临床慢性病患者降压药使用与护理

厚德敬业精医卓越慢性病患者降压药的使用与护理汇报人2026年10月时间目录COZNT分式CKD与高血压：为何必须规律用药01常用降压药分类与CKD个体化选择02不规律用药的后果与科学补服原则03护士视角：用药观察与依从性管理04学习目标说出CKD患者降压治疗的核心目标及指南推荐值（<130/80mmHg）列出CKD常用六大类降压药的名称、作用机制、适用人群及关键副作用描述不规律用药对肾功能进展和心血管事件的短期及长期危害"识别ACEI/ARB、CCB、利尿剂等药物常见不良反应，并采取正确的护理干预对CKD患者进行个体化用药宣教，包括分药盒使用、漏服处理方法、血压监测运用"三查三对"法评估患者用药依从性和药物反应"树立护士作为用药安全"守门人"的责任意识，主动干预患者错误用药行为。培养对CKD患者的人文关怀与共情能力，理解其长期服药困难。深刻认识规律用药对家庭减负、节约国家医保资源的社会责任，践行"规范用药，人人有责"的职业信念。"知识目标能力目标素质目标PARTONE01CKD与高血压：为何必须规律用药CKDandHypertension:WhyRegularMedicationisEssential1/1触目惊心的数据CKD患者中高血压患病率高达80%-85%，这意味着每5个CKD患者中就有4个同时患有高血压。高血压既是导致CKD发生的独立危险因素，也是CKD进展的最重要驱动因素。CKD与HTN的恶性循环：高血压既是导致CKD的病因，也是CKD进展的结果高血压导致肾小球内高压、高灌注、高滤过，加速肾小球硬化；而肾功能下降又导致水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活，进一步推高血压。CKD引起死亡数据直线增长慢性肾脏病(CKD)已成为全球性公共卫生问题，是导致全球非传染性疾病死亡的主要原因之DOI:10.3760/112138-20220909-00670收稿日期2022-09-09本文編纂胡朝晖引用本文:慢性肾脏病高血压管理共识专家组、非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理的中国专家共训川.中华内科杂志.2023.62(7):748-774.DOI:10.3760/112138-20220909-00670.中华内科杂志2023年7月第62卷第7期ChinJIntemMed,July2023,Vol.62,No.7•749•

一[3]。2017年全球疾病、伤害和风险因素的研究数据显示，全球约6.975亿人罹患CKD，从1990年至专家提出在CKD高血压治疗中亟须规范的临床问题,采用三轮Delphi方法凝练成6大临床版块共30个细项问题。基于6大临床版块，遵照人群、干预措施、对照药物（措施）、转归（population,intervention,comparator,outcomes,PICO)原则,检索了PubMed、EMBASE、万方数据库、中国知网等国内外大型数据平台,参考了截至2022年1月所有发表的CKD高血压相关指南、系统评价、专家共识及原始研究作为证据，起草了本共识草案。其后，分别于2022年1月、2022年6月、2022年8月组织了三次专家会议，逐条进行讨论并修改，最后形成本共识。证据质量分组如推荐强度分组，专家组参多了心血管疾病是CKD患者主要死亡原因，而控制血压是降低这一风险最有效的手段之一。1/2为什么要强调“规律用药”？早期干预和规律用药可延缓终末期肾病（ESRD）进展，将透析启动时间平均推迟3-5年，同时显著降低心肌梗死、脑卒中和心力衰竭住院的发生率。临床现状CKD患者往往合并糖尿病、冠心病、心力衰竭等多种基础疾病，口服药品种类常超过5种，部分患者甚至需要同时服用10种以上药物，服药方案复杂，容易漏服、错服。自我良好大量患者自觉“没什么不舒服”“血压已经正常了”“最近感觉很好”就自行减量或停药。尤其值得注意的是，部分患者因担心“是药三分毒”“降压药会伤肾”而主动停药，这种认知错误对肾功能损害极大。难度大Hypertension护士的角色：病人的守门人老年CKD患者认知功能和视力下降，进一步增加了用药管理难度。护士是患者最频繁接触的医疗人员，是用药安全的“守门人”，承担着评估、教育、监督和反馈的多重职责。1/3降压目标值--不仅仅是140/90指南推荐的核心目标护士需要关注的关键点标准目标：收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHg--适用于大多数CKD患者。