2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(含答案)

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(含答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，我国门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：2025版规定明确，医疗机构保管的门（急）诊病历保存期不低于15年，住院病历保存期不低于30年，较2013版规定的门急诊15年、住院30年保持衔接，其中电子病历与纸质病历保存期限一致。2.按照《病历书写基本规范（2025版）》要求，入院记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：新版规范明确入院记录需在患者入院24小时内完成，24小时内入出院记录需在出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录需在死亡后24小时内完成。3.关于电子病历系统的时间戳管理，下列说法正确的是（）A.医疗机构可根据临床工作需要自行调整系统后台时间B.电子病历记录的时间戳以医务人员录入完成时间为准C.电子病历系统应当采用权威可信时间源，确保记录时间不可篡改D.因抢救急危患者未及时书写病历的，可在抢救结束后12小时内据实补记，补记时间标注为抢救完成时间答案：C解析：根据《电子病历应用管理规范（2024版）》要求，电子病历系统必须对接国家授时中心权威时间源，时间记录不可篡改；抢救补记需在6小时内完成，补记内容需明确标注补记时间及抢救完成时间。4.患者本人申请复印病历，需提供的有效身份证明不包括（）A.居民身份证B.临时居民身份证C.社保卡D.单位介绍信答案：D解析：患者本人申请复印/复制病历时，需提供本人有效身份证明（身份证、临时身份证、户口簿、港澳台居民居住证、护照等），单位介绍信为代理人因公申请时需提供的材料，不属于患者本人申请的必备材料。5.下列关于病历书写的基本要求，说法错误的是（）A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，可直接覆盖原有记录，无需标注修改痕迹答案：D解析：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应当保留原记录清晰可辨，注明修改日期、修改人签名，不得采用刮、粘、涂、电子覆盖等方式掩盖或去除原有记录。6.首次病程记录应当在患者入院多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A解析：首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分。7.按照规定，住院患者的病危（重）通知书送达对象为（）A.患者本人B.患者近亲属或法定代理人C.患者所在单位负责人D.患者的管床护士答案：B解析：病危（重）通知书应当由经治医师或值班医师开具，一式两份，一份交患者近亲属或法定代理人签字后归入病历，一份交医疗机构医疗管理部门存档；患者本人无法知晓病情或需保护性医疗的，应当向其授权委托人告知。8.关于手术记录的书写要求，下列说法正确的是（）A.手术记录由第一助手书写即可，无需手术者签名B.手术记录应当在术后24小时内完成C.手术记录中无需记录术中出血量、输血量D.术中更改手术方案无需在记录中说明原因答案：B解析：手术记录原则上由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时必须有手术者签名确认；记录内容需包含一般项目、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理、出血量、输血量、引流情况等，术中更改手术方案或切除重要组织器官必须明确记录原因及告知同意情况。9.医疗机构受理病历复印申请后，应当在多长时间内为申请人提供复印服务（）A.当场提供，无法当场提供的需在3个工作日内提供B.5个工作日内C.7个工作日内D.10个工作日内答案：A解析：2025版病历管理规定明确，医疗机构应当在收到复印申请后当场提供病历复印服务，因病历归档、调取等原因无法当场提供的，需向申请人说明情况并在3个工作日内提供，不得无故拖延。10.下列病历资料中，患者无权复印的是（）A.入院记录B.手术同意书C.疑难病例讨论记录D.