腹膜透析标准操作规程

腹膜透析标准操作规程

PeritonealDialysis

StandardOperatingProcedure(SOP)

主编陈香美

副主编倪兆慧袁伟杰

陈孟华

付平

梅长林何娅妮

主编助理周建辉孙雪峰

北京

版腹膜透析标准操作规程第1页前言

慢性肾脏病进展造成终末期肾脏疾病需要血液净化治疗。但因为血液净化治疗费用昂贵，我国当前众多尿毒症患者还不能接收治疗，许多患者因病致贫、因病返贫。所以，降低医疗费用，提升尿毒症患者血液净化治疗率，已经成为我国亟待处理公共卫生问题。

中华医学会肾脏病学分会屡次向国家相关部门提出提议："开展我国终末期肾脏病防治适宜技术研究，适应我国经济发展和医疗保障详细情况，推广腹膜透析，提升尿毒症患者救治率”。这些提议得到了卫生部领导高度重视，年6月陈竺部长亲自组织召开教授研讨会，讨论尿毒症治疗和腹膜透析普及推广相关问题。针对"因缺乏统一、标准化腹膜透析治疗规范，限制腹膜透析治疗质量提升和推广普及”这一关键问题，卫生部医政司委托中华医学会肾脏病学分会编著《腹膜透析标准操作规程》。能够说，中国腹膜透析事业迎来了前所未有发展机遇。腹膜透析标准操作规程第2页为此，中华医学会肾脏病学分会组织全国从事腹膜透析工作一线教授，历时4个月余，完成了《腹膜透析标准操作规程版》编写。本书编写过程中，强调了先进性与可操作性相结合，既要反应国内外最新研究结果，又要考虑到临床上能否实施;要求内容系统、详实，而详细操作步骤简明扼要，力争让基层医院医护人员照此规程就能规范操作。本书编写充分吸收了国内大型腹膜透析中心临床经验，广泛征求了全国腹膜透析一线教授意见;并在编著者间重复交叉审稿和修改基础上，先后召开三次审稿、定稿会议，三易其稿，最终完成。腹膜透析标准操作规程第3页目录-第一篇腹膜透析管理标准操作规程1第1章腹膜透析室（中心)建立及资格认定2一、腹膜透析定义和特点2二、腹膜透析室（中心)功效和建立条件2三、腹膜透析室（中心)资格认证标准3第2章腹膜透析室（中心)结构布局4一、医师、护士办公区4二、接诊区4三、培训区4四、操作治疗区4五、手术室5六、污物处理区5七、储备区5第3章腹膜透析室（中心)人员资质标准6一、医师6二、护士6三、医师和护士与患者百分比7第4章腹膜透析室（中心)管理规程8一、病历管理8二、随访制度8腹膜透析标准操作规程第4页第二篇腹膜透析临床标准操作规程第5章腹膜透析定义及概述12第6章腹膜透析适应证和禁忌证13一、适应证13二、禁忌证14第7章腹膜透析退出指征第8章腹膜透析治疗前准备17一、患者评定17二、患者宣传教育17三、置管术术前准备18第9章腹膜透析导管置入及护理20一、导管种类20二、导管置入术20三、置管术后早期护理23四、导管及出口处护理23五、拔管指征23六、拔管后再置入24第10章腹膜透析处方制订及调整25一、初始处方制订25二、处方调整腹膜透析标准操作规程第5页第11章腹膜透析操作30一、治疗模式选择与指征30二、连续非卧床腹膜透析操作31三、日间非卧床腹膜透析33第12章腹膜透析随访内容和监测频度34一、随访内容34二、检测频度35第13章腹膜透析患者管理与培训38一、患者管理38二、透前宣传教育40三、开始治疗培训与宣传教育40四、长久随访中宣传教育与再培训第14章腹膜透析液42一、葡萄糖腹膜透析液43二、新型腹膜透析液腹膜透析标准操作规程第6页第15章自动化腹膜透析45一、概述45二、适应证与透析模式选择45三、操作46四、处方制订及调整49第16章糖尿病患者和老年患者腹膜透析50一、糖尿病患者腹膜透析50二、老年患者腹膜透析51第17章儿童腹膜透析54一、透析开始时机54二、禁忌证54三、导管置入55四、处方56五、儿童腹膜平衡试验57六、充分性评价59七、相关并发症处理60八、营养发育管理64腹膜透析标准操作规程第7页第三篇腹膜透析相关并发症处理第18章腹膜透析相关并发症及处理72一、非感染并发症诊疗及处理72二、相关感染并发症诊疗及处理81第19章腹膜转运特征评定－腹膜平衡试验96一、标准腹膜平衡试验96二、改良腹膜平衡试验99第20章腹膜透析充分性评定及充分性标准101一、充分性指标与标准101二、充分性评定101三、透析不充分原因103四、提升透析充分性策略103第21章腹膜透析患者容量情况评定及容量超负荷处理107一、容量超负荷原因107二、容量情况评定108三、容量超负荷和超滤衰竭处理111第22章腹膜透析患者营养情况评定及营养不良治疗115一、营养情况评定115二、营养不良原因119三、营养不良预防和治疗121第23章腹膜透析钙磷代谢紊乱及处理123一、钙磷代谢紊乱评定123二、钙磷代谢紊乱治疗124腹膜透析标准操作规程第8页第四篇标准化腹膜透析患者手册第24章腹膜透析基础知识128第25章安全地进行腹膜透析换液操作130第26章导管及出口处护理134第27章液体平衡与合理饮食138第28章了解你使用药品144第29章腹膜透析液与相关物品订购和储存146第30章腹膜透析时常碰到问题和处理方法148腹膜透析标准操作规程第9页附录一、腹膜透析患者须知152二、腹膜透析授权委托书154三、腹膜透析置管术知情同意书155四、腹膜透析病历156五、相关计算公式160六、腹膜透析相关感染抗生素选择164腹膜透析标准操作规程第10页第1章腹膜透析室（中心)建立及资格认定一、腹膜透析定义和特点

腹膜透析（peritonealdialysis，PD)是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，经过弥散和对流作用，去除体内过多水分、代谢产物和毒素，到达血液净化、替换肾脏功效治疗技术。

腹膜透析是治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭有效肾脏替换治疗方法之一，与血液透析相比具备以下特点：①连续性溶质交换，血液渗透压改变平稳，心血管状态稳定，更适合用于合并心血管疾病、尤其是血流动力学不稳定患者；②连续性超滤，患者血容量改变平稳，能够防止肾脏灌注不足和缺血，有利于患者残余肾功效保护；③对中分子尿毒症毒素去除效果好；④乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等传染病交叉感染危险性低；⑤采取连续非卧床腹膜透析（CAPD)治疗方式，经培训后可由患者自己完成治疗，不需要护士，只需定时门诊复查；⑥连续非卧床腹膜透析不需要特殊医疗仪器，能够节约血液透析所需透析室、透析机、透析器和医护人力成本，降低治疗费用。所以，腹膜透析更适合经济欠发达或交通不便地域，以及基层医疗单位开展。腹膜透析标准操作规程第11页二、腹膜透析室（中心)功效和建立条件

