2026年《病历书写基本规范》考试题及参考答案

2026年《病历书写基本规范》考试题及参考答案（满分100分考试时间120分钟）一、单项选择题（每题1分，共20分）1.2026版《病历书写基本规范》规定，门（急）诊病历首诊记录完成时限为患者就诊后：A.30分钟内B.1小时内C.2小时内D.就诊结束时即时完成2.急诊留观病历的病程记录首次完成时限为患者入留观后：A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时3.住院病历的入院记录需在患者入院后多长时间内完成：A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.首次病程记录要求由具有相应资质的执业医师在患者入院后多长时间内完成：A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.急危重症患者抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记：A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时6.手术记录需由术者或第一助手在术后多长时间内完成：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.三级查房制度中，副主任/主任医师查房记录需在患者入院后多长时间内完成：A.24小时B.48小时C.72小时D.5天8.常规住院患者的日常病程记录频率要求为：A.入院前3天每日1次，病情稳定后每3天至少1次，病情变化随时记录B.入院前3天每日1次，病情稳定后每5天至少1次，病情变化随时记录C.入院前5天每日1次，病情稳定后每3天至少1次，病情变化随时记录D.入院前5天每日1次，病情稳定后每5天至少1次，病情变化随时记录9.下列哪类医疗文书不属于2026版规范要求的必查归档内容：A.术前讨论记录B.麻醉术前访视记录C.患者术前自理能力评估表D.病房日常消毒登记本10.电子病历修改时，系统需保留的修改痕迹不包括：A.修改人身份标识B.修改时间C.修改前完整内容D.审核人审批意见11.诊断名称的书写需优先采用：A.国际疾病分类ICD-11/国家临床版2.0诊断编码对应的规范名称B.临床常用缩略语C.英文诊断名称D.症状描述代替诊断12.知情同意书的签署要求中，错误的是：A.患者本人为完全民事行为能力人时，优先由本人签署B.患者无法签署时，可由法定监护人或授权委托人签署C.紧急抢救无法取得家属签字时，由科室主任签字即可实施抢救D.授权委托需签署书面授权书，留存于病历中13.下列关于实习医务人员书写病历的要求，正确的是：A.可以独立书写入院记录，无需上级医师审核B.书写的医疗文书需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签字C.可以独立出具诊断证明D.可以书写死亡讨论记录14.患者出院记录的完成时限为：A.出院后12小时内B.出院后24小时内C.出院当日D.出院后48小时内15.死亡病例讨论记录需在患者死亡后多长时间内完成：A.3天B.7天C.14天D.30天16.处方开具后，需在病历中留存的内容不包括：A.药品通用名称B.药品商品名C.用法用量D.用药适应证说明17.下列哪种情况不属于病历书写的违规行为：A.对电子病历修改痕迹进行覆盖删除B.漏记患者过敏史C.上级医师在72小时内审核修改下级医师书写的病程记录D.用症状描述代替正式诊断18.2026版规范中新增的病历内容是：A.肿瘤患者的分子病理检测结果记录B.术前小结C.出院指导D.疑难病例讨论记录19.输血记录需在输血结束后多长时间内完成：A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时20.门诊病历的保存期限为自患者最后一次就诊之日起不少于：A.10年B.15年C.20年D.30年二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《病历书写基本规范》的制定依据包括：A.《中华人民共和国医师法》B.《医疗纠纷预防和处理条例》C.《电子病历应用管理规范（试行）》D.《医疗机构管理条例》2.入院记录的现病史内容要求包括：A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状、发病后诊疗经过及结果C.睡眠、饮食等一般情况的变化D.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3.下列需要术前讨论的手术类型包括：A.四级手术B.三级以上手术C.新开展的手术D.急诊急救手术4.电子病历的签名要求包括：A.符合《电子签名法》规定的可靠电子签名B.电子签名与手写签名具有同等法律效力C.电子签名需锁定对应的医疗文书内容，签名后内容不得随意修改D.实习医师的电子签名无需上级医师附加签名5.抢救记录的内容要求包括：A.抢救时间（精确到分钟）B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务C.病情变化情况、抢救措施及效果D.向家属告知的情况及家属意见6.下列属于违规修改病历的行为有：A.刮擦、涂改原有病历内容B.电子病历修改时标注修改原因并保留痕迹C.为应对医疗纠纷补记未实际实施的诊疗措施D.上级医师修改下级医师病历后签字并注明修改时间7.出院记录的必备内容包括：A.入院诊断、出院诊断B.住院诊疗经过、出院医嘱C.住院期间的所有检查结果明细D.出院后随访要求8.病程记录中需体现的核心制度落实情况包括：A.三级查房制度B.疑难病例讨论制度C.会诊制度D.交接班制度9.知情同意书的告知内容要求包括：A.诊疗方案的目的、风险B.替代诊疗方案C.可能的并发症及预后D.诊疗相关的费用明细10.2026版规范对病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间并由修改人签名D.可以使用“患者一般情况可”等模糊性表述三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.为提高书写效率，病历中可以使用医疗机构内部约定的缩略语代替规范医学术语。（）2.急诊危重患者来不及书写入院记录时，可先书写24小时内入出院记录代替入院记录。（）3.手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同签字确认。（）4.患者亲属可以持本人身份证随意查阅、复制患者的所有病历资料。