闭经专题知识讲座

闭经闭经专题知识讲座第1页概念女子年过16周岁月经还未来潮，或月经周期已建立后又中止6个月以上者或月经停闭超出了3个月经周期者，称为"闭经”，分为原发性闭经与继发性闭经两类：原发性闭经——年纪超出16岁、第二性征已发育、月经未来潮者；或年纪超出14岁，第二性征未发育继发性闭经——以往曾建立正常月经，但今后因某种病理性原因而月经停闭达6个月以上者，或按本身原有月经周期计算停顿3个周期以上者。闭经专题知识讲座第2页依据闭经发生原因:又分为生理性闭经和病理性闭经。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后月经不来潮均属于生理现象，不属于本章讨论范围。闭经专题知识讲座第3页病因和发病机制正常月经周期建立有赖于下丘脑－垂体－卵巢轴(H-P-O)之间神经内分泌调整功效完善,以及子宫内膜对性腺激素改变周期反应。所以,不论其中任何一个步骤发生功效或器质性病变均可引发闭经。闭经专题知识讲座第4页闭经常按部位分类子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经闭经专题知识讲座第5页一、子宫性闭经闭经原因在于子宫，多因子宫内膜对卵巢性激素不能产生正常反应，而月经调整功效及卵巢功效正常。1、子宫发育不全或缺如因为副中肾管发育不全或不发育而致子宫发育不全或不发育，常表现为原发性闭经。2、子宫内膜损伤或粘连综合征常发于人工流产后、产后出血或流产后出血行刮宫术后。3.子宫腔内放射治疗后一些子宫恶性肿瘤经腔内放射治疗破坏子宫内膜。闭经专题知识讲座第6页二、卵巢性闭经多因为卵巢性激素水平低下，不能引超子宫内膜周期性改变而致闭经。1、先天性卵巢发育不全或缺如如特纳综合征、核嵌合型染色体异常、单纯卵巢发育不全等。2、卵巢功效早衰妇女在40岁以前绝经，并伴绝经综合征相关症状，同时内外生殖器官及第二性征逐步萎缩及退化。3.卵巢切除或组织被破坏如手术切除双侧卵巢；恶性肿瘤双侧卵巢经放射治疗后组织被破坏而致功效丧失；严重卵巢炎症破坏了卵巢组织等。闭经专题知识讲座第7页三、垂体性闭经主要病变在于垂体，多由垂体促性腺激素分泌失调，从而影响了卵巢功效而致闭经1、腺垂体功效减退2、垂体肿瘤3.空蝶鞍综合症闭经专题知识讲座第8页四、下丘脑性闭经因为下丘脑功效失调相继影响了垂体、卵巢内分泌功效而致闭经，属最常见一类闭经。其病因复杂，可因中枢神经器质性病变、精神原因、全身性疾病、药品和其它内分泌机能紊乱而引发。1.神经、精神原因如环境改变、精神刺激、神经性厌食症等均可扰乱中枢神经系统与下丘脑下部功效，使排卵功效障碍而致闭经。闭经专题知识讲座第9页2、药品抑制综合征如避孕药而造成继发闭经，但这类闭经常为可逆性，普通停药3～6个月即可自然恢复。3.闭经泌乳综合征常由垂体肿瘤，或口服避孕药，长久服用利血平、氯丙嗪、眠尔通等，抑制了下丘脑泌乳素抑制因子分泌或多巴胺减低造成异常泌乳，促性腺激素释放激素分泌不足而引发闭经闭经专题知识讲座第10页4、营养不良或全身性消耗性疾病如严重贫血、严重肺结核等疾病，因为全身性营养不良，影响丘脑下部促性腺激素释放激素与生长激素合成与分泌，从而抑制促性腺激素，性腺功效减退而造成原发性或继发性闭经。5.多囊卵巢综合征因为下丘脑功效障碍，垂体LH分泌过多，抑制了卵巢排卵而致闭经。6、其它内分泌功效异常如肾上腺、甲状腺、胰腺等功效紊乱也可引发闭经。闭经专题知识讲座第11页临床表现--症状

1、局部症状月经停闭，或有阴道干涩，带下量少。2.全身症状或不伴有全身症状，或有腰酸腿软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多、睡眠差、心烦易怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等。闭经专题知识讲座第12页临床表现—与病因相关症状

