临床神经系统解剖学生理及病损定位诊断

第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断作者：单位：目录第一节中枢神经第二节脑与脊髓的血管第三节脑神经第四节周围神经第五节肌肉第六节运动系统第七节感觉系统第八节反射神经病学（第8版）概述神经系统疾病的诊断根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析推断其发病部位确定病变的性质和原因定位诊断(病变部位诊断)定性诊断(病因诊断)神经病学（第8版）概述神经系统疾病的诊断定位诊断是诊断神经系统疾病的第一步，正确完成定位诊断取决于三个因素一是对神经系统解剖、生理和病理的理解二是对这些结构病损后症状的掌握三是临床基本功的扎实运用神经病学（第8版）概述神经结构病损后出现的症状缺损症状•••>指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失刺激症状→指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现释放症状→指高级中枢受损后，原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进断联休克症状指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失第一节中枢神经神经病学（第8版）一、大脑半球二、内囊三、基底神经节中枢神经四、间脑五、脑干六、小脑七、脊髓神经病学（第8版）一、大脑半球(cerebralhemisphere)运动前区中央前沟中央前回(皮质运动区)中央沟额上回中央后回(皮质感觉区)额上沟书写中枢、中央后沟额中回.顶上小叶皮质侧视中枢.额下沟-顶间沟运动性语言中枢-顶下小叶缘上回(运用中枢)额下回·角回(阅读中枢)外侧裂顶枕沟额极·顙上回颞上沟颞极视中枢题中回枕极颞下沟枕前切迹感觉性颞下回语言中枢左侧大脑半球外侧面结构及功能区神经病学（第8版）一、大脑半球（cerebralhemisphere）概述优势半球在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧非优势半球多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势神经病学（第8版）（一）额叶（frontallobe）解剖结构及生理功能占大脑半球表面的前三分之一，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一，主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括皮质运动区位于中央前回；身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人状”运动前区位于皮质运动区前方皮质侧视中枢额中回后部书写中枢优势半球的额中回后部运动性语言中枢（Broca区）优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区额叶前部与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关神经病学（第8版）（一）额叶（frontallobe）病损表现及定位诊断外侧面额极病变中央前回病变以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退刺激性病灶对侧上、下肢或面部的抽搐（Jackson癫痫）或继发全身性癫痫发作表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力破坏性病灶多引起单瘫思维和综合能力下降，可有欣快感或易怒上部受损产生对侧下肢瘫痪下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫神经病学（第8版）（一）额叶（frontallobe）病损表现及定位诊断额上回后部病变额中回后部病变强握反射(graspreflex)产生书写不能摸索反射(gropingreflex)刺激性病灶引起双眼向病灶对侧凝视优势侧额下回后部病变破坏性病灶双眼向病灶侧凝视产生运动性失语神经病学（第8版）（一）额叶（frontallobe）病损表现及定位诊断内侧面多见于大脑前动脉闭塞、矢状窦旁脑膜瘤旁中央小叶（paracentrallobule）病变对侧膝以下瘫痪矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍神经病学（第8版）（一）额叶（frontallobe）病损表现及定位诊断底面:多见于额叶底面的挫裂伤、嗅沟脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤额叶眶面表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗和皮肤血管扩张等症状福斯特-肯尼迪综合征（Foster-Kennedysyndrome）同侧嗅觉缺失和视神经萎缩对侧视乳头水肿神经病学（第8版）(二)顶叶(parietallobe)解剖结构及生理功能运动前区中央前沟中央前回(皮质运动区)中央沟额上回中央后回(皮质感觉区)额上沟、书写中枢、中央后沟额中回.皮质侧视中枢、顶上小叶额下沟-顶间沟运动性语言中枢~顶下小叶一缘上回(运用中枢)额下回~一角回(阅读中枢)外侧裂-顶枕沟额极-顙上回颞上沟颞极视中枢顙中回枕极颞下沟枕前切迹感觉性颞下回语言中枢位于中央沟后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方左侧大脑半球外侧面结构及功能区神经病学（第8版）(二)顶叶(parietallobe)解剖结构及生理功能皮质感觉区中央后回为深浅感觉的皮质中枢顶上小叶为触觉和实体觉的皮质中枢运用中枢优势半球的缘上回与复杂动作和劳动技巧有关视觉性语言中枢角回，靠近视觉中枢为理解看到的文字和符号的皮质中枢神经病学（第8版）(二)顶叶(parietallobe)病损表现及定位诊断中央后回和顶上小叶病变破坏性病灶病灶对侧肢体复合性感觉障碍，如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的减退和缺失可出现病灶对侧肢体的部分性感觉性癫痫刺激性病灶如扩散到中央前回运动区，可引起部分性运动性发作，也可扩展为全身抽搐及意识丧失神经病学（第8版）(二)顶叶(parietallobe)病损表现及定位诊断顶下小叶（缘上回和角回）病变体象障碍计算不能（失算症）优势侧角回损害手指失认古茨曼综合征（Gerstmannsyndrome）左右辨别不能（左右失认症）书写不能（失写症）优势侧缘上回病变有时伴失读双侧失用症神经病学（第8版）（三）颞叶（temporallobe）解剖结构及生理功能运动前区中央前沟中央前回(皮质运动区)中央沟额上回中央后回(皮质感觉区)额上沟、书写中枢、中央后沟额中回-顶上小叶皮质侧视中枢.额下沟-顶间沟运动性语言中枢~一顶下小叶缘上回(运用中枢)额下回·角回(阅读中枢)外侧裂-顶枕沟额极顙上回颞上沟颞极视中枢颞中回枕极顙下沟枕前切迹感觉性顙下回语言中枢位于外侧裂的下方，顶枕沟前方左侧大脑半球外侧面结构及功能区神经病学（第8版）（三）颞叶(temporallobe)解剖结构及生理功能感觉性语言中枢（Wernicke区）位于优势半球颞上回后部听觉中枢位于颞上回中部及颞横回嗅觉中枢位于钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的传入颞叶前部与记忆、联想和比较等高级神经活动有关颞叶内侧面此区域属边缘系统，海马是其中的重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关神经病学（第8版）（三）颞叶（temporallobe）病损表现及定位诊断优势半球颞上回后部（Wemicke区）损害感觉性失语（Wernickeaphasia）：患者能听见对方和自己说话的声音，但不能理解说话的含义优势半球颞中回后部损害命名性失语（anomicaphasia）：患者对于一个物品，能说出它的用途，但说不出它的名称颞叶钩回损害可出现幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼动作，称为“钩回发作”神经病学（第8版）（三）颞叶（temporallobe）病损表现及定位诊断海马损害可发生癫痫，出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐，还可以导致严重的近记忆障碍优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变可出现精神症状，多为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠颞叶深部的视辐射纤维和视束受损可出现视野改变，表现为两眼对侧视野的同向上象限盲神经病学（第8版）（四）枕叶（occipitallobe）解剖结构及生理功能位于顶枕沟和枕前切迹连线的后方为大脑半球后部的小部分，主要与视觉有关。