青霉素皮试阳性、曾发生药疹的过敏史，入院后第3天上级医师查房核对病史时发现该问题，李某需对入院记录进行补正修改。问题：（1）李某修改病历的规范操作流程是什么，哪些修改方式属于严格禁止的行为？（2）若患者后续治疗中因漏记过敏史被开具青霉素类药物输入后出现过敏性休克，经1小时抢救后病情平稳，相关抢救记录的完成时限及核心书写要素有哪些？3.患者王某，女，38岁，2025年4月12日因“转移性右下腹痛1天”到某医院外科门诊就诊，门诊接诊医师初步诊断急性阑尾炎并开具住院证，患者当日16:00办理入院手续，完善术前检查后于18:30在硬膜外麻醉下行腹腔镜阑尾切除术，术后安返病房，4月18日患者痊愈出院。出院后1周，患者因办理商业保险理赔需要，向医院申请复印本人全部住院病历。问题：（1）针对该患者的诊疗过程，分别说明入院记录、首次病程记录、手术记录、出院记录的完成时限及书写责任人要求。（2）医疗机构受理患者的病历复印申请时，规范处理流程是什么，患者有权复印的病历范围包含哪些内容？参考答案一、单项选择题1.D2.B3.C4.B5.B6.C7.A8.C9.C10.B11.C12.B13.D14.B15.B16.C17.C18.D19.D20.B21.A22.D23.B24.A25.D26.D27.D28.C29.A30.A二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABC12.ABCD13.ABCD14.ABC15.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.√5.×6.×7.×8.√9.√10.√11.√12.×13.√14.√15.√16.×17.√18.√19.×20.√四、案例分析题1.（1）知情告知记录规范要求（5分）：第一，如实记录患者病情评估结果，明确记录急性ST段抬高型心肌梗死的诊断，说明急诊PCI为首选急救方案，若延误治疗可能出现恶性心律失常、心源性猝死等致死性风险，标注评估时间精确到分钟；第二，记录患者当前状态：意识清楚但因胸痛剧烈、上肢震颤无法签字，陪同的邻居无患者书面授权，近亲属在外地无法及时取得联系、无法在救治时间窗内赶到现场签署知情同意书的情况；第三，记录报告医疗机构医疗管理部门（医疗总值班）的时间、接报人员的批复意见，即经医疗机构负责人或授权负责人批准，立即启动急诊PCI治疗的流程；第四，待患者术后病情平稳、恢复签字能力，或近亲属赶到医院后，第一时间补充告知救治过程，完善知情同意书补签手续，所有沟通、报告、批复的时间节点全部精准记录，相关留存的沟通音视频资料编号标注后随病历归档。（2）术后首次病程记录要求（5分）：术后首次病程记录需在患者返回病房即刻完成，由参加手术的执业医师书写；核心内容包括手术起止时间、麻醉方式、术中诊断、手术方式（冠脉造影结果、支架植入部位及数量）、术中患者生命体征变化、术中特殊情况及处理措施、术后返回病房时的生命体征、术后监测要点、穿刺部位护理要求、术后用药方案、需重点观察的并发症风险。2.（1）病历修改规范（5分）：规范操作流程为：一是按照病历管理权限进入病历修改界面，纸质病历需在原漏记位置采用双线划法留出补记空间，电子病历需保留原记录全部内容可追溯；二是补充记录患者青霉素过敏史信息，包括皮试阳性发生时间、皮疹表现、后续规避青霉素类药物的情况；三是在修改位置注明修改时间为2025年3月8日，签署本人全名；四是在当日病程记录中说明漏记原因：入院时患者喘息明显、陈述病史不连贯，经上级医师查房再次核对患者及家属病史后确认补充。禁止的修改行为包括：严禁采用刮除、粘贴、涂黑、修正液覆盖等方式掩盖原有记录字迹；严禁未注明修改时间、未签名擅自修改病历；严禁篡改原有病史内容虚构记录；严禁在病历归档后违规拆换页面修改内容；严