急性重症胰腺炎的救治及护理

急性重症胰腺炎的救治及护理患者倪心，男，40岁。于2013年4月10日午饭后13时许出现上腹部疼痛，进行性加重，因腹痛不能耐受于4月11日12:53来我院急诊科就诊。急诊查血常规示白细胞16.3X10E9/L，血清淀粉酶281U/L，腹部CT示考虑急性胰腺炎。患者于4月11日16:24以"急性胰腺炎，高脂血症”收入急诊综合病区。

急诊综合病房给予禁食水、胃肠减压、抑制胰酶（思他宁)、抑制胃酸（兰索拉唑)、抑制炎性反应（乌司他丁)，抗感染（头孢地嗪钠，奥硝唑)、化痰（沐舒坦)、改善循环（丹参多酚)、维持水电解质能量平衡等对症处理。4月12日植入鼻空肠管。4月12日21时许病情加重。以“1.急性胰腺炎2.急性肾功能损伤3.腹腔积液4.凝血功能异常”转入EICU。EICU给予血液净化治疗。

病例介绍STEP4STEP3STEP2STEP14月13日查血气示氧分压低，考虑"ARDS”，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。

4月18日患者呼吸平稳,成功脱机,拔除气管插管。

4月20日患者体温恢复正常,炎性因子逐渐下降,血淀粉酶恢复正常。停血液净化治疗。逐渐增加肠内营养治疗。

4月22日患者病情稳定,转出EICU。

胰腺胰是人体第二大消化腺，位于胃的后方，分为胰头、胰体和胰尾，胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能;胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。

急性胰腺炎（acutepancreatitis)定义是常见的急腹症之一，一般认为是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。多见于青壮年，女性高于男（约2:1)，急性出血坏死型约占2.4～12％，其病死率很高，达20～40%。

常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。胆道系统疾病

国内报道约50%以上急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道蛔虫胰管阻塞酗酒和暴饮暴食其他

手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染（腮腺炎病毒、肝炎病毒等可能累及胰腺。)、药物、妊娠等。

三、病理生理胆道疾病:在我国胆道疾病为常见病因，占50％以上。

当结石、感染、肿瘤、息肉、蛔虫等因素Oddi括约肌水肿、痉挛

胆总管、胰管壶腹部出口梗阻

胆汁或胰液的排出受阻

胆汁反流入胰管或胰液溢入间质,激活胰蛋白酶原而引起自身消化。

胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染Oddi括约肌松弛十二指肠液反流入胰管急性胰腺炎。胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等,可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺,激活胰酶,引起急性胰腺炎。

三、病理生理酗酒和暴饮暴食:使胰液分泌过度旺盛,酗酒使十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛等,也可造成急性胰腺炎的发生。

01慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀,形成蛋白栓堵塞胰管,至胰液排泄障碍。

02胰管阻塞:胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等

胰管阻塞

内压过高

胰管小分支和胰腺腺泡破裂

胰液外溢到间质

激活胰酶

急性胰腺炎。

03三、病理生理腹部手术与创伤胰腺创伤使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。腹部手术引起胰腺炎有两种情况:一种是在做胃切除时发生，特别是在胃窦冲淡或十二指肠后壁溃疡，穿透至胰腺，当行胃切除时，对胰腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏，胰液漏出对胰腺进行自我消化。另一种情况是手术并未波及胰腺，而发生手术后胰腺炎，这多因在胰腺邻近器官手术招引的，可能是因Oddi括约肌水肿，使胰液引流不畅，激活胰酶，引起急性胰腺炎。内分泌与代谢疾病：高钙血症：高钙血症所引起的胰腺炎，可能与下列因素有关：钙盐沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎;促进胰液分泌;胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶。高脂血症：发生急性胰腺炎病例中约1/4的病人有高脂血症。可能是因为胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，释出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到5～12mmol/L时，则可出现胰腺炎。

三、病理生理01胆汁、胰液排出受阻、反流02胰管内压增高、胰腺导管破裂、上皮受损03胰酶被激活、消化胰腺组织04胰腺充血、水肿及急性炎症反应05胰腺细胞大量破坏,胰蛋白酶等多种酶被激活06胰腺及其周围组广泛出血和坏死病理生理(patho-physiology)胰腺及周围脂肪组织出血、坏死四、分型依据亚特兰大标准（1992)急性胰腺炎可分为轻症急性胰腺炎（MAP)和重症急性胰腺炎（SAP)010203轻症急性胰腺炎（MAP)：以胰腺水肿为主，常呈自限性，预后良好。

