急危重症抢救记录书写要点中国专家共识（2026版）

急危重症抢救记录书写要点中国专家共识（2026版）一、总则与基本要求抢救记录是医疗病历中具有法律效力的核心文件，其质量直接决定了医疗行为的可追溯性与司法抗辩的成败。本共识依据《中华人民共和国民法典》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》及最新版ACLS（高级心血管生命支持）指南制定，旨在规范临床一线医护人员的书写行为，消除“做得多写得少”或“写得不规范导致有理说不清”的执业风险。1.1时效性原则抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记。此处“抢救结束”界定为患者生命体征平稳或停止抢救操作（如宣布死亡）的时间点，而非转出ICU或出院时间。必须：精确记录抢救的起始时间与终止时间，精确到分钟。严禁：将补记时间提前至抢救开始时间（制造“实时记录”假象），或拖延至24小时后书写（导致病历不合规）。执行动作：电子病历系统（EMR）应设置强制提醒功能，抢救结束计时器启动后6小时未完成录入，系统自动锁定该时段并触发质控预警。1.2真实性与修改规范抢救记录严禁涂改，必须保持原始信息的完整性与可识别性。必须：使用医学术语，避免使用“大约”“大概”“较好”等模糊词汇。动作机理：电子病历系统中录入错误时，必须保留原修改记录痕迹。手写病历错误时，必须采用“双横线划去，在右上方书写正确内容，并签署姓名与日期”的方式。后果：伪造、篡改抢救记录在法律上直接导致“医疗过错”推定成立，医院将承担全额赔偿责任，无论医疗行为本身是否存在过失。1.3人员资质与签名必须：由参与抢救的执业医师书写；实习医师、试用期医师书写的记录，必须由带教审签医师即时审核并双签名。场景化穷尽：在场医师：直接书写并签名。术后/术中抢救：若手术医师正在无菌操作无法书写，由麻醉师或巡回护士书写口头医嘱，手术医师必须在术后30分钟内审阅并补签确认。夜间/节假日：值班医师书写后，上级医师查房时必须进行复核并签名。二、核心要素与书写架构抢救记录不仅仅是药品清单，而是对患者病情演变与医疗干预逻辑的完整复盘。一个合格的抢救记录必须包含“病情变化-辅助检查-处理措施-效果评价”的闭环逻辑。2.1时间轴的精准刻画时间是抢救记录的灵魂，必须建立绝对坐标与相对坐标的双重参照系。绝对时间：采用24小时制，精确到分（如14:35）。涉及多科室协作（如急诊、ICU、介入科），必须统一使用医院服务器时间或GPS授时时间，严禁使用个人手表时间。相对时间：对于心肺复苏（CPR）等长时程操作，必须记录关键节点的时长。示例：“14:20开始胸外按压，14:22肾上腺素1mg静推，14:25除颤（200J），14:28自主循环恢复（ROSC）。”2.2病情演变的动态描述病情描述不能只写“休克”“昏迷”，必须提供可量化的生理参数（VitalSigns）。必须包含的参数：意识状态：使用GCS（格拉斯哥昏迷评分）或AVPU（清醒、对言语反应、对疼痛反应、无反应）量化。禁止写“神志不清”，应写“GCSE1V1M3”或“深昏迷，双侧瞳孔散大固定D=5.0mm，光反射消失”。循环指标：血压（BP）、心率（HR）、心律、血氧饱和度（SpO2）、末梢循环（毛细血管充盈时间CRT）。呼吸指标：呼吸频率（RR）、呼吸模式（自主/辅助/控制）、气道通畅度。风险演化叙事：差：“患者出现呼吸困难，予以吸氧。”好：“患者SpO2由98%突降至85%，伴三凹征阳性，听诊双肺哮鸣音——提示急性气道梗阻（可能为喉头水肿/异物吸入）。立即停止经口进食，改面罩吸氧10L/min。”2.3抢救措施的逻辑链条抢救措施必须体现“指征-方案-剂量-途径-时效”的五维要素。