1．宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛;2．垂体肿瘤闭经：溢乳;3．空蝶鞍综合征闭经：头痛;4．席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水肿、怕冷、饮食较差;5．丘脑及中枢神经系统病变所致闭经：嗅觉丧失、体重下降;6．多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛;7．卵巢早衰闭经：更年期综合征相关症状闭经专题知识讲座第13页临床表现—体征体质瘦弱或肥胖,第二性征发育不良,可有多毛,胡须,溢乳,皮肤干燥,毛发脱落、面目肢体浮肿等。闭经专题知识讲座第14页临床表现—常见并发症不孕围绝经期综合征性冷淡闭经日久可出现骨质疏松、骨折心血管疾病闭经专题知识讲座第15页检验—子宫功效检验

诊疗性刮宫及子宫内膜活体组织检验子宫输卵管造影宫腔镜检验闭经专题知识讲座第16页检验—卵巢功效检验Ｂ型超声监测从周期第10日开始用Ｂ型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。基础体温测定

帮助了解有没有排卵。若基础体温呈双相改变,说明卵巢功效正常,可作为子宫性闭经诊疗依据。阴道脱落细胞检验观察表、中、底层细胞百分比,了解体内雌激素水平。闭经专题知识讲座第17页检验—卵巢功效检验性激素测定了解下丘脑－垂体－卵巢轴功效状态。

黄体生成激素（LH)、促卵泡生成激素（FSH)雌激素（E2)、垂体泌乳素（PRL)、孕激素（P)、睾酮（T)结果分析：若雌、孕激素浓度低，提醒卵巢功效不正常或衰竭；若睾酮值高，提醒有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。腹腔镜检验

直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取卵巢活体组织检验闭经专题知识讲座第18页检验—垂体功效检验

促卵泡生成素（FSH)黄体生成素（LH)一月中每隔7天检测1次，普通测定2～3次，最少有2次FSH＞40IU／L，提醒卵巢功效低下或衰竭；LH＜5IU／L，提醒垂体功效低下；若FSH及LH均低于正常值，提醒垂体或下丘脑功效低下。垂体兴奋试验蝶鞍摄片或CT闭经专题知识讲座第19页闭经诊疗步骤第一步，孕酮撤退试验。惯用黄体酮每日20mg，肌内注射共3天，或安宫黄体酮天天10mg，口服共5天。阳性:说明子宫内膜反应良好，卵巢有一定雌激素分泌。阴性:说明卵巢雌激素水平不足或子宫内膜缺点。注意:孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定关系，如仅有少许出血，则提醒雌激素在临界水平，应引发重视。闭经专题知识讲座第20页闭经诊疗步骤第二步:孕雌激素序贯试验。如孕酮撤退试验阴性说明患者内源性雌激素不足,或子宫内膜缺点或病变,可作孕雌激素序贯试验。阳性:说明患者子宫内膜正常,闭经原系内源性雌激素不足。阴性:说明闭经原因是子宫内膜有缺点或被破坏,此时可诊疗为子宫性闭经闭经专题知识讲座第21页闭经诊疗步骤第三步:促性腺激素试验（内分泌检验)。孕雌激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏原因，区分雌激素缺乏是因为卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素能力，还是因为体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需深入检验垂体功效。闭经专题知识讲座第22页闭经诊疗步骤第四步:垂体兴奋试验。当患者FSH、LH含量均低于正常范围时，应进行垂体兴奋试验，以判别病变在垂体还是因为下丘脑所分泌促性腺激素不足。方法：促黄体释放素（LH-RH)100ug溶于生理盐水5ml中静脉注射，30秒内注完。于注射前和注射后15分钟、30分钟、60分钟、120分钟各采2ml静脉血，用放射免疫法(radioimmunity)测定LH含量。若注射后15～45分钟释放LH较注射前增高3倍以上，提醒垂体功效良好，闭经原因在丘脑下部或以上部位。如注射后LH值不增高或增高不多，提醒病变部位在垂体。闭经专题知识讲座第23页闭经诊疗步骤闭经专题知识讲座第24页判别诊疗闭经临床特点是月经停闭不来与早孕相判别与胎死不下判别闭经专题知识讲座第25页闭经名称闭经一病记载，最早见于《素问.阴阳别论》之"女子不月”、"月事不来”。该书所载第一首妇科处方"四乌贼骨－芦茹丸”即为"血枯”经闭而设。闭经专题知识讲座第26页一、病因病机《金匮要略》概其原因为"因虚、积冷、结气。”《医学入门》把闭经分为"血枯”、"血滞”《景岳全书》以"血枯”、"血隔”论治闭经专题知识讲座第27页肾虚（肾气不充，肾精亏损)气血虚弱阴虚血燥气滞血瘀，瘀阻冲任痰湿阻滞，壅塞冲任冲任亏败源断其流邪阻冲任经血不通闭经专题知识讲座第28页主要机理