腹膜透析室（中心)是医疗单位开展腹膜透析场所，主要用于患者培训和宣传教育、腹膜透析导管置入[二级（含)以上医院]、腹膜透析治疗以及腹膜透析患者随访和腹膜平衡试验实施。1．建立腹膜透析室（中心)必须具备符合资质要求医师和护士。2．建立腹膜透析室（中心)必须具备符合标准结构布局和功效区域。3．腹膜透析室（中心)应建立质量管理体系，制订各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度最少包含医院感染控制及消毒隔离制度、医院感染监测和汇报制度、设备设施及一次性物品管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。4．开展腹膜透析医疗单位必须具备血常规、血生化、体液细胞计数、微生物检测和培养、X线片等基本试验室检验与辅助检验条件。5．开展儿童腹膜透析医疗单位应具备儿科诊疗目录，并在儿科医师参加和帮助下开展工作。腹膜透析标准操作规程第12页三、腹膜透析室（中心)资格认证标准1．开展腹膜透析治疗医疗单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门同意医疗机构，并接收该级卫生行政部门检验和校验；医疗单位应该对卫生行政部门检验指导、数据统计和质量评定给予配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。2．新建腹膜透析室（中心)应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，由该级卫生行政部门检验验收、确认满足建立标准并经审批之后方可开业。拟建立腹膜透析培训中心医疗单位应经省或直辖市级卫生行政部门认可教授委员会审核，合格后方可建立。

腹膜透析标准操作规程第13页第2章腹膜透析室（中心)结构布局

腹膜透析室（中心)应该合理布局，功效分区明确，符合功效流程合理和洁污区域分开基本要求，并到达医院感染控制标准。必须具备接诊区、培训区、操作治疗区、储备区、污物处理区和医护人员办公区。二级（含)以上医疗单位具备腹膜透析导管置管资质腹膜透析室（中心)能够设置手术室。一、医师、护士办公区办公区为医护人员处理日常医疗文书，登记和上报各种腹膜透析相关数据，以及讨论医疗问题和业务学习区域，必须配置电脑和网络设备，并安装有腹膜透析管理数据库，能满足向卫生部同意中华医学会肾脏病学分会建立腹膜透析登记系统上报数据要求。二、接诊区接诊区为接待首次诊疗或定时随访腹膜透析患者区域。医师为患者确定或调整腹膜透析处方，开具药品处方和化验单等，并配置血压计、体重秤等基本医疗设施。应实施患者实名制管理，建立腹膜透析患者登记及医疗文书管理制度。三、培训区培训区为患者培训和宣传教育区域。必须配置电视机、电脑或录放机等多媒体设备，以及教学挂图、教具等培训设施。腹膜透析标准操作规程第14页第2章腹膜透析室（中心)结构布局(续)四、操作治疗区操作治疗区是用于腹膜透析患者换液、样本采集以及出口护理区域。应配置恒温箱、弹簧秤、婴儿秤（称量透析液用)、体重秤、输液架（悬挂腹膜透析液)、治疗车、洗手池、紫外线灯、挂钟、有盖式污物桶、血压计、诊疗床，以及供氧装置、中心负压接口或配置可移动负压抽吸装置、抢救车（内含抢救必备物品及药品)和基本抢救设备（如除颤仪、简易呼吸器等)。1．操作治疗区应保持平静，光线充分。环境标准应到达《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995)中要求Ⅲ类环境：（1)细菌菌落总数：空气≤500cfu/m3，物体表面≤10cfu/cm2，医护人员手≤10cfu/cm2。（2)不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其它致病性微生物，在可疑污染情况下马上进行对应指标检测。2．应该按照《医院感染管理方法》，严格执行医疗器械、器具消毒工作技术规范，并到达以下要求：①进入患者皮下组织、腹腔或血液循环医疗器械、器具和物品必须到达灭菌水平；②接触患者皮肤、黏膜医疗器械、器具和物品必须到达消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必须一用一灭菌。3．使用消毒药械、一次性医疗器械和器具应该符合国家相关要求。一次性使用医疗器械、器具不得重复使用。4．患者使用床单、被套、枕套等物品应该一人一用一更换。腹膜透析标准操作规程第15页第2章腹膜透析室（中心)结构布局(续)五、手术室手术室是为患者实施腹膜透析置管、拔管等特殊操作区域。二级（含)以上医疗单位方含有开展此项工作资质。提议在医院常规手术室操作。有条件腹膜透析室（中心)可设专用手术室，但应到达医院常规手术室要求，并按照常规手术室要求进行管理。六、污物处理区污物处理区用于处理废弃透析液，必须配置有盖式污物桶和洗手池。医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及相关要求进行分类和处理。七、储备区储备区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等区域。应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995)中要求Ⅲ类环境（同上)，并保持通风、避光和干燥。腹膜透析标准操作规程第16页第3章腹膜透析室（中心)人员资质标准

一、医师一、医师依据工作任务分工不一样，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。1．腹膜透析室（中心)专职医师（1)应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专题技术培训。（2)掌握惯用腹膜透析模式（CAPD和IPD)处方设定，能独立制订和调整腹膜透析方案。（3)了解APD透析处方设定和调整。（4)掌握腹膜透析常见并发症诊疗和处理。2．负责腹膜透析置管医师经过培训合格肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。3．腹膜透析室（中心)负责医师（1)符合腹膜透析专职医师资质要求。（2)具备中级以上专业技术职称。（3)含有丰富腹膜透析专业知识和工作经验，能指导和培训下级医生完成对腹膜透析患者随访和透析处方设定和调整。（4)熟悉腹膜透析各种相关并发症诊疗和处理。腹膜透析标准操作规程第17页第3章腹膜透析室（中心)人员资质标准

二、护士腹膜透析室（中心)护士由专职护士和负责护师组成。1．专职护士（1)应持有护士资格证书和护士执业证书，经过系统腹膜透析理论和临床培训3个月以上。（2)了解腹膜透析处方设定和调整。（3)熟悉腹膜透析常见并发症护理。（4)能够对患者进行腹膜透析操作培训。2．负责护师（1)符合腹膜透析专职护士要求。（2)具备护师以上专业技术职称，具备较丰富腹膜透析护理经验和管理能力。（3)能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症护理。腹膜透析标准操作规程第18页第3章腹膜透析室（中心)人员资质标准

三、医师和护士与患者百分比开展腹膜透析单位须配置腹膜透析专职医师和专职护士。腹膜透析室（中心)门诊随访患者在20～30例以上要求配置1名腹膜透析专职医师和1名专职护士，每增加50例患者需增加专职护士1名。每增加80例患者需增加专职医师1名。应依据腹膜透析住院患者数量酌情增加专职医师与护士人数。

腹膜透析标准操作规程第19页第4章腹膜透析室（中心)管理规程

一、病历管理一、病历管理

为了加强腹膜透析室（中心)病历管理，确保病历资料客观、真实、完整，便于医疗、科研、教学查阅，特制订腹膜透析病历管理要求。1．腹膜透析病历内容包含腹膜透析病历首页、术前评定、手术统计、腹膜透析导管出口情况、腹膜透析处方执行情况、处方调整、腹膜透析随访（电话)统计、腹膜透析家访统计，试验室辅助检验、用药情况及腹膜平衡试验、透析充分性和残余肾功效统计、营养情况评定（SGA)、生活质量评定、腹膜炎统计、培训考评统计及腹膜透析操作考评评价统计等内容。2．腹膜透析室（中心)应使用本标准操作规程（SOP)中制订病历，由腹膜透析医师和护士共同负责病历书写、保留与管理工作。腹膜透析病历统计应及时、正确、全方面、连续，不得泄露患者隐私。禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历。腹膜透析室（中心)应定时检验腹膜透析病历统计情况。3．腹膜透析室（中心)必须对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。4．除包括对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅患者病历。因科研、教学需要查阅病历，需经腹膜透析室（中心)或相关责任人同意后查阅，阅后应该马上偿还。5．腹膜透析病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应该由腹膜透析室（中心)指定专门人员负责携带和保管。腹膜透析标准操作规程第20页第4章腹膜透析室（中心)管理规程

