2025年儿科康复理疗协议（费用支付）

2025年儿科康复理疗协议（费用支付）甲方（服务提供方）：[填写医疗机构全称]统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]地址：[填写医疗机构地址]联系人：[填写联系人姓名]联系电话：[填写联系电话]乙方（患者监护人）：[填写患者法定监护人姓名]身份证号码：[填写监护人身份证号码]地址：[填写监护人地址]联系电话：[填写监护人联系电话]患者（以下简称“患者”）：[填写患者姓名]出生日期：[填写患者出生日期]身份证号码（或出生证明号）：[填写患者身份证号码或出生证明号]与乙方关系：[填写关系，如父母、祖父母等]鉴于乙方因患者需要，希望接受甲方提供的儿科康复理疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国价格法》及相关法律法规政策规定，经平等协商，达成如下协议：第一条服务内容与期限1.1甲方同意为患者提供儿科康复理疗服务，具体服务项目包括但不限于物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）、传统康复疗法（如针灸、推拿）、运动疗法、感觉统合训练、辅具使用指导等。服务项目将根据甲方的专业评估结果和制定的康复计划确定。1.2甲方将根据患者的病情和康复需求，进行专业评估，并制定个性化的康复理疗计划。康复理疗计划内容包括服务项目、治疗频率、每次治疗时长、建议治疗总疗程或周期等。乙方对康复理疗计划有疑问的，有权要求甲方进行解释说明。1.3服务期限自本协议签订之日起至约定的康复理疗计划完成之日止，或双方另行协商一致后终止。如治疗过程中需要调整计划，双方应另行沟通确认。第二条费用构成与标准2.1甲方提供的服务遵循合法、合理、公开、透明的收费原则，各项收费标准不低于国家和地方物价部门核定的标准。甲方应在服务前向乙方提供详细的价目表，包括各项治疗项目、检查项目、材料费等的收费标准。2.2本协议项下的费用主要包括：(1)治疗费：根据患者实际接受的具体治疗项目按单价或套餐价格计算。(2)检查费：如评估或治疗过程中需使用专用设备进行检查产生的费用。(3)材料费：治疗过程中消耗的特定治疗耗材、辅具等费用。(4)评估费：首次或定期复评产生的费用。(5)其他费用：如适用且额外产生的交通费、陪护费等（具体需另行约定）。2.3乙方应仔细阅读并理解甲方提供的收费标准或价目表。对收费标准有异议的，可向甲方提出，双方协商解决。第三条报销与支付方式3.1甲方将告知乙方适用的医保政策，包括可报销项目范围、报销比例、起付线、封顶线等。乙方有义务按照医保相关规定办理就诊、结算手续。甲方有义务为符合条件的患者办理医保结算。3.2本协议费用中，符合医保报销条件的部分，由患者（或其医保账户/个人账户）按规定比例支付后，剩余部分由乙方承担。不符合医保报销条件的费用，由乙方直接支付。3.3乙方应按甲方规定的方式按时足额支付费用。支付方式包括现金支付、银行卡/信用卡刷卡支付、支付宝/微信等第三方支付（具体方式以甲方公示为准）。3.4费用支付时间节点：(1)预付费：乙方应在首次治疗或一个疗程开始前支付本协议约定预付比例或全部费用。(2)按疗程/按次支付：每个疗程结束后支付下一疗程费用；或每次治疗后支付下次治疗费用。(3)定期结算：每月或每季度根据发生的治疗项目结算一次。(4)出院结算：如为住院康复，则在出院时一次性结算所有费用（包括已发生的治疗费、材料费等，扣除医保报销及甲方代收代缴部分后）。3.5费用查询：甲方应向乙方提供费用清单，并允许乙方查询其消费明细。乙方对费用明细有异议的，有权要求甲方核对并提供相关依据。第四条付款义务与违约责任4.1乙方承诺按照本协议约定及甲方通知的时间和金额，及时足额支付各项费用。逾期支付可能产生违约金，违约金标准为逾期金额每日万分之五（或双方约定其他标准）。4.2如因甲方原因（如服务项目变更未通知导致多收、重复收费等）导致费用错误，甲方应负责退还多收或错误收取的费用，并承担由此给乙方造成的不便。4.3甲方应为乙方提供符合规定的发票或收据。4.4如乙方未按时支付到期费用，除双方协商解决外，甲方除按规定收取滞纳金外，保留根据相关法律法规采取进一步措施的权利。第五条退费规定5.1因患者病情变化经专业评估确认无法继续治疗，或乙方单方面决定终止服务，导致服务中断或终止的，双方应协商处理退费事宜。5.2已发生的、符合医保规定且无法退还的费用的部分，不予退费。5.3对于已发生的、符合规定的治疗费、材料费等，可在扣除医保报销部分、甲方代收代缴部分以及可能产生的违约金（如有）后，按实际服务时长占原计划总时长的比例退还相应费用。5.4预付费部分的退费，将在双方确定最终应退金额后结算。甲方已提供服务的费用不予退还，乙方未使用的服务费用按5.3条计算后退还。5.5不可退费的情况还包括：已享受政府补贴或援助的部分、因乙方原因导致无法计算实际服务量的部分等（具体需明确）。第六条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条协议生效与变更7.1本协议自乙方（患者监护人）在阅读完全文并签署之日起生效。7.2对本协议的任何修改或补充，均需由