血海不能满溢从上可见，闭经病因病机，虚者多责之肾、肝、脾之虚损，精、气、血之不足，血海空虚，经血无源以泻;实者多责之气血、寒、痰之瘀滞，胞脉不通，经血无路可行;还有虚实相兼为病，临床当辨虚实以补益通调。本病虚多实少，虚实可并见或转换闭经专题知识讲座第29页辨证论治治疗标准：虚者补而通之；实者泻而通之闭经者虚多实少，忌盲目破血通经。寓攻于补，寓补于攻分清虚实虚：逾常人初潮年纪，还未行经，或月

经逐步稀发而停。（闭后无所苦)实：以往月经尚属正常，而突然停闭。

（闭后每逢月经欲来潮，但仍不见红)。闭经专题知识讲座第30页（一)肾气亏损妇科证候:逾期未潮，或月经后期、稀发、量少而渐闭。治法:补肾益气，调理冲任。方药:加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车。肉苁蓉菟丝子覆盆子

熟地艾叶枸杞子桑寄生当归闭经专题知识讲座第31页㈡、气血虚弱型主要证候:月经后期、稀发、量少色淡而渐闭。全身证候:气血亏虚证候。治疗法则:益气养血调经方药举例:人参养荣汤四君子汤+黄芪陈皮桂心熟地当归白芍五味子远志闭经专题知识讲座第32页人参养荣远味芪

四君四物去川芎

肉桂生姜枣陈皮闭经专题知识讲座第33页方药:八珍汤加味。当归15克，熟地30克，川芎10克，赤芍15克，党参20克，白术15克，茯苓20克，炙甘草6克，鸡血藤30克，黄芪20克。方解:方中用黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草补气健脾，当归、熟地、川芎、赤芍、鸡血藤养血活血通经。

闭经专题知识讲座第34页经典病例

陈女，33岁。患者曾生育三胎，近两年月经稀发，量少，发展至今月经闭止已8个月，伴头晕眼花，神疲肢倦，纳呆食少，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细，妇科检验:外阴正常，阴道稍潮红，子宫颈光滑，宫体前位，稍小，双侧附件正常。B超提醒:子宫大小正常。内分泌检验提醒:卵巢功效早衰。闭经专题知识讲座第35页诊为气血虚弱型闭经，拟方:当归15克，川芎10克，熟地20克，赤芍15克，党参20克，黄芪15克，白术15克，茯苓15克，炙甘草6克，菟丝子15克，淫羊藿15克，用药15剂，胃纳好转，面色转红润。去茯苓，加牛膝9克、丹参20克、鸡血藤30克，再服药10剂。月经来潮，量少，继续用上方如减调经，月经40～50天一潮，量较少，历3天洁净。用纸半包。闭经专题知识讲座第36页㈢阴虚血燥妇科证候:月经由量少渐闭。全身证候:阴虚内热证候。治

法:滋阴润燥，益精通经。方

药:加减一阴煎加丹参、黄精、女贞子、制香附。生地熟地白芍麦冬知母地骨皮炙甘草闭经专题知识讲座第37页阴虚血燥闭经症

生熟两地芍麦知

地骨甘草一阴煎

丹参黄精贞香附。闭经专题知识讲座第38页一贯煎加减沙参15克，麦冬15克，生地20克，当归10克，枸杞子15克，熟地20克，女贞子15克，菟丝子15克，山茱萸12克，桑寄生15克。方解：方中用沙参、麦冬、生地养阴清热，枸杞子、熟地、女贞子、菟丝子、山茱萸、桑寄生滋肝肾，益精血，当归养血调经。加减法：午后潮热者加地骨皮12克、青蒿9克（后下)以清虚热，咳嗽咳血者加百合15克、川贝末3克（冲服)、阿胶12克（另溶)以润肺止咳，心悸失眠者加五味子9克、酸枣仁12克、柏子仁12克、夜交藤30克以养心安神。闭经专题知识讲座第39页经典病例

