营养支持的评估和管理专家讲座

营养支持评定及管理营养支持的评估和管理第1页我国住院病人总营养不足发生率10%，营养风险发生率为35.6%普外科患者营养不良发生率为12.4%，存在营养风险患者占29.2%不佳营养状态将影响住院期间并发症发生率、住院时间、病死率、费用和再入院率营养支持必要性营养支持的评估和管理第2页营养支持意义

预防和纠正营养不良改进营养情况,提升对治疗耐受性增强免疫力,降低并发症促进疾病恢复,缩短病程改进预后营养支持的评估和管理第3页营养支持在治疗办法中地位在需要营养支持病人,营养支持理应与其它治疗同等主要可能时,宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正营养支持的评估和管理第4页营养评定参数膳食调查7日膳食入量人体组成人体测量BMI三头肌皮褶厚度、上臂围BEE生化和试验室测定ALB.PA、TF、视黄醇结合蛋白（RBP）氮平衡、肌酐身高指数（CHI）、血浆氨基酸谱测定CD细胞测定临床检验

病史采集、体格检验

营养支持的评估和管理第5页能量代谢车机体组织成份分析仪营养支持的评估和管理第6页营养风险筛选主观全方面评定(subjectiveglobalassessment,SGA)简易营养评定(mini-nutritionalassessment,MNA)营养不良通用筛选工具(malnutritionscreeningtool,MUST)身体组成评价法(bodycompositionassessment,BCA)

营养风险筛选(nutritionalriskscreening,NRS)营养支持的评估和管理第7页NRS营养支持的评估和管理第8页

人体必需营养物质

碳水化合物:葡萄糖肝糖元和肌糖元4kcal/g脂肪:必需脂肪酸和非必需脂肪酸9kcal/g蛋白质:必需氨基酸和非必需氨基酸4kcal/g水和电解质:K、Na、Cl、Ca、P、Mg维生素:水溶、脂溶性微量元素:Zn、Xe、Mn等营养支持的评估和管理第9页营养物质需要量热量：20-25kcal/kg·d蛋白质：1-1.5g/kg·d热氮比：150：1葡萄糖：50%-70%非蛋白热卡脂肪：30%-50%非蛋白热卡1-1.5g/kg.d水：

～2500ml/d电解质、维生素、微量元素营养支持的评估和管理第10页

营养支持路径肠外营养(parenteralnutrition,PN)肠内营养（enteralnutrition,EN)全营养（totalnutritionalsupport)

营养支持的评估和管理第11页PN适应症—ESPENguidelines

术前重度营养不良且经口或肠内营养不能摄入充分营养术后经肠内不耐受或无法实施者术后出现胃肠道并发症，经口或肠内营养预计无法摄入或吸收足够营养超出7天者对含有营养支持指征，而肠内营养路径不能满足60%以上需要时（如高流量肠瘘、消化道重度损伤)慢性胃肠道功效衰竭病人，肠外营养可维持生命营养支持的评估和管理第12页

PN禁忌症

生命体征不稳定严重水电解质、酸碱失衡胃肠道有功效器官功效不全营养支持的评估和管理第13页PN制剂选择糖：5%、10%、50%GS转化糖木糖醇氨基酸：凡命，乐凡命，高支链氨基酸，谷氨酸脂肪乳：LCT→MCT/LCT，结构脂肪乳→鱼油，橄榄油，SMOF维生素，微量元素

电解质成品TPN：卡文卡全营养支持的评估和管理第14页肠外营养处方单营养支持的评估和管理第15页全营养混合液—科学输注方式多瓶轮番输注不科学:有效营养成份难以更加好利用氨基酸作为供能物质被消耗，无法参加合成代谢并发症增加，如高血糖、高渗性昏迷、感染、静脉炎、血栓、高脂血症、肝功效障碍等增加医护人员工作量营养支持的评估和管理第16页热量物质与含氮物质同时输入（括电解质、维生素等)，使合成代谢处于最正确状态各种营养混合后相互稀释，浓度降低，降低了高渗性葡萄糖、氨基酸输注相关并发症防止脂肪输注不良反应提升氨基酸利用率费用低于单瓶或串联输注全营养混合液--科学输注方式营养支持的评估和管理第17页TPN配置营养液配置和输注,严格无菌操作