病理报告单答案：C解析：患者有权复印的病历资料包括门急诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等客观病历；死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录属于主观病历，不在患者常规复印范围内，仅在医疗纠纷处理时按规定封存、启封。11.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少多长时间记录1次（）A.1天B.6小时C.12小时D.24小时答案：A解析：日常病程记录书写频次要求：病危患者随时记录，每天至少1次，记录时间需具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定的慢性病患者至少3天记录1次；恢复期病情稳定患者至少5天记录1次。12.关于病历封存的相关规定，下列说法错误的是（）A.封存的病历可以是原件，也可以是复印件B.封存病历时医疗机构和患者双方应当共同在场，签封病历复制件C.封存的病历由患者家属保管D.病历封存后启封需双方共同在场答案：C解析：封存的病历资料由医疗机构负责保管，医疗机构需对封存病历建立专门登记台账，记录封存时间、参与人员、病历份数等信息；开启封存病历必须在医患双方共同在场的情况下进行，严禁单方启封。13.医嘱内容的起始、停止时间应当由谁书写（）A.主管护士B.开具医嘱的医师C.实习医师D.进修医师答案：B解析：医嘱必须由本院注册执业医师书写，医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱包含一个内容，注明开具时间并签名；实习医师、未取得处方权的进修医师开具的医嘱必须经有资质的上级医师审核签名后方可生效。14.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录是经治医师对患者住院期间诊疗情况的总结，需在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访要求等，需一式两份，一份归入病历，一份交患者或其近亲属。15.电子病历的修改痕迹应当满足什么要求（）A.修改后原记录不可见B.保留修改前版本、修改人、修改时间等痕迹，可追溯C.修改人无需签名D.修改时间可根据实际情况调整答案：B解析：电子病历系统必须设置完整的痕迹追溯功能，所有修改操作均需保留操作日志，记录修改人、修改时间、修改前内容、修改后内容，任何人员不得删除修改痕迹、篡改日志记录。16.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析，记录内容包括讨论日期、主持人、参与人员姓名及职称、讨论意见、总结意见等。17.因紧急抢救未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：A解析：抢救记录是记录患者病情变化和抢救过程的记录，需在抢救过程中随时书写，因抢救急危患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，补记内容需标注“补记”字样及补记时间。18.下列关于知情同意书签署的说法，正确的是（）A.患者不具备完全民事行为能力时，由其近亲属签署即可，无需法定代理人授权B.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，只需在病历中记录即可，无需告知任何人C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.紧急情况下无法取得患者或其近亲属意见的，医疗机构不得实施任何医疗措施答案：C解析：知情同意书签署要求：患者本人具备完全民事行为能力且能自主表达意愿的，原则上由本人签署；患者因病无法签字的，由其授权委托人或法定代理人签署；不具备完全民事行为能力的患者，由其法定代理人签署；因保护性医疗不宜告知患者本人的，应当向其授权委托人告知并签署；紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可立即实施相应医疗措施。19.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，科室病历质量质控小组开展病历质量自查的频次为（）A.每周1次B.每半月1次C.每月1次D.每季度1次答案：C解析：病历质量实行院、科两级质控，科室质控小组每月对本科室出院及运行病历进行全覆盖自查，医院医疗管理部门每季度组织全院病历质量抽查，抽查比例不低于出院病历总数的10%，其中死亡病历、手术病历、危重患者病历必须全部纳入抽查范围。