陈××，女，30岁。患者结婚3年，夫妇同居未孕，今月经停闭已2+年，五心烦热，手足心热，形体瘦削，面色较晦暗，失眠多梦，大便干结，舌质淡红，苔少，脉细数，检验双侧乳房挤压有乳汁溢出。妇科检验:外阴正常，阴道潮红，子宫颈光滑，较细小，宫体后位，细小，双侧附件正常。内分泌检验血中生乳素升高。闭经专题知识讲座第40页诊为阴虚血燥型闭经，不孕症。西医诊疗属闭经溢乳综合征。拟方:山茱萸15克，熟地20克，枸杞子15克，女贞子15克，干地20克，桑寄生15克，菟丝子20克，当归10克，夜交藤30克，丹皮10克，天天一剂煎服。并用西药溴隐亭1.25mg，每晚1次，3天后增至2.5mg，天天1次，3天后再增至2.5mg，每天两次，用药1个月。闭经专题知识讲座第41页月经来潮，量较少，继续用药两个月，月经正常来潮两个月后闭止，查尿妊娠试验阳性，即停服溴隐亭，孕1+月难免流产，流产后单纯用中医调经，守上方加炒麦芽60克，月经基本正常，中药调经六个月又怀孕，中药改为滋肾安胎，拟方：女贞子15克，旱莲草15克，菟丝子30克，川续断10克，桑寄生15克，阿胶10克（另溶)，砂仁6克（后下)，苏梗10克，白芍12克，炙甘草6克。天天1剂煎服。并加用西药绒毛膜促性腺激素（HCG)安胎，天天500Iu肌注，用至孕3月，后足月顺产一女婴，发育良好。闭经专题知识讲座第42页㈣、气滞血瘀型主要证候:月经停闭数月，小腹胀痛，拒按，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，嗳气叹息，舌紫黯或有瘀点，脉沉弦或涩而有力。闭经专题知识讲座第43页治疗法则:行气活血，祛瘀通经方药举例:血府逐瘀汤《医林改错》当归

川芎赤芍生地桃仁红花柴胡枳壳桔梗牛膝甘草血府逐瘀红赤芍，川芎柴梗枳壳桃，

当归生地牛膝草。闭经专题知识讲座第44页王清任善于利用活血化瘀药品，创造了一系列活血化瘀名方，各方均以川芎、当归、桃仁、红花、赤芍为基础药品，血府逐瘀汤配有柴胡、赤芍、枳壳、甘草疏肝理气解郁，气行则血行;桔梗开胸膈之结气;牛膝导瘀血下行。闭经专题知识讲座第45页（五)痰湿阻滞主要证候:月经停闭数月，带下量多，色白质稠，形体肥胖，或面浮肢肿，神疲肢倦，头晕目眩，心悸气短，胸脘满闷，舌淡胖，苔白腻，脉滑。闭经专题知识讲座第46页治疗法则:健脾燥湿化痰，活血通经方药举例:四君子汤合苍附导痰丸闭经专题知识讲座第47页临诊辨治关键点有二:一是多见于体质肥硕或素体痰湿之妇人，二是必兼有痰湿为患证候。如咳嗽痰多，胸脘腹满，满身倦怠，苔白腻，脉滑。拟健脾益肾消脂汤为治疗痰湿闭经经验方，临床利用随证加减变通，每应手取效。

闭经专题知识讲座第48页健脾益肾消脂汤：炒当归10g，大生地10g，白芍10g，川芎6g，仙灵脾12g，巴戟肉12g，仙茅10g，石菖蒲5g，白芥子3g，生山楂20g，云茯苓12g，炒白术10g，牛膝10g。方以四物汤养血活血，化瘀调经;牛膝引血下行;仙茅、仙灵脾、巴戟肉温肾助阳，补命门火而兴阳道;茯苓、白术健脾燥湿化痰消脂;石菖蒲祛痰开窍;白芥子辛散利气、温通祛痰;生山楂消食化积，据药理分析有降低胆固醇之功效。全方含有健脾益肾、化痰消脂调经功效。脂消胞脉通畅，经水自行。闭经专题知识讲座第49页经典病案吴×，女，28岁，已婚。1993年5月27日初诊。