后端为枕极，内侧面以距状裂分为楔回和舌回，围绕距状裂的皮质为视中枢，接受视网膜视觉冲动旁中央小叶扣带回·顶枕沟楔回视中枢距状裂舌回钩回(嗅味觉中枢)海马旁回嗅沟右侧大脑半球内侧面结构及功能区神经病学（第8版）(四)枕叶(occipitallobe)病损表现及定位诊断视觉中枢病变①双侧视觉中枢病变产生皮质盲，表现为全盲，视物不见，但对光反射存在②一侧视中枢病变可产生偏盲，特点为对侧视野同向性偏盲，而中心视力不受影响，称黄斑回避（macularsparing）③舌回或楔回损害对侧同向性上或下象限盲优势侧纹状区周围病变视觉失认顶枕颞交界区病变可出现视物变形神经病学（第8版）(五)岛叶(insularlobe)解剖结构及生理功能又称脑岛（insula），与内脏感觉和运动有关神经病学（第8版）（六）边缘叶（limbiclobe）解剖结构及生理功能包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回，参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动神经病学（第8版）二、内囊（internalcapsule）解剖结构及生理功能内囊位于尾状核、豆状核及丘脑之间病损表现及定位诊断完全性内囊损害“三偏”综合征：病灶对侧可出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲部分性内囊损害由于前肢、膝部、后肢的传导束不同，不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调中的1~2个或更多症状额桥束丘脑前辐射、豆状核、屏状核、胼胝体膝部皮质延髓束~尾状核头皮质脊髓束~丘脑中央辐射·丘脑听辐射·胼胝体压部颞桥束丘脑后辐射视辐射行经内囊的纤维束神经病学（第8版）三、基底神经节（basalganglia）解剖结构及生理功能旧纹状体苍白球豆状核纹状体壳核新纹状体尾状核基底核杏仁核古纹状体屏状核神经病学（第8版）三、基底神经节（basalganglia）病损表现及定位诊断◀运动异常（动作增多或减少）◀肌张力改变（增高或降低）新纹状体病变肌张力减低-运动过多综合征旧纹状体及黑质病变肌张力增高-运动减少综合征神经病学（第8版）四、间脑(diencephalon)透明隔室间孔,穹窿脚第三脑室脉络丛丘脑髓纹上丘脑,缰核后连合前连合松果体丘脑中间块下丘脑沟顶盖板终板视隐窝视交叉导水管漏斗隐窝下丘脑垂体第四脑室神经垂体灰白结节乳头体底丘脑位于两侧大脑半球之间，是脑干和大脑半球连接的中继站。包括：丘脑、上丘脑、下丘脑和底丘脑四部分间脑神经病学（第8版）（一）丘脑（thalamus）解剖结构及生理功能前核群内侧核群腹前核腹外侧核外侧核群丘脑腹后外侧核外侧膝状体腹后内侧核内侧膝状体丘脑间粘合板内核内核内髓板/背内侧核正中核腹内侧核丘脑前核中央中核、背外侧核丘脑前结节腹后内侧核、丘脑网状核腹前核丘脑枕~内侧膝状体一外侧膝状体-^腹后外侧核丘脑神经病学（第8版）（一）丘脑（thalamus）病损表现及定位诊断丘脑综合征：对侧的感觉缺失和/或刺激症状，对侧不自主运动，并可有情感与记忆障碍丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核：对侧偏身感觉障碍丘脑至皮质下（锥体外系统）诸神经核的纤维联系受累：出现分离性运动障碍丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的联系纤维受损：偏身不自主运动丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受损：情感与记忆障碍神经病学（第8版）(二)下丘脑(hypothalamus)解剖结构及生理功能下丘脑的核团分区部位核团功能视前区视前核体温调节视上区视上核水代谢室旁核糖代谢结节区腹内侧核性功能背内侧核脂肪代谢乳头体区下丘脑后核产热保温乳头体核神经病学（第8版）（三）上丘脑（epithalamus）解剖结构及病损表现主要结构有：松果体、缰连合、后连合上丘脑病变常见于松果体肿瘤，可出现由肿瘤压迫中脑四叠体而引起的帕里诺综合征(Parinaudsyndrome