20.打印病历的书写要求，下列说法错误的是（）A.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式B.打印病历内容需与电子病历内容一致C.打印病历只需最后由经治医师签名即可，无需手写签名D.打印病历的字迹应当清晰、无涂改答案：C解析：打印病历属于纸质病历的范畴，需要按照纸质病历管理要求，由相应医务人员手写签名确认，不得使用电子签章直接打印代替手写签名；打印病历出现错字的，需按照纸质病历修改规范进行修改，不得随意重新打印覆盖错误内容。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于病历书写主体的有（）A.注册执业医师B.注册执业护士C.药学专业技术人员D.检验专业技术人员E.未取得执业资质的实习医师答案：ABCD解析：病历书写主体为在医疗机构合法执业的医务人员，包括医师、护士、药学、检验、病理、影像等相关专业技术人员；未取得相应执业资质的实习医师、试用期医务人员书写的病历，必须经有资质的上级医务人员审阅、修改并签名后方可生效。2.医疗机构病历管理应当指定专门部门或者专（兼）职人员负责，其职责包括（）A.病历的回收、整理、装订、归档、保存工作B.受理病历复印、复制申请C.病历的封存、启封相关工作D.病历质量的日常监控E.为临床、科研、教学调取归档病历答案：ABCDE解析：病历管理部门及专管人员需承担病历全流程管理职责，涵盖归档整理、质量管控、调取使用、复印服务、封存管理、保存防护等全环节工作，同时需建立病历管理台账，确保病历安全。3.入院记录中的既往史内容应当包括（）A.既往一般健康状况B.疾病史C.手术外伤史D.输血史E.食物、药物过敏史及预防接种史答案：ABCDE解析：既往史是患者过去的健康和疾病情况，需包含既往健康状况、既往所患疾病、手术外伤经历、输血史、过敏史、预防接种史等内容，与本次疾病相关的既往病史需详细记录发病时间、诊疗经过、转归情况。4.下列病历资料属于运行病历范畴的有（）A.尚未出院患者的住院病历B.已出院但尚未完成归档的病历C.已经完成归档保存的住院病历D.门急诊就诊当日尚未归档的病历E.封存的归档病历答案：ABD解析：运行病历是指患者诊疗活动尚未结束，或者诊疗活动结束但未完成质控、归档程序的病历，已完成归档、封存的病历属于归档病历范畴。5.关于病历书写中日期与时间记录的要求，下列说法正确的有（）A.记录日期采用公历制，按年、月、日顺序书写B.时间记录采用24小时制，具体到分钟C.所有病历记录必须由书写者签署本人全名，不得潦草签名或仅签姓氏D.电子病历的电子签名需符合《电子签名法》相关规定，与手写签名具有同等法律效力E.实习医师书写的记录无需签署本人姓名答案：ABCD解析：所有参与病历书写的人员（包括实习、试用期医务人员）均需签署本人全名，上级医师审核后需加签审核意见及姓名；日期、时间记录必须准确，不得笼统记录为“上午”“下午”。6.出现下列哪些情形时，医疗机构应当按照规定向所在地卫生健康行政部门报告，并配合做好病历调取、核查工作（）A.发生重大医疗质量安全事件B.涉嫌医疗违法违规行为需要核查C.司法机关、监察机关因办案需要调取病历D.患者家属因商业保险理赔申请复印病历E.医疗损害鉴定需要调取病历答案：ABC解析：D、E选项属于常规病历利用范畴，医疗机构按照规定提供复印、调取服务即可，无需向卫生健康行政部门报告；当发生重大医疗质量安全事件、涉嫌违法违规接受行政部门调查、司法机关办案调取病历时，需按规定履行报告义务。7.下列关于会诊记录的书写要求，说法正确的有（）A.常规会诊意见应当在会诊申请发出后48小时内完成B.急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录C.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在科室、会诊时间、会诊医师签名D.申请会诊医师应当在病程记录中记录会诊意见的执行情况E.院外会诊无需在病历中记录会诊人员资质答案：ABCD解析：院外会诊需记录会诊医师所在医疗机构、专业技术职称、会诊意见，同时将院外会诊邀请函、回执归入病历留存。8.电子病历系统应当具备的安全功能包括（）A.身份认证功能，操作人员凭唯一账号密码登录，严禁账号共用B.访问权限控制，不同岗位医务人员根据职责分配不同病历访问权限C.操作日志记录，全程记录所有操作人员对病历的查阅、修改、复制、打印操作D.数据备份功能，实施本地备份加异地容灾备份，确保病历数据不丢失E.