二、随访制度腹膜透析随访是腹膜透析治疗主要步骤，可为患者提供科学、专业、便捷技术服务和指导，以提升患者对治疗依从性、生活质量和长久存活率。各室（中心)应遵照随访制度，确保腹膜透析疗效以及降低并发症发生。腹膜透析室（中心)为新入腹膜透析患者建立随访病历档案，并指定专员负责填写。腹膜透析患者病历信息必须录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。随访方式包含电话随访、家访、门诊随访、住院随访等形式。随访内容包含了解患者普通情况，评定腹膜透析疗效，腹膜透析相关并发症和处理情况，用药和处方调整情况，腹膜透析导管出口情况，透析充分性、残余肾功效以及试验室辅助检验，对腹膜透析医疗咨询给予指导等。随访频率应依据患者病情和治疗需要而定，新入腹膜透析患者出院后可2周至1个月回院完成首次随访；病情稳定患者每1～3个月随访1次（包含电话随访)，病情不稳定患者随时住院治疗或家访，实施分级管理。

负责随访医务人员包含腹膜透析室（中心)负责医师、腹膜透析专职医师和专职护士，腹膜透析专职医师为第一责任人，日常随访工作可主要由专职护士完成，并按要求及时、如实填写相关随访统计，并及时向腹膜透析专职医师反馈。周末及节假日随访工作可由值班腹膜透析护士负责处理，严格执行请示汇报制度，做好随访登记（包含急诊电话随访)，并于每七天一或节后早交班汇报随访情况。腹膜透析专职医师和专职护士共同负责定时随访总结、病历整理、病例（死亡)讨论工作，由腹膜透析专职护士负责患者信息反馈及预约下次随访时间。腹膜透析专职医师应对随访工作进行监督，护士对随访情况应最少每个月检验1次。腹膜透析标准操作规程第21页第二篇腹膜透析临床标准操作规程

第5章腹膜透析定义及概述

腹膜透析是利用患者本身腹膜半透膜特征，经过弥散和对流原理，规律、定时地向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以去除体内潴留代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分肾脏替换治疗方法。

腹膜透析是当前治疗终末期肾病主要肾脏替换疗法之一。20世纪60年代，我国开始开展腹膜透析疗法治疗慢性肾衰竭，并取得了很好效果；70年代开展连续性非卧床腹膜透析（CAPD)，80年代CAPD治疗在国内已初具规模；90年代后，新型管路连接系统应用使腹膜炎发生率显著降低，腹膜透析在国内得到了更广泛发展。伴随透析管路连接系统简化更新、新型腹膜透析液生物相容性提升，自动腹膜透析技术连续革新和医保制度日趋完善，腹膜透析整体技术不停进步，透析患者技术生存率和患者生存率逐年提升，接收腹膜透析患者人数不停增多。

腹膜透析因为安全简便、易于操作、费用较低，适合我国当前（尤其是偏远、贫困地域)经济还不富裕、医保水平较低、城市化水平不高实际情况。所以，怎样更加好、更广泛地开展腹膜透析，为广大肾衰竭患者服务，是当前我国肾脏病工作者面临主要任务。腹膜透析标准操作规程第22页第6章腹膜透析适应证和禁忌证

一、适应证_（一)慢性肾衰竭

腹膜透析适合用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药品和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭辅助治疗，并可进行经腹给药、补充营养等。（一)慢性肾衰竭腹膜透析适合用于各种原因所致慢性肾衰竭治疗。以下情况可优先考虑腹膜透析：1．老年人、婴幼儿和儿童。腹膜透析不需要建立血管通路，可防止重复血管穿刺给儿童带来疼痛、恐惧心理。而且对易合并心血管并发症老年人心血管功效影响小，轻易被老年人和儿童接收。2．有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、重复低血压和顽固性高血压等。3．血管条件不佳或重复动静脉造瘘失败。4．凝血功效障碍伴显著出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等。5．尚存很好残余肾功效。6．偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。7．交通不便农村偏远地域患者。（腹膜透析标准操作规程第23页第6章腹膜透析适应证和禁忌证

一、适应证_(二)急性肾衰竭或急性肾损伤、（三)中毒性疾病

二)急性肾衰竭或急性肾损伤1．一旦诊疗成立，若无禁忌证可早期腹膜透析，去除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续药品及营养治疗创造条件。2．尤其适合用于还未普及血液透析和连续性肾脏替换治疗（CRRT)基层医院。需注意是，急性肾衰竭多伴有高分解代谢和多器官功效障碍，所以腹膜透析治疗模式和剂量要进行恰当选择和调整，确保小分子代谢产物及中分子物质充分去除。（三)中毒性疾病对于急性药品和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可考虑腹膜透析治疗。腹膜透析既能去除毒物，又能去除体内潴留代谢产物及过多水分。（四)其它充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性脑病、高胆红素血症等肝病辅助治疗；经腹腔给药和营养支持。腹膜透析标准操作规程第24页第6章腹膜透析适应证和禁忌证

二、禁忌证（一)绝对禁忌证1．慢性连续性或重复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移造成患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积降低，影响液体在腹腔内流动，使腹膜超滤功效减弱或丧失，溶质转运效能降低。2．严重皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无适当部位置入腹膜透析导管。3．难以纠正机械性问题，如外科难以修补疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染风险。4．严重腹膜缺损。5．精神障碍又无适当助手患者。腹膜透析标准操作规程第25页第6章腹膜透析适应证和禁忌证

二、禁忌证（二)相对禁忌证1．腹腔内有新鲜异物如腹腔内血管假体术，右室－腹腔短路术后4个月内。2．腹部大手术3d内因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染概率，需在手术后3d或以上才能行腹膜透析治疗。3．腹腔有不足炎性病灶。4．炎症性或缺血性肠病或重复发作憩室炎如行腹膜透析治疗，发生感染危险性增大。5．肠梗阻因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和透析液引流不畅。6．严重全身性血管病变多发性血管炎、严重动脉硬化、硬皮病等患者因为弥漫性血管病变造成腹膜滤过功效下降。7．严重椎间盘疾病腹内压增高可加重病情。腹膜透析标准操作规程第26页第6章腹膜透析适应证和禁忌证

二、禁忌证（二)相对禁忌证8．晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾患者腹腔容量显著缩小，透析效果欠佳；但假如腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。9．慢性阻塞性肺气肿腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。10．高分解代谢小分子代谢产物生成加速，使常规腹膜透析不能充分去除。如增加透析剂量和交换频率、改变透析模式如用自动腹膜透析（APD)、潮式腹膜透析（TPD)、连续循环腹膜透析（CCPD)等，也可有效治疗高分解代谢患者。11．硬化性腹膜炎。12．极度肥胖尤其是肥胖伴身材矮小患者常存在置管和透析充分性问题。13．严重营养不良常存在手术切口愈合和长久蛋白丢失问题。14．其它不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。腹膜透析标准操作规程第27页第7章腹膜透析退出指征1.溶质去除不足，连续存在Kt/V或Ccr不达标，如每七天总Kt/V＜1.7或总Ccr＜50L/1.73m2并有尿毒症症状，通常考虑透析不充分。可退出腹膜透析或在腹膜透析基础上每七天增加1次血液透析。2.腹膜功效衰竭、超滤失败对于各类腹膜衰竭，尤其是腹膜高转运状态、硬化性腹膜炎、腹膜广泛粘连等患者应退出腹膜透析。3.难治性腹膜炎或隧道严重感染可暂时退出腹膜透析，暂时用血液透析过渡，待炎症控制后可重新置入腹膜透析导管。4.真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎应尽早拔除腹膜透析导管，退出腹膜透析，并给予相关治疗。5.腹膜透析相关并发症如腹膜透析后出现胸腹漏、严重疝气、肠穿孔和涤纶套破损可暂时退出腹膜透析，并发症控制后可重新进行腹膜透析。6.腹膜透析技术故障暂时不能正常透析者可暂时退出腹膜透析，改为血液透析，待技术故障处理后可重新腹膜透析治疗。7.血糖难以控制糖尿病患者。8.肾移植或血液透析已成功接收肾移植或各种原因造成患者选择接收长久血液透析治疗者。腹膜透析标准操作规程第28页第8章腹膜透析治疗前准备