重症急性胰腺炎（SAP)：胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。

五、临床表现01腹痛

为主要表现和首发症状。常位于中上腹,向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位可减轻疼痛。

02恶心、呕吐及腹胀03发热

多数病人有中度（38.5℃)以上发热04水、电解质及酸碱平衡紊乱05低血压和休克症状:临床表现体征:轻型急性胰腺炎:上腹压痛，可有肠鸣音减弱重症急性胰腺炎:脉搏增快，呼吸急促，血压下降，腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音。Grey-Turner征或Cullen征并发症:局部:胰腺脓肿和假性囊肿全身:ARDS、急性肾衰、心衰、DM、弥漫性腹膜炎、消化道出血、DIC等由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色（Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫（Cullen征)Cullen征六.辅助检查尿AMS:12～14h↑，1～2周逐渐恢复正常血AMS:6～12h↑，48h开始↓，持续3～5天血AMS超过正常3倍可确诊,但其高低不一定与病情成正比淀粉酶测定六.辅助检查C反应蛋白（CRP)：胰腺坏死是CRP明显升高生化检查:低血钙＜2mmol/l，提示重症血糖↑，>10mmol/L反映胰腺坏死高甘油三酯血症影像学检查:X线，B超，CT腹部CT对胰腺炎有重要诊断价值。

010302七.治疗减轻腹痛,减少胰液分泌,防治并发症治疗原则:七.治疗胰酶抑制剂

加贝酯100~300mg溶于GS，以每小时2.5mg/kg速度静滴乌司他丁

对多种蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；稳定溶解体酶，抑制溶酶体酶的释放；抑制心肌抑制因子（MDF)的产生，改善休克的循环状态抑制胰酶活性抑制或减少胰液分泌禁食、禁饮，胃肠减压抑酸:H2受体拮抗剂、PPI生长抑素:250μg/h维持七.治疗解痉镇痛腹痛剧烈者可用哌替啶,禁用吗啡01抗感染重症病人常规使用抗生素02七.治疗维持有效血容量是预防及治疗休克的重要措施。必须检测CVP,以免影响心肺功能。

抗休克1营养支持:早期

由于SAP需绝对禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃肠外营养（TNP)是必要的一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向肠内营养（EN)过渡2常用肠内营养制剂:瑞先

、能全力、瑞能、瑞代等七.治疗其他01血液滤过或透析治疗03腹腔灌洗05并发症的处理:急性肾衰、ARDS、DM02中医治疗04手术治疗（处理胆道病变、胆道紧急减压引流、清除坏死组织及渗出液)06八.常见护理诊断潜在并发症:MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘有体液不足的危险:与渗血、出血、呕吐、禁食等有关营养失调:低于机体需要量

与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关知识缺乏:缺乏疾病预防及康复相关知识疼痛:与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关九.重症胰腺炎的护理要点中药治疗的护理补液的护理腹腔冲洗的护理疼痛的护理并发症的观察和护理维持营养素供给心理护理引流管的护理禁食、胃肠减压,以减少胰液的分泌,减轻胰腺及周围组织的刺激。

遵医嘱应用抑制胰酶分泌或胰酶活性的药物。抑肽酶有一只胰蛋白酶合成的作用。奥曲肽、思他宁能有效抑制胰腺的分泌。生长抑素可用于病情较重的病人遵医嘱给予解痉药和镇痛药。疼痛的护理密切观察病人生命体征、意识状态、皮肤粘膜温度和颜色以观察有无休克现象的发生;01记录每小时尿量并及时监测中心静脉压变化,根据情况补液。

02补液的护理若病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消除,可通过空肠管将肠内营养送至屈氏韧带15cm,启动肠内营养。

逐渐过渡到全肠内营养和经口进食。禁食期间,根据医嘱给予胃肠外营养支持。

维持营养素供给引流管的护理:病人术后多留置多根引流管，包括胃管、腹腔双套管、T管、空场管、胰周引流管、尿管等。明确每根引流管的部位与名称，明确标识、妥善固定，勿扭曲打折、堵塞受压，保持引流通畅。观察和记录引流液的色质量，有异常及时通知医生保护引流管周围的皮肤，可涂抹氧化锌软膏保护，防止皮肤腐蚀防止引流管牵拉皮肤产生疼痛，可用小夹子将各引流管固定于床单上定期更换引流袋注意无菌操作冲洗液常用生理盐水,或生理盐水加抗菌素,现用现配最好选用500ml每袋的生理盐水以准确评估冲洗入量及出量,经双套管24小时匀速冲洗,如引流液浑浊可根据情况间断快速冲洗,准确记录冲洗的入量及出量。

腹腔冲洗的护理中药治疗的护理中药治疗对恢复肠道功能有一定效果。遵医嘱给予中药灌肠或者经空肠管注入。01多器官功能障碍03出血02感染04胰瘘、胆瘘或肠瘘并发症的观察和护理多器官功能障碍：常见ARDS和ARFARDS：观察病人呼吸形态，根据病情监测血气分析;必要时协助医生给予气管插管，应用呼吸机辅助呼吸。ARF：

详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水量。遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，应用利尿剂或做血液透析加强监测体温和白细胞计数。体温过高时,及时给予物理降温或药物降温,并遵医嘱及时留取血培养。

维持有效引流和冲洗加强基础护理和皮肤护理：协助和鼓励病人翻身、咳痰;加强口腔和尿道护理以及皮肤护理，避免胰液腐蚀而至的感染。

遵医嘱应用抗生素3214感染护理人员应注意观察血压、心率,观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽,如有出血迹象,立即报告医生,