)瞳孔对光反射消失（上丘受损）眼球垂直同向运动障碍，特别是向上的凝视麻痹（上丘受损）神经性耳聋（下丘受损）小脑性共济失调(结合臂受损)神经病学（第8版）（四）底丘脑（subthalamus）苍白球和额叶运动前区苍白球黑质丘脑底核红核损害中脑被盖偏身投掷运动(hemiballismus)出现对侧以上肢为重的舞蹈运动，表现为连续的不能控制的投掷运动神经病学（第8版）五、脑干（brainstem）解剖结构及生理功能(Ⅲ)动眼神经副核、IV中脑(Ⅲ)动眼神经核滑车神经核三叉神经中脑核(V)三叉神经运动核-VI、VII、VIII脑桥三叉神经脑桥核(V)展神经核-前庭神经核(VII)面神经核蜗神经核(VIII)上泌涎核-孤束核(VII、IX、X)下泌涎核(IX、X、XI)疑核三叉神经脊束核(V)迷走神经背核-舌下神经核-延髓X、XI、XII副神经核-一般躯体运动核一般和特殊内脏感觉核一般内脏运动核一般躯体感觉核特殊内脏运动核特殊躯体感觉核脑干神经核脑干内脑神经核团（背面）神经病学（第8版）五、脑干（brainstem）解剖结构及生理功能脑干传导束为脑干内的白质，包括深浅感觉传导束、锥体束、锥体外通路及内侧纵束等脑干网状结构网状结构（reticularformation）：脑干中轴内呈弥散分布的胞体和纤维交错排列的“网状”区域，脑干网状结构中有许多神经调节中枢，同时还可以接受各种信息传至大脑皮层，可以维持躯体的正常的生理活动和意识清醒神经病学（第8版）五、脑干（brainstem）病损表现及定位诊断延髓(medullaoblongata)延髓上段的背外侧区病变：延髓背外侧综合征(Wallenbergsyndrome)①前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐及眼震②疑核及舌咽、迷走神经损害：病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪③绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球损害：病灶侧共济失调④交感神经下行纤维损害：Horner综合征⑤三叉神经脊束核和脊髓丘脑侧束损害：交叉性感觉障碍前庭神经下核小脑下脚、/舌下神经核一迷走神经背核内側纵束一孤束核内侧丘系~一蜗神经核中枢交感神经束-三叉神经脊束核网状结构-迷走神经脊髓小脑前束-`疑核中央被盖束~舌下神经脊髓丘脑侧束一锥体束一下橄榄核Dejerine综合征Wallenberg综合征损伤区域损伤区域Wallenberg综合征表现Dejerine综合征表现中枢性瘫痪痛温党减退深感觉减退共济失调及协同障碍延髓综合征损伤部位及表现神经病学（第8版）五、脑干（brainstem）病损表现及定位诊断延髓中腹侧损害：延髓内侧综合征(Dejerinesyndrome)①舌下神经损害：病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩②锥体束损害：对侧肢体中枢性瘫痪③内侧丘系损害：对侧上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失前庭神经下核小脑下脚、/舌下神经核内侧纵束~一迷走神经背核孤束核内侧丘系~一蜗神经核中枢交感神经束-一三叉神经脊束核网状结构-迷走神经脊髓小脑前束~凝核中央被盖束一脊髓丘脑側束一舌下神经下橄榄核锥体束Dejerine综合征Wallenberg综合征损伤区域损伤区域Wallenberg综合征表现Dejerine综合征表现中枢性瘫痪痛温党减退深感觉减退共济失调及协同障碍延髓综合征损伤部位及表现神经病学（第8版）五、脑干（brainstem）病损表现及定位诊断脑桥(pons)脑桥腹外侧综合征(Millard-Gublersyndrome)①展神经麻痹：病灶侧眼球不能外展②面神经核损害：周围性面神经麻痹③锥体束损害：对侧中枢性偏瘫④内侧丘系和脊髓丘脑束损害：对侧偏身感觉障碍多见于小脑下前动脉阻塞内侧纵束、顶核栓状核孤束、~球状核顶盖脊髓束~齿状核中枢交感神经束、~前庭上核~前庭外侧核小脑中脚~~前庭下核三叉神经脊束~<>~前庭内侧核网状结构-~前庭神经脊髓小脑前束-^展神经核中央被盖束^面神经核红核脊髓束^面神经外側丘系^桥模纤维内侧丘系^上橄榄核脊髓丘脑侧束皮质脊髓束^展神经^脑桥核Millard-Gabler综合征Raymond-Cestan综合征损伤区域000-Cestang损伤区域Millard-Gabler综合征表现Raymond-Cestan综合征表现弛缓性瘫痪浅感觉减退深感觉减退痉挛性瘫痪合并深浅感受障碍脑桥综合征损伤部位及表现神经病学（第8版）五、脑干（brainstem）病损表现及定位诊断脑桥背外侧部损害：脑桥被盖下部综合征(Raymond-Cestansyndrome)①前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤②展神经损害：病侧眼球不能外展③面神经核损害：病侧面肌麻痹④脑桥侧视中枢及内侧纵束损害：双眼患侧注视不能⑤三叉神经脊束损害：交叉性感觉障碍⑥内侧丘系损害：对侧偏身触觉、位置觉、振动觉减退或丧失⑦交感神经下行纤维损害：病侧Horner征⑧小脑中脚、小脑下脚和脊髓小脑前束损害：病侧偏身共济失调神经病学（第8版）五、脑干(brainstem)病损表现及定位诊断脑桥腹内侧综合征，又称福维尔综合征（Fovillesyndrome）病灶侧眼球不能外展（展神经麻痹）及周围性面神经麻痹（面神经核损害）两眼向病灶对侧凝视（脑桥侧视中枢及内侧纵束损害）对侧中枢性偏瘫（锥体束损害），多见于脑桥旁正中动脉阻塞闭锁综合征（locked-insyndrome），又称去传出状态，主要见于基底动脉脑桥分支双侧闭塞出现双侧中枢性瘫痪（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损）只能以眼球上下运动示意（动眼神经与滑车神经功能保留），眼球水平运动障碍，不能讲话，双侧面瘫，舌、咽及构音吞咽运动均障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射，常被误认为昏迷神经病学（第8版）五、脑干（brainstem）病损表现及定位诊断中脑(mesencephalon)大脑脚综合征(Webersyndrome)多由于小脑幕裂孔疝引起表现为①动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大②锥体束损害：对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪上丘核三叉神经中脑核导水管周围灰质-脊髓丘脑侧束中脑导水管-中枢交感神经束内侧纵束网状结构-内侧丘系动眼神经核·-:'';-:;:(,,);-:">顕枕桥束红核-皮质脊髓束黑质-皮质核束动眼神经纤维额桥束Benedikt综合征Weber综合征损伤区域损伤区域Weber综合征表现Benedikt综合征表现中枢性瘫痪[Unreadable]深感觉减退强直、震颤不自主运动中脑综合征损伤部位及表现神经病学（第8版）五、脑干（brainstem）病损表现及定位诊断红核综合征（Benediktsyndrome），中脑被盖腹内侧部损害①动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大②黑质损害：对侧肢体震颤、强直③红核损害：舞蹈、手足徐动及共济失调④内侧丘系损害：对侧肢体深感觉和精细触觉障碍神经病学（第8版）六、小脑（cerebellum）解剖结构及生理功能(一)小脑的结构中央小叶,前叶山顶原製山坡、后叶水平裂上面观中央小叶小脑中脚前髓帆.一绒球后髓帆~<>小脑下脚小结小脑扁桃体蚓垂蚓结节下面观小脑上脚交叉一第四脑室-~小脑上脚上簡帆~顶核一

球状核-一小脑皮质齿状核栓状核小脑蚓小脑上脚水平切面观上面观下面观小脑上脚水平切面观小脑分为三个主叶：绒球小结叶、前叶和后叶小脑半球白质内各有四个小脑核：顶核、球状核、栓状核和齿状核神经病学（第8版）六、小脑（cerebellum）解剖结构及生理功能(二)小脑的纤维及联系传入纤维传出纤维脊髓小脑束齿状核红核脊髓束前庭小脑束齿状核红核丘脑束脑桥小脑束顶核脊髓束橄榄小脑束神经病学（第8版）六、小脑（cerebellum）解剖结构及生理功能(三)小脑的功能维持躯体平衡小脑半球上半部分代表上肢控制姿势和步态功能小脑半球下半部分代表下肢调节肌张力蚓部则代表躯干协调随意运动的准确性神经病学（第8版）六、小脑（cerebellum）病损表现及定位诊断①小脑蚓部损害出现躯干共济失调，即轴性平衡障碍②小脑半球损害肢体共济失调指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验笨拙常有水平性也可为旋转性眼球震颤，往往出现小脑性语言神经病学（第8版）七、脊髓（spinalcord）解剖结构及生理功能(一)脊髓外部结构颈神经8对

胸神经12对

腰神经5对脊神