一、患者评定（一)疾病状态评定腹膜透析治疗前要对患者原发病、残余肾功效、贫血情况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体临床评定。1．明确患者疾病诊疗，包含原发病、病理学和功效诊疗。2．判别是急性还是慢性肾衰竭。3．评定患者适宜模式肾脏替换治疗方法。如选择腹膜透析治疗，则要评定患者尿毒症症状、心肺功效、贫血、酸中毒程度、电解质情况，明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析。腹膜透析标准操作规程第29页第8章腹膜透析治疗前准备

一、患者评定（二)手术风险评定术前要对患者是否适合腹膜透析手术、术中耐受性以及手术风险进行评定。1．心功效对于严重心衰而不能平卧患者，可暂时血液透析或超滤1～2次，待患者可平卧后再行腹膜透析置管手术。2．皮肤感染评定皮肤是否有感染、烧伤等，有没有适当手术切口和隧道出口位置。3．腹腔空间和有效腹膜面积是否有腹部疾病或手术史，尤其是化脓性腹膜炎，腹部恶性肿瘤、巨大多囊肾等。4．可能影响腹膜透析疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等，应在疝气修补术后再进行置管。5．心理和精神评定初步判定患者心理障碍、精神异常是否影响操作和治疗。（三)其它评定患者或家眷是否能够自行腹膜透析操作，患者以及家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。

腹膜透析标准操作规程第30页第8章腹膜透析治疗前准备

二、患者宣传教育（一)腹膜透析患者宣传教育意义及方法因为腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家眷或其它非医务人员。规范宣传教育和培训是预防腹膜透析相关感染关键办法之一。腹膜透析宣传教育和培训要有专业医护人员参加和完善培训设施。培训团体由医生、护士、营养师、心理咨询师和其它辅助治疗人员共同组成。科学合理个体化培训计划需要专业知识丰富又有责任心腹膜透析专职医生和护士一起制订。患者培训主要由腹膜透析专职护士负担。培训计划要个体化，同时要有适当培训场所和丰富而生动宣传资料，有条件可配置模拟真人培训模具。使更多患者被纳入腹膜透析治疗计划，并尽可能降低腹膜透析患者流失，连续改进患者透析质量。腹膜透析标准操作规程第31页第8章腹膜透析治疗前准备（二)治疗前宣传教育1．腹膜透析医师和护士对于拟行腹膜透析置管手术患者，要详细地了解患者病情，如了解患者原发病，治疗方案，当前存在问题等。2．评定患者家庭环境、心理情况及对疾病认知度。3．向患者讲述腹膜透析与血液透析原理、适应证、禁忌证等，让患者选择透析方式，并给予中肯治疗提议。4．手术前结合病情向患者简述腹膜透析置管手术过程，参观腹膜透析治疗和培训室，消除患者担心心理。腹膜透析标准操作规程第32页第8章腹膜透析治疗前准备（三)开始治疗宣传教育手术治疗前、后，需通知患者、家眷或陪护人员：1．术前一晚要保持良好睡眠，缓解患者担心情绪。应进食易消化食物，保持大便通畅。2．术前应排空大小便，使腹部保持空虚，方便术者操作。3．手术结束后，注意观察生命体征，并进行宣传教育：（1)注意患者切口疼痛情况，观察手术切口有没有渗血、渗液，腹腔内有没有不适。（2)注意管路连接情况，尤其是钛接头与短管连接，确保紧密连接，并妥善固定短管。（3)冲洗腹腔：用1.5%葡萄糖腹膜透析液冲洗腹腔，注意灌入液体速度，引出液体速度、颜色、出量等情况。（4)饮食：进食易消化食物，保持大小便通畅。（5)活动：术后第2天应勉励患者起床活动，但前3d活动不宜太多，3d后依据腹部切口情况逐步增加活动量。（四)随访期宣传教育（见第13章)腹膜透析标准操作规程第33页第8章腹膜透析治疗前准备

三、置管术术前准备（一)术前计划

手术置管前首先要制订出对应置管计划。依据患者身高、胖瘦、坐姿时腰带位置等体表特征和术者技术特点，选择适当导管类型、手术切口、隧道路线和透析导管出口位置。

导管类型和切口位置选择注意事项：①使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；②将导管末端放置在骨盆最正确位置；③隧道出口位置要易于操作，避开腰带位置和皮肤皱褶；④防止轻易造成创伤和感染位置。

提议出口略向下。皮下涤纶套通常距出口2cm左右。对于肥胖或腹水较多患者，皮下涤纶套离出口距离要稍长一些（可达3cm)。腹膜透析标准操作规程第34页第8章腹膜透析治疗前准备

三、置管术术前准备（二)术前准备事项1．与患者和家眷术前谈话并签署手术同意书。2．依据患者情况选择麻醉方式，如用普鲁卡因作为手术麻醉药则要预先做皮试。3．术前适当降低进食或禁食，除服用药品需用少许水送服外，尽可能少喝水。4．手术区皮肤备皮；手术前1天进行。按腹部外科手术常规要求进行备皮。注意手法轻柔，勿损伤皮肤。5．手术前嘱患者排尽大小便，既往有便秘史者需灌肠，有前列腺增生者需检验膀胱有没有尿潴留。6．术前用药：术前可预防性使用抗生素（惯用第一代或第二代头孢菌素，1～2g)，对于担心恐惧者，可于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1～0.2g镇静。7．消毒：腹膜透析手术室要按国家卫生部门手术室对应法规和标准严格消毒、管理。参加手术全部些人员均需有严格无菌观念和手术常识。手术部位用聚维酮碘（碘伏)或氯己定泰消毒皮肤，在手术区域四面铺上无菌外科巾单，仅仅暴露需要手术腹部皮肤。腹膜透析标准操作规程第35页第9章腹膜透析导管置入及护理

一、导管种类（一)腹膜透析导管基本要求1．由无毒惰性材料制成，可弯曲，质量稳定，能够长久留置于腹腔，有良好组织相容性，对机体无刺激。2．导管置入及拔除均轻易操作。3．不易被大网膜包裹，透析液引流通畅，不易发生移位、滑脱、漏液、堵塞及诱发感染。（二)腹膜透析导管类型和特点1．用于急诊腹膜透析治疗腹膜透析导管为直径0.3cm、长25～30cm，带1个涤纶套导管。操作者可在床边置入，适合用于急诊抢救患者。该导管保留时间不宜过长（通常不超出5～7d)，以防止发生腹膜炎及导管失功效等。2．用于维持性腹膜透析腹膜透析导管其结构包含侧孔、涤纶套和不能透过X线标识线。腹膜透析导管全长32～42cm，内径0.25～0.30cm，带2个涤纶套。2个涤纶套将导管分为三段，即腹外段（约长10cm)、皮下隧道段（约长7cm)及腹内段（约长15cm)。当前临床惯用腹膜透析导管有以下几个：（1)Tenckhoff直管：为当前国内外应用最广泛长久腹膜透析导管。（2)Tenckhoff卷曲管（CurledTenckhoff导管)：腹内段末端卷曲，卷曲段长度18.5cm。导管末端有多个小孔，便于腹膜透析液流入和流出。（3)鹅颈式（swan-neck)腹膜透析导管：2个涤纶套间弯曲呈U形，导管腹内段朝盆腔，在无弹性回力情况下另一端朝向皮肤，出口向下，有利于局部分泌物引流，并降低腹膜透析导管移位机会。腹膜透析标准操作规程第36页第9章腹膜透析导管置入及护理