可根据医务人员个人需求批量导出患者病历数据答案：ABCD解析：电子病历系统严禁设置无权限批量导出病历数据的功能，确因工作需要批量导出的，需经医疗管理部门审批，做好数据脱敏及安全防护，严禁泄露患者隐私。9.下列关于护理记录的书写要求，正确的有（）A.护理记录由注册护士书写，内容客观、准确、真实、及时B.体温单按时间顺序记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重等信息C.危重患者护理记录应当根据相应专科护理特点书写，详细记录患者生命体征、病情变化、护理措施、效果等D.医嘱执行时间记录需准确，执行护士签名确认E.护理记录出现错字时可直接涂改，无需保留原记录答案：ABCD解析：护理记录修改需遵循与医疗文书一致的修改规范，不得涂改、刮擦原记录，需保留原记录清晰可辨，标注修改时间及修改人签名。10.医疗机构存在下列哪些行为的，由县级以上卫生健康行政部门按照《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等规定予以处罚（）A.未按规定保管病历，导致病历丢失、损毁的B.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的C.无正当理由拒绝为患者提供病历复印服务的D.病历书写不及时、内容不规范，影响医疗质量安全的E.未按规定封存、保管封存病历的答案：ABCDE解析：以上行为均属于病历管理中的违法违规情形，卫生健康行政部门可根据情节轻重对医疗机构及相关责任人给予警告、罚款、吊销执业证书等行政处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）答案：√2.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构无需留存任何记录。（）答案：×解析：门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构应当将电子病历记录按照规定留存，保存期限与医疗机构保管的门急诊病历一致。3.进修医务人员经接收医疗机构考核合格后，可根据其承担的工作任务书写相应病历。（）答案：√4.患者死亡后，其近亲属申请复印死者病历的，无需提供任何证明材料即可办理。（）答案：×解析：患者死亡后，其近亲属申请复印病历的，需提供患者死亡证明、申请人有效身份证明、申请人与死者亲属关系证明等材料。5.病历书写中涉及数字的内容，除特殊情况外，应当使用阿拉伯数字。（）答案：√6.术前讨论记录应当在患者手术前完成，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的风险及防范措施等。（）答案：√7.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）答案：√8.为提高工作效率，医师可在患者办理出院手续后集中补记所有住院期间的病程记录。（）答案：×解析：病历书写需及时完成，严禁事后集中补记、虚构病程内容，未及时书写病历导致医疗安全隐患的需承担相应责任。9.医疗机构可将病历保存工作委托给无资质的第三方机构管理。（）答案：×解析：医疗机构承担病历管理的主体责任，确需委托第三方提供病历存储、整理等服务的，应当委托具备相应信息安全、档案管理资质的机构，签订保密协议，对第三方服务进行全程监管，不得将病历管理职责转移给无资质机构。10.任何单位和个人不得擅自查阅、复制、泄露患者病历信息。（）答案：√四、简答题（共4题，每题7.5分，共30分）1.简述2025版《病历书写基本规范》中规定的病历书写应当遵循的基本原则。答案：（1）客观原则：病历记录内容必须是医务人员在诊疗活动中实际观察、实施、获取的客观信息，不得虚构、臆造病情及诊疗措施，记录内容需有事实依据。（1.5分）（2）真实原则：病历记录必须如实反映患者的病情变化、诊疗决策、诊疗措施实施情况及治疗效果，不得伪造、篡改、隐匿病历内容。（1.5分）（3）准确原则：病历中记录的时间、症状、体征、诊断、用药剂量、手术操作等内容必须准确无误，表述清晰、无歧义，数据记录符合诊疗规范要求。（1.5分）（4）及时原则：所有病历记录必须在规定时限内完成，不得拖延、事后补记（抢救补记除外），确保记录内容与诊疗进程同步。（1分）（5）完整原则：病历资料需涵盖患者诊疗全流程的所有相关记录，内容完整无缺项，各类知情同意书、检查报告、记录表单等需按顺序整理归档。（1分）（6）规范原则：病历书写需符合统一的格式、语言、术语要求，使用规范的医学术语，字迹清晰，签名完整，修改符合规范要求。（1分）2.简述患者申请复印病历时需要提交的证明材料分类及具体要求。