这一目标比普通高血压患者（<140/90mmHg)更为严格，因为CKD患者的心血管风险显著升高。01—血压不是越低越好收缩压<110mmHg或舒张压<60mmHg时，需警惕患者有无头晕、乏力、跌倒、尿量减少等灌注不足表现，及时报告医生。严格目标：收缩压<120mmHg--适用于部分高风险且能够耐受的患者，如伴有大量蛋白尿（尿蛋白排泄量>1g/24h）、肥胖、或合并糖尿病者。需要强调的是，这一目标需要患者能够耐受（即没有出现头晕、乏力、体位性低血压等症状或肌酐显著升高）。02—血压变异性也是风险血压忽高忽低比持续性高血压对血管和肾脏的损伤更大。护士应教会患者规范测量血压（晨起后、服药前、晚餐前），避免在情绪激动、剧烈运动、疼痛或饱餐后立即测量。CKD患者的降压目标更严格03--降压速度宜慢◯大型临床试验（如SPRINT研究、REIN研究等）证实：

对于CKD患者，将收缩压降至120-130mmHg范围内，相比降至130-140mmHg，可额外减少约20%-30%的心血管事件（心肌梗死、脑卒中、心力衰竭）和约15%-20%的终末期肾病进展。PARTTWO02常用降压药分类与CKD个体化选择ClassificationofCommonAntihypertensiveDrugsandIndividualizedSelectionforCKDCKD常用降压药物六大类2/1CCB（地平类）利尿剂（噻嗪类/袢利尿剂）ACEI/ARB（普利类/沙坦类）CCB(LevelType)ACEI/ARB(Puliclass/Sartanclass)01Diuretics(thiazides/luopiduretics)0302CKD合并高血压治疗的基石药物，强效降压，不受肾功能影响，通过排钠排水减轻容量负具有降压和减少蛋白尿的双重作用荷，消肿降压。各期CKD均可使用6大类药物多维度管理核心用药a受体阻滞剂与中枢性降压药新型药物（SGLT-2i、ARNI）β受体阻滞剂（洛尔类）Alpha-blockersandcentralNewdrugs(SGLT-2inhibitors,ARNi)05Beta-blockers(Lolines)0604antihypertensivedrugs具有心肾双重保护作用，近年选择性阻断a1受体，扩张小动脉减慢心率，减少心输出量，适用于来证据不断积累和小静脉，降低外周血管阻力合并冠心病或心率偏快的患者。2/2【核心药物】ACEIvs.ARB作用机制抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，选择性扩张肾小球出球小动脉，从而降低肾小球内压力，减少蛋白尿，延缓肾小球硬化。这种“肾小球内降压”作用是ACEI/ARB区别于其他降压药的核心优势。适应人群代表药物伴有蛋白尿（尿白蛋白肌酐比>30mg/g）的CKD患者首选，无论血压是否升高。对于无蛋白尿的CKD患者，ACEI/ARB也具有心血管保护作用。贝那普利、赖诺普利、培哚普利（普利类）；氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦（沙坦类）。副作用高血钾、血肌酐一过性升高。用药后2-4周内血肌酐较基线升高不超过30%属于正常药物反应，提示药物已经有效降低了肾小球内压力，应继续观察；升高超过30%需停药并排查肾动脉狭窄或血容量不足等原因。护士须知双侧肾动脉狭窄、严重高钾（>6.0mmol/L）为绝对禁忌证普利类药物还可能导致干咳（发生率10%-20%），若患者无法耐受可换用沙坦类药物。2/3【黄金搭档】CCB（钙通道阻滞剂）作用机制阻断血管平滑肌细胞L型钙通道，抑制钙离子内流，引起动脉血管扩张，降低外周血管阻力，从而发挥降压作用。适应人群代表药物盐敏感性高血压（中国人群中比例较高）硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、拉西地平。其中氨氯地平半衰期长达30-50小时，偶尔漏服对血压影响较小。单纯收缩期高血压（老年患者常见）合并动脉粥样硬化的患者肾功能不全各期均可使用，无需减量（如氨氯地平），这是CCB相对于其他降压药的重要优势。脚踝部凹陷性水肿（与静脉扩张有关，并非水钠潴留，抬高下肢可减轻）、牙龈增生（长期服用者发生率约10%-20%，需加强口腔卫生）、心悸和面部潮红。2/4【消肿利器】利尿剂作用机制肾脏每天滤过约180L原尿，但最终仅排出1-2L尿液，99%以上的水和钠被肾小管重吸收。