全部营养要素按照次序混合装入3L输液袋内(all-in-one),混匀后恒速输入电解质或GS+脂肪乳=Ga+P=AA必须与供能物质同时输注离子浓度不超出150mmol/l营养支持的评估和管理第18页TPN相关并发症置管并发症感染并发症代谢性并发症脏器并发症营养支持的评估和管理第19页TPN管理--预防感染并发症

导管护理置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理

置管术后应及时换药（1次/日)专用营养通路，最好不与其它静脉液体共用严格无菌操作，终末滤器应用，营养混悬液应用：降低操作、不入空气、不利细菌生长导管肝素化，预防静脉血栓疑有导管败血症，马上拔除导管，同时做血和导管尖端细菌培养营养支持的评估和管理第20页TPN管理--预防代谢并发症液体平衡控制

准确统计液体出入量（尿、消化液、便、气道、不显性失水)体重改变营养状态评定个体化评定合理热卡、营养素输入

营养支持的评估和管理第21页糖代谢监测

同时经微量注射泵连续静脉输注胰岛素调整血糖水平,严密监测血糖改变电解质、肝肾功效监测

严密监测电解质、血脂、肝、肾功效TPN管理--预防代谢并发症营养支持的评估和管理第22页降低非蛋白热量抗生素促进胆囊排空及胃肠道正常功效活动预防性胆囊切除术谷氨酰胺尽早恢复肠道营养TPN管理—预防脏器并发症营养支持的评估和管理第23页肠内营养路径营养支持的评估和管理第24页Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.假如能够有效地使用肠内营养,这个重危病人就有救了。营养支持的评估和管理第25页肠内营养优点符合人体生理维持胃肠道结构功效完整保护肠粘膜屏障并发症少于静脉营养经济、医疗费用较少安全方便营养支持的评估和管理第26页肠内营养适应症Ifthegutfunction,usethegut!营养支持的评估和管理第27页肠内营养禁忌症

胃肠道功效障碍代谢性昏迷消化道出血急腹症生命体征不稳定营养支持的评估和管理第28页要素膳（elementaldiet)氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modulediet)精氨酸、谷氨酸核酸特殊应用膳食

创伤、糖尿病、肿瘤肠内营养种类营养支持的评估和管理第29页肠内营养路径经口饮食经鼻置管:鼻胃管、鼻空肠管、鼻小肠管内镜下经皮造瘘:PEG、PEJ、PEG/J术中造瘘:胃造瘘、空肠造瘘其它:肠瘘经瘘口置管营养支持的评估和管理第30页鼻空肠营养营养支持的评估和管理第31页PEG+J营养支持的评估和管理第32页空肠造瘘术营养支持的评估和管理第33页EN路径选择营养支持的评估和管理第34页

肠内营养液配置由专员在专用配置室配置,粉剂用灭菌注射用水溶解,经搅拌机搅拌均匀后装入灭菌空瓶待用,高温季节放入冷藏柜冷藏,使用前30min取出,自然升温后输注开启后营养液须在24

小时内输注完成。营养支持的评估和管理第35页肠内营养并发症1.胃肠道性(30%-38%)1.胃肠道性(30%-38%)1.胃肠道性(30%-38%)1.胃肠道性(30%-38%)1.胃肠道性(30%-38%)1.胃肠道性(30%-38%)营养支持的评估和管理第36页

EN管理—预防胃肠道并发症浓度和量管理："浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”

先加量后加浓度，二者不可同时增加配方：依据病人病情、胃肠道功效情况选择适当剂型。短肽→整蛋白小分子→大分子渗透压高→低；增加谷氨酰胺、胰酶制剂、益生菌温度控制：35～37℃活动：帮助并勉励患者多活动，以促进肠蠕动、增加肠道血流量，利于营养液吸收

营养支持的评估和管理第37页

EN管理--预防误吸体位:卧床病人取半卧位，床头抬高45°神志不清、机械通气患者注意将气囊充气每日早晨检验胃潴留量，＞200ml时暂停输入经空肠输注营养同时经鼻插胃管行胃肠减压营养支持的评估和管理第38页给药：药品碾碎溶解后注入，药品颗粒禁止注入管饲通路中冲洗：尤其是输注整蛋白或含膳食纤维肠内营养液时每2－4h用温开水10－20ml冲洗体内导管一次；提议体外管道每日更换一次；一旦发生堵管，用温开水、5%碳酸氢钠、尿激酶重复正负压交替冲洗。

EN管理—预防导管并发症营养支持的评估和管理第39页EN管理—预防代谢并发症