二、导管置入术（一)置管注意事项1．腹膜透析置管应依据患者肥胖程度、腹围、腰带位置、生活习惯及既往手术情况确定切口和隧道出口位置并做好标识。左右半腹均可，但置管后导管末端应位于膀胱（子宫)直肠窝，此处腹腔大网膜相对较少，又可避开阑尾。2．应避开腹壁大血管，以免引发出血。3．导管深部涤纶套应置入腹壁肌肉层，以确保组织快速长入。4．手术须将腹膜透析导管末端放置到膀胱直肠窝或子宫直肠窝。5．应防止隧道出口方向朝上。腹膜透析标准操作规程第37页第9章腹膜透析导管置入及护理

二、导管置入术（二)腹膜透析导管体表定位1．急诊腹膜透析置管体表定位采取脐下2cm经正中穿刺点。该处没有大血管及肌肉组织，穿刺出血发生率低。缺点为部分患者导管末端难以抵达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，易出现导管移位。因为未经过肌肉层，轻易并发腹疝。2．维持性腹膜透析置管体表定位（图9-1)通常采取耻骨联合向上9～13cm，左侧或右侧旁正中切口。详细定位方法：先确定耻骨联合上缘，再标识出腹正中线，向上9～13cm，正中线旁开2cm左右，标识出切口位置。腹膜透析标准操作规程第38页第9章腹膜透析导管置入及护理

二、导管置入术（三)置管术前准备1．患者评定：了解患者有没有腹膜透析禁忌证。2．出凝血功效检验：包含血小板、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。3．与患者及家眷谈话，交代手术过程及可能出现并发症，争取患者配合和家眷了解，并签署知情同意书。4．注意腹部皮肤（包含脐部)清洁卫生，术前应备皮。5．依据体表定位方法，标识皮肤切口及导管出口位置。6.准备腹膜透析导管：通常依据患者身高、腹腔容积大小选择不一样规格腹膜透析导管。儿童因腹腔容积较成人小，需选择腹内段比成人短儿童腹膜透析导管。7．如采取全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8h。置管前嘱患者排尽大、小便，便秘者须做灌肠等通便处理。8．术前用药：术前1h预防性使用抗生素，推荐第一代或第二代头孢菌素1～2g；有高血压者应常规降压治疗；精神过分担心者可酌情使用镇静药品。腹膜透析标准操作规程第39页第9章腹膜透析导管置入及护理

（四)置管方法

腹膜透析导管置入流程见图9-2。1．解剖法置管为维持性腹膜透析患者置管惯用方法。该方法确切可靠，并发症少，但要求操作者技术娴熟，有一定外科手术基本功。详细步骤以下：（1)按腹部手术常规消毒、铺巾。如预计患者有腹水，可连接吸引器。（2)用1％利多卡因在皮肤切口处进行局部分层浸润麻醉。部分患者可依据病情选择硬膜外或全身麻醉。（3)在标识皮肤切口处做长3～5cm皮肤切口，采取钝性与锐性分离相结合方法，分离皮下脂肪并止血，直达腹直肌前鞘。（4)在腹直肌前鞘做纵行小切口，剪开2～4cm，酌情再次局部麻醉，钝性分离腹直肌或经腹直肌旁抵达腹直肌后鞘或腹膜。腹膜透析标准操作规程第40页第9章腹膜透析导管置入及护理

（四)置管方法（5)提起并切开腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5cm小孔，用血管钳夹住小孔边缘，在距切口边缘0.5～1.0cm处行荷包缝合，暂时不结扎。荷包缝合时应确认未缝住肠管，针距约0.5cm。如患者腹膜菲薄，可连同腹直肌后鞘一起缝合。（6)将腹膜透析导管置入生理盐水中浸泡，并轻轻捻压2个涤纶套，让盐水充分浸透。将已用生理盐水湿润引导金属丝（通常为直径1.5～2mm末端磨圆钢丝)穿入腹膜透析导管内，导管末端应空出2～3cm距离。（7)将内含导丝腹膜透析导管腹内段弯曲成135°弧形，导管末端进入腹膜荷包口，顺腹壁向下滑行至膀胱底部，此时患者常诉有便意，表明导管末端已达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，可拔出导丝。（8)助手固定导管深部涤纶套，以免导管脱出。如患者有腹水，可见腹水沿导管呈线状流出；如患者无腹水可向导管内注入100～200ml生理盐水，如流出液体量大于注入液体量1/2或引流液呈线状，可将荷包扎紧打结。可再次荷包缝合并在荷包扎紧后重复进行引流通畅试验。腹膜透析标准操作规程第41页第9章腹膜透析导管置入及护理

（四)置管方法（9)确认导管周围无渗液后清洁伤口，间断缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌内。（10)确定导管在皮肤出口位置，使皮下涤纶套距出口2～3cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方向朝向外下方。连接腹膜透析外接短管，确认无渗血、渗液后，依次缝合皮下组织和皮肤。腹膜透析标准操作规程第42页腹膜透析导管置入流程导管体表定位↓消毒、铺无菌巾↓麻醉↓切开皮肤、腹直肌前鞘↓暴露腹直肌后鞘↓切开腹膜荷包缝合（不结扎)↓放置腹透导管收紧荷包并结扎↓液体通畅试验↓间断缝合腹直肌前鞘↓建立皮下隧道↓连接腹膜透析外管系统↓缝合固定↓并发症防治腹膜透析标准操作规程第43页三、置管术后早期护理1.勉励患者术后早期下床活动，以降低腹膜透析液引流不畅。2.术后导管应制动以利于导管出口处愈合，降低渗漏、功效不良及导管相关感染发生率。3.术后12h可使用第一代或第二代头孢菌素1～2g。4.在出口完全愈合之前，应用透气性好无菌纱布覆盖，通常待伤口拆线时再行清洁换药，但遇渗液、出汗较多、感染或卫生条件不良时，应加强换药。换药应由受过训练专业人员严格按照无菌要求操作。腹膜透析标准操作规程第44页四、导管及出口处护理

1.进行出口处护理时应戴帽子和口罩，操作前常规洗手。2.定时使用生理盐水清洗隧道出口，再用含碘消毒液消毒隧道出口皮肤，最终用无菌纱布覆盖。在无感染情况下每七天最少应清洗消毒1次。3.保持导管出口处干燥。4.不论在伤口感染期或愈合期均不应行盆浴和游泳。淋浴时应注意保护出口处，淋浴完成后出口处应及时清洗、消毒。5.术后2周内应尤其注意导管固定，不然可造成出口处损伤和愈合不良。应使用敷料或胶布固定导管，在进行各项操作时注意不要牵扯导管。6.导管及外接短管应紧密连接，防止脱落。7.在进行导管及外接短管护理时不可接触剪刀等锐利物品。8.外接短管使用6个月必须更换，如有破损或开关失灵时应马上更换。假如患者在家庭透析时出现导管或外接短管损伤或渗液，应嘱其终止透析，夹闭管路，并马上到腹膜透析中心就诊处理。9.碘伏帽一次性使用，无需使用消毒剂，不可用碘伏直接消毒短管。腹膜透析标准操作规程第45页第10章腹膜透析处方制订及调整腹膜透析模式及剂量应强调个体化。个体化腹膜透析处方制订和调整有利于充分透析,提升患者生存率和生活质量。一、初始处方制订

开始腹膜透析时,应首先制订初始透析处方。透析2～4周后进行首次腹膜平衡试验,同时进行透析充分性评定,依据评定结果调整透析处方,直至到达治疗目标。详细制订及调整步骤见图10-1。腹膜透析处方制订及调整步骤腹膜透析标准操作规程第46页图10-1。腹膜透析处方制订及调整步骤↓——评定患者参数——↓↓残余肾功效——临床状态——体表面积↓制订第1个月处方↓2～4周后进行腹膜平衡试验↓透析充分性评定∕↓\临床评定——营养评定——去除率评定↓是否到达治疗目标∕\到达未到达↓\（继续治疗，无需调整处方)（调整处方)↓常规随访腹膜透析标准操作规程第47页腹膜透析标准操作规程第48页第11章腹膜透析操作将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔过程，称为一个腹膜透析周期。每个腹膜透析周期包含入液（流入)期、停留弥散（留腹)期和引流（流出)期。入液期为腹膜透析液经过透析管路系统进入腹腔时间，普通1～2L透析液灌入时间仅需5～10min；如灌入时间延长，很可能是透析导管出现故障。停留弥散期是腹膜透析液在腹腔内停留时期。引流期指透析液经过透析导管从腹腔内引流出来时间，普通1～2L透析液引流完成需10～15min。假如引流期延长，应检验引流管路是否通畅，透析导管是否移位或其它障碍。腹膜透析标准操作规程第49页第11章腹膜透析操作

一、治疗模式选择与指征（一)腹膜透析治疗模式当前常规使用腹膜透析模式主要有：

连续非卧床腹膜透析（CAPD)；间歇性腹膜透析（IPD)；夜间间歇性腹膜透析（NIPD)；连续循环腹膜透析（CCPD)和潮式腹膜透析（TPD)等。由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析（APD)。（二)腹膜透析治疗模式选择与指征当前强调依据患者腹膜转运特征、尿素Kt/V及肌酐去除率、营养状态和残余肾功效等选择不一样透析模式。腹膜透析标准操作规程第50页第11章腹膜透析操作

1．连续非卧床腹膜透析（CAPD)（1)定义：普通常规CAPD天天交换透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2L，透析液白天在腹腔内留置4～6h，晚上留置10～12h。白天，患者只在更换透析液短暂时间内不能自由活动，而其它时间患者可自由活动或从事日常工作，在一天24h内，患者腹腔内基本上都留有透析液，连续进行溶质交换。（2)选择指征：CAPD在近30年来已作为终末期肾脏疾病（ESRD)腹膜透析患者长久维持治疗模式。（3)注意事项及评价①

能够调整透析液渗透剂浓度，满足超滤需要。②

透析剂量个体化。③

尽可能少用高渗腹膜透析液，以保护腹膜功效。④CAPD对各种分子量物质去除率优于传统IPD。腹膜透析标准操作规程第51页

第11章腹膜透析操作

2．间歇性腹膜透析（IPD)（1)定义：标准IPD方式是指每次腹腔内灌入1～2L透析液，腹腔内停留30～45min，每个透析日透析8～10h；每星期4～5个透析日。在透析间歇期，患者腹腔内普通不留置腹膜透析液。（2)选择指征：当前此透析模式已基本不用于长久维持治疗，在特殊情况下，IPD可用于以下情况：①

患者仍有残余肾功效，仅需偶然行腹膜透析治疗。②

新入腹膜透析患者，术后7～12d进行小剂量IPD，有利于置管处切口愈合。③

腹膜高转运者，常规CAPD治疗不能到达超滤要求。④

规律CAPD患者，出现显著腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析导管周围漏液者，可暂时改做IPD。⑤

急性肾衰竭及一些药品急性中毒，宜采取IPD。⑥

严重水钠潴留、水中毒、充血性心力衰竭，可采取IPD治疗。（3)注意事项及评价①

普通仰卧位进行透析，降低疝及透析液渗漏发生。②

因为透析时间较短，尤其在患者残余肾功效进行性丧失时，易出现透析不充分。③

因为透析液在腹腔停留时间短，对钠去除较差，易造成水钠潴留。④

透析液频繁进出腹腔，患者普通须卧床休息，活动受限。腹膜透析标准操作规程第52页连续非卧床腹膜透析操作（一)CAPD方案经典CAPD方案，是每个透析周期灌入适宜渗透剂浓度透析液2L，留置一定时间，然后将透析液尽可能全部引流出来，再开始下一腹膜透析周期。天天交换透析液4次，每七天透析7天。比如，天天更换透析液时间普通可安排在早上7～8时，中午12～13时，下午16～17时，晚上20时或睡觉前，详细时间可灵活调整以适应患者生活方式。近年经典CAPD方案产生了一些改变，主要是天天交换次数改变。总之，CAPD方案需个体化，以确保患者充分透析。（二)详细操作流程（以双连袋可弃式“Y”形管路系统为例)1．组成与连接双连袋可弃式“Y”形管路系统基本特征为：“Y”形管路系统中两个分支分别与新透析液袋和引流袋以无接头形式相连接，“Y”型管主干以接头形式与外接短管上接头相连接。2．换液操作流程（图11-1)腹膜透析标准操作规程第53页图11-1换液操作流程物品准备↓移出外接短管↓连接"Y”形管主干与外接短管↓引流腹腔内液体入引流袋↓灌入前冲冼↓新透析液灌入腹腔↓分离"Y”形管与外接短管↓观察引流液，称重弃去腹膜透析标准操作规程第54页.换液具体操作步骤（1)剪去多出指甲，戴好口罩，常规六步法洗手。（2)清洁工作台面，准备所需物品，如夹子、口罩，碘伏帽等，从恒温箱中取出加温37℃腹膜透析液，并检验物品外包装及使用期、透析液袋上浓度、容量标识、观察液体是否清澈、有没有渗漏等。（3)将连接腹膜透析导管外接短管移出，确认外接短管上旋钮已关紧。（4)移去主干接头上防护罩，打开外接短管接头上小帽，将“Y”形管主干与外接短管连接。（5)夹闭与新透析液袋相连“Y”形管分支，折断新透析液袋输液管内易折阀门杆。（6)打开外接短管上开关，引流患者腹腔内液体进入引流袋，引流完成后关闭外接短管上开关，打开与新透析液袋相连“Y”型管分支上管夹，进行灌入前冲洗，冲洗时间约为5s，冲洗液30～50ml被引入引流液袋。（7)关闭与引流袋相连“Y”形管分支上管夹，打开外接短管上开关，使新透析液灌入患者腹腔，待灌入完成后关紧外接短管上开关同时夹闭与新透析袋连接“Y”型管分支。（8)“Y”形管主干末端接头与外接短管接头分离，将碘伏帽拧在外接短管接头上。（9)观察引流袋内引流液情况，称重并统计后弃去。腹膜透析标准操作规程第55页4．注意事项及评价（1)更换透析液时，要注意环境清洁、光线充分，交换透析液场所要定时清扫卫生并定时空气消毒。（2)应注意检验透析导管与外接短管之间紧密连接，防止脱落及腹腔外管路扭曲。（3)每次操作前需仔细检验管路有没有破损，一经发觉应马上更换。（4)注意腹膜透析导管保护，进行腹膜透析操作时应防止牵拉摆动腹膜透析导管。（5)操作时不可接触剪刀等锐利物品。（6)在进行接头连接时应注意无菌操作，防止接头污染。（7)碘伏帽一次性使用。（8)每6个月应更换一次外接短管，如有破损或开关失灵应马上更换。腹膜透析标准操作规程第56页第12章腹膜透析随访内容和监测频度