用药记录：格式：药名+剂量+浓度+途径+频次/速度。示例：“多巴胺200mg+0.9%NS50ml，微量泵泵入，起始速度5μg/kg/min，根据血压调整。”禁忌：严禁写“静推多巴胺一支”（未说明剂量）或“呼吸兴奋剂”（未说明药名）。操作记录：重点：除颤、气管插管、胸外按压、胸腔闭式引流等有创操作。三要素：为什么做：如“心电监护示室颤（VF）”。怎么做：如“非同步直流电除颤，能量200J（双相波）”。结果：如“除颤后转为窦性心律，HR110次/分”。2.4效果评价与转归抢救不是结束于医嘱开完，而是结束于病情反馈。分级响应评价：有效：生命体征趋于平稳，关键指标改善（如MAP≥65mmHg，尿量>0.5无效：持续恶化，需升级治疗（如ECMO启动、开胸按压）。死亡：记录死亡时间、心电图呈直线表现、宣布死亡医师的职称与姓名。动作机理：若抢救无效，必须记录“告知家属病情危重及预后，家属表示理解/要求继续抢救/放弃有创抢救”，并签署《知情同意书》或《放弃抢救同意书》。三、特定场景的书写规范不同急危重症的病理生理机制不同，书写的侧重点必须有所区分，不能套用通用模板。3.1心脏骤停（CA）与心肺复苏（CPR）CPR记录是医疗纠纷的高发区，必须严格遵循ACLS指南的ABCDE流程。必须记录：BLS阶段：呼叫反应时间、第一次胸外按压开始时间、除颤时间。ACLS阶段：气道建立方式（喉镜型号/导管型号/深度）、药物给予时间点、ROSC（自主循环恢复）的具体时间。质量指标：胸外按压分数（CCF）≥60%，呼气末二氧化碳（ETCO2）数值（目标≥10mmHg，理想≥20mmHg）。常见错误：只写“持续胸外按压”，未写按压深度（5-6cm）、频率（100-120次/分）及是否中断。风险阻断：若家属在场目睹抢救，记录中应注明“抢救全过程向家属公示，家属对抢救措施无异议”。3.2严重过敏反应（Anaphylaxis）过敏反应的抢救是“与时间赛跑”，记录必须体现“第一时间”原则。核心药物：肾上腺素（Epinephrine）。书写要点：首选方案：立即大腿外侧肌注肾上腺素0.3~0.5mg（1:1000）。必须记录注射部位（大腿中段外侧外侧肌），而非上臂三角肌（吸收较慢）。辅助措施：吸氧、建立双静脉通路、液体复苏（生理盐水500~1000ml快速滴注）。禁忌三件套：严禁首选激素或抗组胺药（起效慢，无法挽救生命）；记录中若出现先给激素后给肾上腺素，将被判定为技术失误。3.3创伤性大出血（TraumaHemorrhage）遵循“损伤控制复苏（DCR）”原则。必须记录：出血量评估：结合吸引瓶量、纱布称重、地面失血量估算（低血容量性休克分级：I级<15%，II级15-30%，III级30-40%，IV级>40%）。输血策略：大量输血方案（MTP）启动时间，红细胞:血浆:血小板比例（目标1:1:1）。体温管理：记录核心体温（目标>35风险演化叙事：“骨盆骨折失血→凝血因子消耗→弥散性血管内凝血（DIC）→多器官功能衰竭（MODS）”。记录中应体现早期使用氨甲环酸（TXA）的决策依据。3.4急性脑卒中时间窗（TimeWindow）是核心。必须记录：发病时间：最后看起来正常的时间。到院时间：DNT（入院至溶栓时间）必须≤60分钟，DPT（入院至穿刺时间）≤90分钟。NIHSS评分：溶栓/取栓前后的神经功能缺损评分对比。禁忌：对于疑似卒中患者，严禁在未完成CT检查前记录“排除脑出血”，除非CT结果已确认为阴性。四、知情同意与法律抗辩抢救记录是《民法典》侵权责任编中医疗机构履行告知义务和说明义务的直接证据。4.1特殊情况下的知情同意无法签字：患者昏迷且无家属在场时，必须记录“启动绿色通道抢救程序，报医务处（或总值班）备案或批准”。家属拒绝：家属拒绝签字且拒绝抢救时，必须记录：告知内容：不抢救将导致的死亡概率及具体后果。