患者14岁初潮，多后期而至，量尚可。婚后足月顺产1胎，今后逐步肥胖。2年来体重增加25kg，经量逐减至闭。现闭经已8个月，屡服中西药未效。面目虚浮，胸闷脘胀，喉间有痰，性欲冷淡，腰膝酸软。脉细滑，苔白腻。妇科检验:子宫偏小，基础体温测定为单相。证属脾肾不足，脂膜塞阻，胞脉闭塞，症势纠缠，图功非易。拟健脾益肾消脂汤加减，20余剂后，经水来潮，色淡红、量不多，3天净。症见好转。再服此方加指迷茯苓丸，40天后经量增多，喉间痰爽，体重亦减，基础体温出现双相欠经典。随访六个月，经期已准，顽症告愈。闭经专题知识讲座第50页病案分析--1刘X，女，36岁，已婚。初诊日期:2月11日。主诉:闭经1年。现病史:患者14岁月经初潮，期、量、色、质正常。于1999年4月开始月经推后渐至停闭，患者曾在外院就诊予雌孕激素周期疗法，停药后月经于2月可来潮，今后无用药则一直停闭，并出现显著烘热汗出，精神欠佳，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩，夜间身热骨蒸，仅能盖以薄被，食欲不佳，大便时溏，舌红少苔，脉虚数，间有弦象。闭经专题知识讲座第51页查体:双乳稍萎缩。妇检:外阴正常，阴道干涩，子宫稍小、形态正常，双附件未扪及包块。B超检验:子宫偏小、形态正常，双附件未探及包块。内分泌检验:E-2显著下降，FSH、LH升高。闭经专题知识讲座第52页提问：1、西医诊疗？2、中医诊疗？3.辨证论治？闭经专题知识讲座第53页36岁育龄期患者，闭经1年。伴随症状:显著烘热汗出，消瘦，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩。检验:双乳稍萎缩。阴道干涩，子宫稍小。内分泌检验:E2降低，FSH、LH高。闭经专题知识讲座第54页子宫性闭经:患者既往月经正常，从无子宫腔手术史，亦无结核病史。卵巢性闭经:有可能，需继续分析垂体性闭经:FSH、LH升高，故可排除下丘脑性闭经闭经专题知识讲座第55页潮热汗出、性欲减退、阴道干涩—似卵巢功效低下，绝经期改变乳房稍萎缩，子宫稍小—属体内雌孕激素不足之体征。E2降低—提醒卵巢功效低下。FSH、LH高—卵巢功效衰退，引发垂体激素升高，符合绝经内分泌改变。印象:绝经期改变，但患者只有36岁，故支持卵巢早衰诊疗。闭经专题知识讲座第56页西医诊疗:卵巢早衰。中医诊疗:闭经辨证分型:肝肾亏虚，精血不足。治法:先予养阴清热，滋养精血为治;继用调理脾胃，滋养肝肾图之。方药:加减青蒿鳖甲汤。闭经专题知识讲座第57页本病西医治疗:卵巢早衰，需补充雌孕激素治疗。可选取:妈富隆1片天天1次结局:患者经治疗后，潮热汗出、阴道干涩、性欲减退等症状消失，服药期间月经每个月一至，量中等。闭经专题知识讲座第58页席恩综合征本病多发生于产后大出血之后，伴有较长时间休克，引发垂体前叶组织缺氧坏死。造成垂体前叶功效减退，催乳素(PRL)，促卵泡激素(FSH)，黄体生成素(LH),生长激素(GH)，促甲状腺素(TSH)，促肾上腺皮质激素（ACTH)分泌缺乏。闭经专题知识讲座第59页临床表现

1、产后无乳--PRL水平降低。

2、闭经，乳房萎缩，子宫萎缩，性欲减退--FSH及E水平降低。

3、毛发脱落--T水平降低。

4、消瘦，乏力，面色苍白或萎黄--ACTH水平降低。

5.畏寒肢冷，反应迟钝，心动过缓，血压降低--TSH水平降低。闭经专题知识讲座第60页中医认为本病属于"虚损"范围。因为大失血后,气随血耗,血少精亏,致使肾精、肝血、脾气俱虚。尤以肾虚为发病病机之关键。治疗以益肾健脾,填精养血,培补化源为主,有阳虚症状时,再加助阳之品。闭经专题知识讲座第61页方药举例1．四二五合方《刘奉五妇科经验》。组成：当归9g白芍3g川芎3g熟地12g覆盆子9g菟丝子9g五味子9g车前子9g牛膝12g枸杞子15g仙茅9g仙灵脾12g方解：本方由四物汤、二仙汤、五子衍宗丸三方合并而成。用四物汤养血疏肝;五子衍宗丸益肾气、补肾精;二仙汤助肾阳;牛膝引血下行;全方配伍，能够益肾气，填肾精、助肾阳，滋肝血。肾气充，肾精足，肝血盈，经水有源，则月经自复。闭经专题知识讲座第62页2．席汉综合征经验方：《中国名医名方》（谢海州方)。组成：当归10g川芎5g熟地15g菟丝子15g枸杞子15g女贞子10g沙苑子10山萸肉10g炙黄芪10g白术15g怀牛膝15g方解：本方由四物汤合五子衍宗丸加减而成。当归、川芎、熟地滋肝养血；枸杞子、女贞子、山萸肉滋肾填精；菟丝子、沙苑子补益肾气；黄芪、白术益气生血；怀牛膝引血下行。全方配伍，含有滋肾填精，益气养血之功效。

闭经专题知识讲座第63页3．通补奇经丸化裁方（《当代中医药应用与研究大系·妇科》)组成：鹿角片9g紫