对腹膜透析患者院外治疗进行科学、专业、便捷随访和指导，是提升腹膜透析患者生活质量及长久生存率主要保障。随访由腹膜透析专职医生和护士共同完成，随访频度依据患者病情和治疗需要而定，普通新入患者出院后2周至1个月后返回医院完成首次随访；病情稳定患者每1～3个月随访1次，病情不稳定患者随时随访或住院治疗。一、随访内容腹膜透析患者随访流程见图12-1。（一)问询患者普通情况及体格检验腹膜透析护士检验患者每日透析统计情况；问询临床症状、腹膜透析相关情况（换液操作、管路、透析处方执行情况及腹膜透析并发症等)、用药情况；测量血压、心率、体重；填写随访表格；如有专职营养师，由营养师作营养评定并登记（若无可由腹透护士负责)。如有条件可对患者进行心理健康及生存质量评定。腹膜透析标准操作规程第57页腹膜透析患者随访流程见图12-1问询患者普通情况和进行体格检验↓腹膜透析导管出口检验↓更换外接短管（每6个月)↓留取检测Kt/V、Ccr所需腹透液标本（按需)↓留取PET所需腹透液标本（按需)↓开检验单，留取血、尿等标本（按需)↓依据检验结果，计算Kt/V、Ccr、PET↓处方调整，饮食指导，开药↓预约下次复诊时间腹膜透析标准操作规程第58页第12章腹膜透析随访内容和监测频度（四)辅助检验依据患者随访内容，由腹透医生开具检验单，进行对应试验室及辅助检验。（五)更换外接短管每6个月更换外接短管，并做登记。（六)检验结果回馈腹透护士实时搜集检验结果，进行准确统计，并完成PET、Kt/V、CCr计算。如有特殊情况及时汇报腹透主管医生进行处理。（七)处方调整及饮食指导依据随访检验结果，由腹膜透析医生做处方调整及开药，营养师做饮食指导。并及时将调整方案反馈给患者或其家眷。（八)预约下次复诊时间由腹透护士预约下次复诊时间。

腹膜透析标准操作规程第59页第12章腹膜透析随访内容和监测频度

二、检测频度对腹膜透析患者进行定时检验,评定患者情况和治疗效果,是腹膜透析治疗主要部分,也是保障医疗质量和安全、提升腹膜透析患者生存质量保障。各种检验频度见表12-1。腹膜透析标准操作规程第60页表12-1腹膜透析患者随访检测指标及频度

检测指标频度血常规、肝、肾功效、血电解质

每1～3个月1次血糖、血脂、糖化血红蛋白（糖尿病患者)每1～3个月1次血红蛋白、红细胞及网织红细胞计数

每1～3个月1次血清铁、总铁结协力、转铁蛋白、铁蛋白等

每1～3个月1次血钙、血磷、钙磷乘积

每1～3个月1次全段甲状旁腺激素

每3～6个月1次白蛋白、前白蛋白等

每6个月1次体重指数、SGA评分每6个月1次高敏C-反应蛋白每3个月1次血清β2微球蛋白每3～6个月1次血清四项传染病标志物

每12个月1次心电图、胸片、心脏及血管超声等

每12个月1次腹膜平衡试验

开始透析2～4周首次检验；每6个月1次之后

透析充分性评定每6个月1次残余肾功效评定（Kt/V、CCr)开始透析6个月内，每个月1次；6个

月后每2个月1次腹膜透析标准操作规程第61页第13章腹膜透析患者管理与培训

一、患者管理（一)定时随访（二)资料登记（一)定时随访1．定时随访随访对患者透析质量及长久生存有重大影响，故术后应按照随访规范定时进行随访（包含患者来院随访、电话随访及家访)。随访需要腹膜透析专职医师、专职护士参加。提议有条件医院有营养师定时加入。2．随访内容患者普通情况、临床症状、体征、腹膜透析相关情况（换液操作情况、出口处评定、管路情况、透析处方执行情况、腹膜炎及其它腹膜透析并发症等)、贫血、矿物质骨代谢、营养指标、PET、Kt/V、CCr、eGFR、生化指标、传染病指标、心肺功效、用药情况、生活质量、心理情况、回归社会情况等，并做出个体化透析方案调整。3．随访频率治疗早期2周至1个月随访1次，稳定时1～3个月随访1次（包含电话随访)。更换外接短管宜6个月1次。（二)资料登记腹膜透析中心对随访患者应进行常规统计（包含纸质档案和电子档案)。统计内容包含基本资料、临床表现、辅助检验、腹膜透析相关并发症和转归资料等。及时完善资料搜集及登记对中心质量提升和科研至关主要（资料登记详细内容见附录四)腹膜透析标准操作规程第62页第13章腹膜透析患者管理与培训

一、患者管理（三)腹膜透析中心质量评定应定时对腹膜透析中心质量进行评价，评价指标包含：1．腹膜炎发生率、感染率（计算全部感染和各种微生物造成感染)（1)每2次腹膜炎发生间隔（月)：中心患者总透析病人月除以腹膜炎发生次数（即多少透析月/次，如50透析病人月1次)。（2)每年发作次数（次数/年)：一段时间内微生物感染次数除以中心患者总透析年（即每透析年发生几次，如每透析年2次)。腹膜炎发生率应低于30透析病人月1次。2．住院率为每年腹膜透析患者住院人数所占百分比。3．患者生存率单位时间内存活腹膜透析患者占同期腹膜透析患者总人数百分比。以死亡为终点事件。4．技术生存率单位时间内能继续腹膜透析治疗患者占同期腹膜透析患者总人数百分比。以转为其它肾脏替换治疗（如血液透析、肾移植)或死亡作为终点事件。1年技术生存率应≥85%。5．腹膜透析退出患者腹膜透析治疗时间计算公式为：退出患者透析病人月总和除以患者人数，以“月”为单位。假如某中心退出患者腹膜透析时间长，则表明该中心腹膜透析技术生存率较高。6．生活质量能够用生活质量量表评价，如SF-36量表或肾脏生活质量量表等。腹膜透析标准操作规程第63页第13章腹膜透析患者管理与培训

一、患者管理（四)实施连续性质量改进办法

腹膜透析中心质量提升有利于患者生存及中心资料总结等，需要医护人员通力合作，医务人员应定时对临床出现问题进行总结，并分析原因，深入提出改进方案。1．管理规范（1)人员配置：腹膜透析护士在中心占有举足轻重地位，经验丰富、耐心、亲和力强、对腹膜透析工作充满热情护士是必需，因包括患者培训、电话随访、家庭随访指导、门诊随访、资料分析等工作，人员配置上应尽可能到达病员：护士为30～50∶1。（2)规范中心管理：制订并严格执行相关临床规范，如透析患者评定、围手术期处理、腹膜炎处理、透析充分性评定、患者随访及培训等。（3)定时报表：如腹膜炎发生率、住院率、生存率等指标汇报及相关分析，结合中心详细问题，总结、分析原因及提出处理办法。（4)定时疑难病案讨论制度：病案讨论可提升对疾病认识及处理水平。（5)定时患者教育及再培训：降低不良事件发生，提升患者透析质量。腹膜透析标准操作规程第64页第13章腹膜透析患者管理与培训

一、患者管理（四)实施连续性质量改进办法设计（plan)：确定改进办法或替换方案；实施（do)：实施改进方案；检验（check)：检测改进前后指标改变；应用（act)：计划下一次改进或全方面实施。