（）5.死亡病例讨论记录内容需客观记录所有参会人员的发言意见，最终形成综合结论。（）6.电子病历的归档时间为患者出院后72小时内，归档后不得再进行任何修改。（）7.医嘱单的修改需由开具医嘱的医师本人进行，特殊情况下可由护士代为修改。（）8.病历中所有日期和时间的记录统一采用24小时制，时间记录精确到分钟。（）9.患者的疫苗接种史不属于入院记录的既往史采集范围。（）10.2026版规范要求，中医病历需同时体现中医理法方药、辨证论治内容，与西医诊疗内容分开记录、互不关联。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026版《病历书写基本规范》中对主诉的书写要求及常见错误。2.简述首次病程记录的必备内容及书写要求。3.简述手术相关医疗文书的组成及各自的完成时限要求。4.简述病历书写出现错误时的规范修改流程及禁止行为。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月12日14:30急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，入院后15:00紧急行急诊PCI手术，16:30手术结束返回CCU，术后患者生命体征平稳，于5月19日出院。请结合2026版规范，列出该患者住院期间需完成的所有核心医疗文书及对应的完成时限。2.某医院内科住院医师王某在书写患者入院记录时，误将患者“青霉素过敏”记录为“头孢类过敏”，3天后上级医师查房时发现该错误，此时患者已使用头孢呋辛治疗2天，未出现过敏反应。请结合2026版规范，回答以下问题：（1）该错误的规范修改流程是什么？（2）该事件暴露出的病历管理漏洞有哪些？（3）如何制定整改措施避免类似问题发生？一、单项选择题1.D2.B3.C4.D5.B6.C7.C8.A9.D10.D11.A12.C13.B14.C15.B16.B17.C18.A19.D20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.AC7.ABD8.ABCD9.ABC10.ABC三、判断题1.×2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.×10.×四、简答题1.（1）书写要求：①需简明扼要，高度概括患者本次就诊的最主要原因，一般不超过20字；②内容包括主要症状/体征+持续时间，原则上不能用诊断名称代替主诉，特殊情况（如肿瘤术后定期复查、无症状的异常检验结果就诊等）可使用规范诊断名称；③需与现病史、诊断核心一致，能够准确反映疾病的轻重缓急。（2）常见错误：①主诉过长，罗列多个症状；②用诊断代替主诉且无特殊说明；③主诉与现病史核心症状不符；④未体现时间要素；⑤使用非规范医学术语。2.首次病程记录必备内容：①病例特点：对病史、体格检查、辅助检查进行全面分析、归纳和整理，列出阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状体征；②拟诊讨论：包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；③诊疗计划：具体的检查、治疗、护理方案，需明确时间节点。书写要求：由具备相应资质的执业医师在患者入院后8小时内完成，内容需逻辑清晰，针对性强，禁止照搬入院记录内容，诊疗计划需具备可操作性。3.手术相关文书组成及时限：①术前小结：手术前完成，内容包括术前诊断、手术指征、拟施手术方式、麻醉方式、术前准备情况；②术前讨论记录：四级、三级及新开展手术术前完成，记录讨论过程及结论；③手术安全核查记录：分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由三方核查并签字；④手术记录：术后24小时内由术者或第一助手完成，内容包括手术过程、术中发现、标本处理、术中用药、输血情况等；⑤手术清点记录：手术结束后即时由巡回护士和器械护士共同完成，核对手术器械、敷料数量；⑥术后首次病程记录：术后即时完成，由参加手术的医师书写，内容包括术后诊断、手术简要经过、术后处理措施、观察注意事项；⑦麻醉术后随访记录：术后72小时内由麻醉医师完成。4.（1）规范修改流程：①纸质病历：用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在旁边书写正确内容，注明修改日期并签署修改人全名；涉及重要诊断、过敏史、治疗方案等关键信息的修改，需在病程记录中说明修改原因，必要时需上级医师签字确认。②电子病历：修改需申请权限，系统自动记录修改人、修改时间、修改前内容、修改原因，修改痕迹不可覆盖、删除，重要内容修改需经上级医师审核后生效。（2）禁止行为：禁止刮擦、涂改、粘贴、撕毁病历页，禁止覆盖电子病历修改痕迹，禁止在患者出院/死亡后补记未实际发生的诊疗内容，禁止伪造、隐匿病历。五、案例分析题1.该患者需完成的核心医疗文书及时限：①急诊首诊记录：就诊时即时完成；②入院记录：2026年5月12日14:30起24小时内（即5月13日14:30前）完成；③首次病程记录：2026年5月12日14:30起8小时内（即5月12日22:30前）完成；④急诊术前讨论记录：术前（2026年5月12日15:00前）完成，因急诊抢救可简化流程，术后6小时内补记讨论内容；⑤手术知情同意书、麻醉知情同意书：术前签字确认；⑥手术安全核查记录：麻醉前、手术开始前、离室前三方核对签字；⑦手术记录：2026年5月12日16:30起24小时内（即5月13日16:30前）完成；⑧术后首次病程记录：2026年5月12日16:30手术结束后即时完成；⑨术后病程记录：术后前3天每日记录1次，之后病情稳定每3天记录1次；⑩副主任/主任医师查房记录：2026年5月12日起72小时内（即5月15日14:30前）完成；⑪出院记录：2026年5月19日出院当日完成；⑫住院期间所有检查、检验报告单、医嘱单、护理记录按时归档。2.（1）修改流程：①立即停止头孢呋辛治疗，评估患者身体状况，确认无过敏反应后在病程记录中如实记录用药过程、患者反应、错误发现过程；②对纸质病历的错字用双线划记，旁边标注“青霉素过敏”，注明修改日期、修改人王某及上级医师签字；电子病历修改需提交修改申请，说明修改原因，由上级医师审核后生效，系统保留完整修改痕迹；③向患者及家属如实告知错误情况，做好解释沟通，取得患者谅解，将告知内容记录在病程记录中，由家属签字确认；④科室质量管理员对该错误进行登记，纳入病历质量考核。（2）暴露的管理漏洞：①入院记录审核机制失效，上级医师未在24小时