利尿剂通过阻断肾小管不同节段的钠离子转运体，抑制水钠重吸收，从而增加尿量、减少血容量、降低血压。分层的利尿剂治疗观察要点噻嗪类利尿剂：适用于CKD1-3期（eGFR>30ml/min），代表药物包括氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺。当eGFR低于30时噻嗪类效果显著下降。袢利尿剂：CKD4-5期（eGFR<30ml/min）的首选，因为其利尿效果不受肾功能影响。代表药物包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。呋塞米的生物利用度在肾衰患者中可能下降，需适当增加剂量。监测电解质：低钾、低钠、低氯、低镁常见。低钾可增加心律失常风险，低钠可导致意识改变。监测体重和出入量：每日体重下降0.5-1kg为宜，过快可导致血容量不足和急性肾损伤。为减少夜间排尿对睡眠的干扰，建议利尿剂在上午服用，每日一次者晨起服用，每日两次者最晚下午4点前服完第二次。2/5【心脏卫士】β受体阻滞剂作用机制阻断心脏β1受体，减慢心率，降低心肌收缩力，减少心输出量，同时抑制肾脏球旁细胞释放肾素，从而发挥降压作用。适用于CKD合并心力衰竭、冠心病（尤其是心肌梗死后）、快速性心律失常（如心房颤动）以及心率偏快（静息心率>80次/分）的患者。禁忌观察代表药物警惕心动过缓：静息心率低于55次/分或出现头晕、乏力、黑朦等症状，应暂停给药并报告医生。美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛、阿替洛尔。其中卡维地洛主要经肝胆代谢，对肾功能衰竭患者相对安全。不可突然停药：否则可导致反跳性交感兴奋，引起血压骤升、心动过速甚至心肌缺血事件，如需停药应在医生指导下用1-2周逐渐减量。可能掩盖低血糖症状（糖尿病患者慎用），因为低血糖引起的心悸、手抖等交感兴奋症状被β受体阻滞剂所掩盖。副作用其他副作用：疲劳乏力、四肢发冷、性功能障碍、睡眠障碍（多梦或失眠）、甘油三酯升高2/6a受体阻滞剂唑嗪类(Alpha-blockers)选择性阻断突触后a1肾上腺素能受体，抑制儿茶酚胺对血管平滑肌的收缩作用，扩张小动脉和小静脉，降低外周血管阻力，从而降低血压。此外，a1受体也分布于前列腺和膀胱颈部，阻断该受体可松弛前列腺和尿道平滑肌，改善排尿症状。适合人群代表药物CKD合并良性前列腺增生（BPH）的患者、难治性高血压、嗜铬细胞瘤术前准备、高血压合并血脂异常或糖代谢异常者特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔、哌唑嗪副作用护士观察要点首剂减半，睡前服用体位性低血压（最常见）-尤其首剂反应（首次服药后2-6小时），表现为站立时头晕、眼花、黑朦甚至晕厥。机制：a受体阻滞后血管无法代偿性收缩，血液淤积于下肢。反射性心动过速--血压下降后交感神经兴奋，心率代偿性增快。鼻塞--鼻黏膜血管扩张所致，发生率约10%。头晕、乏力、嗜睡--部分患者服药后感到困倦。起立动作“三个半分钟”监测血压和心率不可与西地那非（万艾可）、他达拉非等PDE5抑制剂联用，否则可致严重低血压。2/7CKD分期用药选择速查表快速分辨药物选择CKD分期首选方案备选/联合方案禁用/慎用CKD1-2期（eGFR≥60）ACEI/ARB（尤其蛋白尿时）CCB、噻嗪类利尿剂非甾体抗炎药CKD3期（eGFR30-59）ACEI/ARB+祥利尿剂（若水肿）CCB、β阻滞剂含钾药物需减量CKD4-5期（eGFR<30）CCB（安全）、袢利尿剂ACEI/ARB（需严密监测钾和肌酐，小剂量起始）保钾利尿剂（螺内酯）说明：ACEI/ARB在CKD4-5期仍可使用，但需从小剂量开始，严密监测血钾和血肌酐。保钾利尿剂通常禁用，因其可导致致命性高钾血症。PARTTHREE03不规律用药的后果与科学补服原则ConsequencesofIrregularMedicationUseandPrinciplesofScientificMake-upDosing3/1案例分享--自行停药的代价案例后果与分析65岁男性，糖尿病肾病，CKD4期，基线eGFR28ml/min，尿蛋白定量1.8g/24h。长期服用厄贝沙坦150mg每日一次，血压控制在130/80mmHg左右。患者听信病友“降压药伤肾”“长期吃会依赖”的说法，自行停用厄贝沙坦。停药后第3周，血压升至165/95mmHg;第4周复查，血肌酐从基线180μmol/L升至310μmol/L，eGFR降至18ml/min，尿蛋白增至3.2g/24h。