腹膜透析中心应定时测定相关腹膜透析中心质量控制关键指标（keyperformanceindicators，KPI)，如一年技术生存率、腹膜炎发生率、贫血纠正达标率，骨钙指标达标率等，从中发觉问题，制订并实施CQI。质量改进不是一朝一夕能够实现，但可利用CQI管理体系，不停发觉问题，处理问题，经过连续不停方式逐步改进质量。

当前国内外多个中心腹膜透析管理过程中常规实施CQI用于降低腹膜透析相关性腹膜炎发生率、降低掉队率、增加临床指标达标率以及提升患者生存率和技术生存率等，使腹透中心质量不停提升。腹膜透析标准操作规程第65页第13章腹膜透析患者管理与培训二、透前宣传教育透前宣传教育是依据患者病情、心理情况、家庭环境等，向患者介绍腹膜透析基本原理和治疗方法（见第8章)。三、开始治疗培训与宣传教育开始腹膜透析治疗宣传教育是对拟行置管手术病人介绍手术相关注意事项，并在术后进行护理培训和生活指导（见第8章)。腹膜透析标准操作规程第66页第13章腹膜透析患者管理与培训

四、长久随访中宣传教育与再培训

患者在透析过程中应定时进行再培训，其内容包含：问题解答、发放理论考评表、操作考评等。如在随访过程中发觉问题，应随时对患者进行再培训。（一)培训对象依据患者详细情况，定时培训宣传教育。对象通常为患者本人、家眷或者保姆等相关人员。（二)培训周期通常应每3个月随访宣传教育1次。对于重复腹膜炎发作、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血、骨病、透析不充分或营养不良等患者要加强随访宣传教育及再培训。腹膜透析标准操作规程第67页第13章腹膜透析患者管理与培训

四、长久随访中宣传教育与再培训（三)培训内容1．重复强调清洁与无菌概念和主要性让接收培训人员意识到恪守无菌标准是预防腹膜透析相关感染主要办法。2．更换腹膜透析液操作培训让患者现场操作，考查是否符合操作规范。如患者腹膜透析治疗是由家眷来完成，必须确定该家眷是否在中心接收过培训且合格人员。3．导管出口处护理导管制动，防止过分牵拉。注意淋浴事项，不要进行盆浴或游泳；淋浴时，应保持出口处干燥，淋浴完成要对出口处进行护理。家庭腹膜透析常见问题及紧急问题处理：导管出口处感染、腹膜炎，灌注困难、引流困难，短管脱落、腹膜透析导管破裂，透析导管卷曲、打折，流出液异常等。出现上述问题应及时返院处理。4．饮食CAPD患者每日蛋白质摄入量普通为1.0～1.2g/kg，其中二分之一以上应是优质蛋白，同时防止高磷饮食。确保充分热卡，食物应富含维生素和纤维素。饮食教育最好能结合常见食物模具进行，使患者及家眷比较直观地了解。适当控制饮水，量出为入。按尿量和腹膜透析超滤量确定每日液体入量。5．锻炼患者在切口拆线后可适当进行体育锻炼，以不感尤其疲劳为宜，可进行散步、慢跑、打太极拳等。但不要从事猛烈、增加腹压、竞技性、搏斗性项目。注意在进行体育锻炼前要妥善固定好透析导管。6．腹膜透析统计指导患者监测并统计腹膜透析相关主要指标：干体重、血压、超滤量、24h尿量、饮水量等，随访时应将统计本带到腹膜透析中心。7．心理辅导长久腹膜透析患者常出现心理问题。医护人员应尽可能多地与患者交谈，找出原因，进行正确心理疏导。腹膜透析标准操作规程第68页第16章糖尿病患者和老年患者腹膜透析一、糖尿病患者腹膜透析——透析开始时机

终末期糖尿病肾病终究应该采取何种透析方式当前尚无明确定论。腹膜透析疗法对心血管系统影响较小，保护残余肾功效作用较血液透析好，可能愈加适合糖尿病肾病患者。（一)糖尿病肾病患者腹膜透析开始时机

鉴于终末期糖尿病肾病特殊性，其透析治疗应早于非糖尿病患者。在不存在肠道感染、憩室、严重腹膜粘连等情况下，肾小球滤过率（GFR)降至20～30ml/min即可开始做透析前准备，GFR＜15ml/min开始透析。若出现严重尿毒症症状，如酸中毒、电解质紊乱、心功效不全、恶心、呕吐等，可适当提前透析。腹膜透析标准操作规程第69页第16章糖尿病患者和老年患者腹膜透析一、糖尿病患者腹膜透析——腹膜透析方案（二)腹膜透析方案1．腹膜透析液使用葡萄糖腹膜透析液治疗后可引发高血糖等代谢紊乱；制备过程所需低pH环境可引发腹膜慢性炎症，损伤腹膜；葡萄糖被吸收后，可在体内产生终末糖基化产物（AGEs)，AGEs能够与各种细胞（如血管平滑肌细胞、内皮细胞等)上特殊受体结合，造成血管壁增厚，诱发组织缺血及其它功效障碍。艾考糊精透析液和氨基酸透析液可用于糖尿病肾病患者。前者以多聚糖为渗透剂，含有渗透压维持时间长、超滤效能高、AGEs形成少特点，尤其适合用于终末期糖尿病肾病患者。

氨基酸透析液不含葡萄糖，渗透压与2.5%葡萄糖透析液相近（365mOsm/Lvs396mOsm/L)。不但可产生超滤作用，还可直接补充人体所缺乏营养物质（每袋2L可提供22g氨基酸)，适合用于糖尿病腹膜透析患者，尤其是合并营养不良者。2．透析模式和透析剂量糖尿病患者腹膜透析方案和透析剂量选择应依据腹膜转运特征而定，糖尿病与非糖尿病肾病ESRD患者腹膜转运功效无显著区分。腹膜透析标准操作规程第70页第16章糖尿病患者和老年患者腹膜透析一、糖尿病患者腹膜透析——其它办法（三)其它办法1．血糖控制糖尿病腹膜透析患者，除饮食控制外，标准上应使用胰岛素控制血糖。（1)饮食：确保热量供给，透析后天天总热量1800～2000kcal，平均35kcal/(kg·d)，选取优质蛋白饮食1.0～1.2g/(kg·d)，适当控制水和钠盐摄入，补充水溶性维生素。（2)胰岛素使用：因为透析液含大量葡萄糖，透析患者天天额外增加100～200g葡萄糖负荷量，使透析治疗期间血糖波动较大，加之患者体型、饮食结构、运动量及基础血糖值不一样，使血糖控制更为困难。（3)应注意问题①

血糖控制目标值：在整个换液过程中维持正常血糖水平，控制餐后血糖，防止低血糖反应。空腹血糖应控制在7.0mmol/L左右，餐后血糖应在10mmol/L左右，糖化血红蛋白＜7%。②

胰岛素使用：标准上全部腹膜透析患者都应首选胰岛素，尤其是CAPD患者。提议使用短效胰岛素，普通不用长期有效胰岛素，因为这些患者胰岛素半衰期已经延长（肾脏对胰岛素去除降低)，长期有效胰岛素不利于血糖控制。腹膜透析标准操作规程第71页第16章糖尿病患者和老年患者腹膜透析一、糖尿病患者腹膜透析——其它办法（3)应注意问题③

给药路径：可皮下注射和（或)腹腔给药。前者优点是简单、方便，降低腹腔感染机会。但受注射部位及浓度等原因影响，胰岛素吸收量并不稳定，血糖波动较大，常发生低血糖反应。腹腔给药优点在于腹膜可迟缓吸收胰岛素，经门静脉进入体循环，其过程比较靠近于胰岛素释放生理模式。但腹腔给药增加了腹腔感染机会，而且透析袋、管路会吸附胰岛素，影响疗效