答案：（1）申请人为患者本人的：应当提供本人有效身份证明（包括居民身份证、临时身份证、户口簿、港澳台居民居住证、外国人永久居留证、护照等），现场核验身份后办理。（1.5分）（2）申请人为患者代理人的：应当提供患者及代理人的有效身份证明、患者签署的授权委托书，授权委托书需明确委托事项、委托权限、委托期限；代理人是律师的，还需提供律师执业证书及律师事务所出具的调查函。（2分）（3）申请人为死亡患者近亲属的：应当提供患者死亡证明、申请人有效身份证明、申请人与死亡患者的近亲属关系证明（如户口簿、结婚证、公安机关或基层组织出具的亲属关系证明等）。（2分）（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的：应当提供死亡患者死亡证明、近亲属关系证明、近亲属签署的授权委托书、代理人有效身份证明。（2分）3.简述医疗质量安全核心制度中与病历管理、病历书写直接相关的制度内容及病历相关要求。答案：（1）三级查房制度：上级医师查房记录需在查房后及时完成，其中主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成，内容包括查房医师对病情的分析、诊断及鉴别诊断、诊疗方案调整意见；主任医师/副主任医师查房记录需记录对病情的进一步评估、疑难问题指导意见等，查房记录需由查房医师审核签名。（2分）（2）会诊制度：各类会诊需按规定时限完成会诊记录，申请会诊科室需在病程中记录会诊意见的落实情况，急会诊、多学科会诊需有专门记录，会诊医师签署全名。（1.5分）（3）术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度：三类讨论需在规定时限内完成，记录需明确讨论时间、主持人、参与人员职称、每位发言人员的核心观点、讨论总结意见，不得仅记录总结性内容、省略讨论过程。（1.5分）（4）手术安全核查制度、分级护理制度、查对制度：相关核查、护理、查对操作内容需如实记录在病历中，由实施操作的医务人员签字确认，记录内容可追溯。（1分）（5）病历管理制度：明确院科两级病历质控职责，建立病历全流程管理规范，确保病历书写、归档、保存、利用全环节符合规范要求。（1.5分）4.简述电子病历归档的基本要求。答案：（1）归档时限：患者出院后，经治医师需在出院记录完成后24小时内提交科室质控医师审核，科室需在3个工作日内完成病历质控并提交至病历管理部门归档，电子病历归档后不得随意修改。（2分）（2）内容一致性：归档电子病历的内容需与诊疗过程中形成的记录内容一致，系统自动留存所有操作痕迹，归档后系统自动锁定病历版本，确需修改归档病历的需提交书面申请，说明修改理由，经医疗管理部门审批后按规定流程修改，保留修改痕迹。（2分）（3）数据可靠性：归档电子病历需进行加密存储，采用可靠备份策略，确保数据不被篡改、不丢失，存储格式需符合国家电子病历相关数据标准，可长期读取使用。（2分）（4）法律效力：归档电子病历与纸质归档病历具有同等法律效力，电子签名符合法律要求的无需额外打印纸质版本签名。（1.5分）五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者张某，因急性心肌梗死于2026年3月12日10:00急诊入院，入院时患者意识模糊、血压80/50mmHg、心率120次/分，医护人员立即开展抢救，经4小时抢救后患者生命体征趋于平稳，管床医师因后续接诊其他急诊患者，于3月12日18:00补记了抢救记录，补记时直接将抢救记录的书写时间标注为3月12日14:00（即抢救结束时间），未标注补记标识，且未记录参与抢救的护士姓名及职称。此外，该患者入院后医师于3月13日11:00（即入院后25小时）完成入院记录书写。请结合病历书写规范要求，指出上述案例中的违规之处并说明正确做法。答案：（1）违规点1：抢救记录补记超时。规范要求抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，本次抢救14:00结束，最晚需在20:00前完成补记，虽然医师18:00补记从时限上符合要求，但补记时间标注错误。（2分）（2）违规点2：补记抢救记录未标注“补记”标识，且将书写时间标注为抢救结束时间。正确做法：补记抢救记录时应当明确标注“补记”字样，同时准确标注补记时间、抢救结束时间，不能将补记时间写为抢救结束时间。（2分）（3）违规点3：抢救记录内容不全，未记录参与抢救的护士姓名及职称。正确做法：抢救记录需详细记录参与抢救的所有医务人员的姓名、专业技术职称，按照抢救时间顺序记录抢救措施实施时间、用药剂量、患者病