患者因恶心、乏力就诊，最终被建议提前启动透析准备。分析：停药导致肾素-血管紧张素系统被激活，肾小球出球小动脉收缩解除，肾小球内压力恢复至高水平，蛋白尿急剧增加，残余肾功能加速丧失。警示：患者对“伤肾”的认知往往是错误的，ACEI/ARB引起的肌酐轻度升高恰恰是肾脏得到保护的标志。3/2案例分享--一位母亲的遗憾--从CKD1期到尿毒症仅用4年案例用药过程及后果42岁女性，陈女士，2型糖尿病史8年，体检发现微量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比45mg/g），血压145/90mmHg,eGFR92ml/min，诊断为CKD1期（糖尿病肾病早期）。医生开具赖诺普利（ACEI），强调需要终身规律服用以保护肾脏。第1年：规律服药，血压125/75mmHg，尿蛋白降至正常范围。陈女士自我感觉良好。第2年：因工作忙碌经常忘记服药，改为“想起来才吃”，有时连续2-3天漏服。复查血压140/85mmHg，尿蛋白复现。第3年：听信“保健品可以替代降压药”，自行停用赖诺普利，改服某品牌“补肾”保健品。未再复查。第4年：出现双下肢水肿、泡沫尿增多、恶心、食欲减退。就医检查：血肌酐580μmol/L，eGFR10ml/min，尿蛋白3+，确诊尿毒症。超声显示双肾萎缩，无法逆转。警示：从CKD1期到尿毒症，本可通过规律用药延缓10-20年，却因依从性差仅用了4年，一个患者的失治，导致一个家庭的破碎--经济负担、照护压力、亲情缺位，国家每年为每位透析患者支付约8-10万元医保费用（视地区政策）。如果CKD早期规范管理，这些资源本可用于其他更需要的人群3/2关于“漏服”的科学处理特别提醒不可盲目补服对于血容量不足（如腹泻、呕吐、过度利尿后）或合并肾动脉狭窄的高危患者，补服ACEI/ARB后容易导致严重低血压、急性肾损伤或无尿，此类患者漏服后不应擅自补服，应及时咨询医生。长效药物（如氨氯地平，半衰期30-50小时；缬沙坦，半衰期约9小时）：若当天想起漏服，立即补服；若第二天才想起，直接服用当天的常规剂量，不要补服前一天漏掉的剂量，严禁双倍剂量。短效药物（如卡托普利，半衰期约2小时）：若漏服时间小于2小时，可立即补服；若已接近下次服药时间（如距离下次服药不足4小时），则跳过漏服剂量，按时服用下一次，严禁双倍剂量。PARTFOUR04护士视角：用药观察与依从性管理ConsequencesofIrregularMedicationUseandPrinciplesofScientificMake-upDosing4/1护士观察--不仅是测血压三查三对一观察的升级版第一：查血钾ACEI/ARB、SGLT-2抑制剂、保钾利尿剂均可使血钾升高。护士需密切关注化验单上的血钾数值，警惕高钾血症的临床表现，包括口周和四肢麻木、肌肉无力、疲乏、心率减慢甚至心律失常（如窦室传导、室颤）。血钾>5.5mmol/L需报告医生，>6.0mmol/L为危急值，需紧急处理（钙剂、胰岛素+葡萄糖、降钾树脂等）。第二：查肌酐ACEI/ARB启动或加量后2-4周内应复查血肌酐。升高<30%属于正常药物反应，提示药物已经有效降低了肾小球内压力，应继续观察；升高>30%需停药并排查有无肾动脉狭窄、血容量不足或药物相互作用（如联用非甾体抗炎药）。第三：查体重水肿用于评估利尿剂效果和容量状态。每日清晨排空膀胱后空腹称重，同时观察双下肢、腰骶部、阴囊（男性）有无凹陷性水肿。体重每日下降0.5-1kg为安全有效范围。4/2重点药物不良反应识别三类不良反应识别第一：ACEI（普利类）干咳：无痰的刺激性干咳，卧位或夜间加重，停用后可消失。发生率约10%-20%。若患者干咳严重无法耐受，汇报医生换用ARB（沙坦类），后者干咳发生率显著降低。血管性水肿：罕见但致命。观察口唇、舌头、眼睑、喉头是否肿胀，若患者说话声音改变、呼吸困难、舌体肿大，立即停药、给予肾上腺素和糖皮质激素、保持气道通畅，紧急抢救。第二：CCB（地平类）脚踝水肿：并非水钠潴留，而是动脉扩张后毛细血管内压力增高所致。抬高下肢可减轻，如不缓解可换用左旋氨氯地平或联用ACEI/ARB。牙龈增生：长期服用者发生率约10%-20%，表现为牙龈肿胀、易出血、覆盖牙齿。需加强口腔护理，定期洗牙，必要时更换药物。第三：利尿剂用于评估利尿剂效果和容量状态。每日清晨排空膀胱后空腹称重，同时观察双下肢、腰骶部、阴囊（男性）有无凹陷性水肿。体重每日下降0.5-1kg为安全有效范围。4/3生活方式的协同护理限盐：至关重要每日食盐摄入量低于5克（约一啤酒瓶盖）