告知对象：家属关系及姓名。医疗处置：在病历中如实记录，并由两名以上医师签字证实。方案分层表达：优先：有创抢救（气管插管、胸外按压）。备选：若家属明确拒绝有创抢救，仅给予药物维持或姑息治疗。严禁：在签署DNR（拒绝心肺复苏）后，仍进行隐蔽的胸外按压。4.2举证责任倒置的应对在医疗损害责任纠纷中，医疗机构需就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。重点章节三要素：为什么这么做：引用权威指南（如《2025AHA心肺复苏及心血管急救指南》）、教科书、专家共识。怎么做：详细记录操作符合规范的动作细节。出问题怎么办：记录并发症的预见性及应对措施（如肋骨骨折是CPR常见并发症，而非医疗过失）。五、电子病历系统（EMR）质控要求随着信息化普及，EMR中的抢救记录需防范技术性风险。5.1模板使用规范严禁：完全复制粘贴之前的抢救记录，导致出现“男患者记录月经史”“已死亡患者仍有后续查房”等逻辑错误。必须：使用结构化录入模板时，强制修改个性化参数（时间、剂量、效果）。EMR系统应设置“查重与逻辑校验”功能，若SpO2记录为0且未记录死亡原因，系统应拦截保存。5.2医嘱与记录的一致性闭环管理：长期医嘱、临时医嘱与抢救记录中的用药时间、剂量必须完全一致。时间校准：医嘱开具时间与抢救记录书写时间的时间差应符合药理动力学逻辑。例如：14:00开具多巴胺医嘱，14:05记录“多巴胺已泵入”，属合理；14:00开具，14:00记录“已泵入”，属逻辑错误（除非系统有预配置功能）。附录A：急危重症抢救记录质控检查表检查项目质控标准（必须满足）判定结果备注时效性抢救结束后6小时内完成□合格□不合格超时视为病历不规范人员资质参与抢救的执业医师书写，上级医师审核签名□合格□不合格实习/试用期医师书写的必须有带教签名时间记录起止时间精确到分钟，关键节点时间无逻辑矛盾□合格□不合格禁止出现“先处理后开医嘱”的时间倒置病情描述包含意识（GCS/AVPU）、瞳孔、生命体征（BP/HR/RR/SpO2）□合格□不合格严禁使用“神志不清”“血压低”等模糊词抢救措施药物（剂量、途径、速度）、操作（步骤、结果）记录完整□合格□不合格必须体现“指征-方案-效果”闭环知情同意危重病情告知、抢救措施告知、特殊操作/用药同意□合格□不合格必须有签署的《知情同意书》编号关联效果抢救成功（生命体征平稳）/失败（死亡）/转归（转院/手术）□合格□不合格死亡病例需记录死亡时间及宣布医师逻辑一致性医嘱、护理记录、抢救记录三者在时间与内容上一致□合格□不合格禁止复制粘贴导致的低级错误附录B：心肺复苏（CPR）抢救记录模板（参考）抢救记录开始时间：202X年X月X日XX:XX地点：急诊抢救室/ICU/病房主诉：心悸伴胸闷X小时，突发意识丧失XX分钟。情况叙述：患者XX:XX突发意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失。立即行床边心电图示“室颤（VF）”。立即启动CPR流程，呼叫麻醉科、ICU协助。XX:XX：予胸外按压，深度5-6cm，频率100-120次/分，仰头举颏开放气道。XX:XX：麻醉师到达，予气管插管（ID7.5mm，深度22cm），接呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO2100%），听诊双肺呼吸音对称，ETCO2监测示15mmHg。XX:XX：予除颤仪双向波200J非同步除颤一次。心电监护仍示室颤。XX:XX：建立静脉通路，予肾上腺素1mg静脉推注；胺碘酮150mg+5%GS20ml静脉推注（>10分钟）。XX:XX：持续胸外按压，CCF（胸外按压分数）监测85%。XX:XX：心电监护