肺癌术后肺栓塞临床护理全流程指南

肺癌术后肺栓塞临床护理全流程指南风险·预防·识别·急救·抗凝·康复汇报人护理部日期2026年10月课程导览01认识风险疾病机制与高危人群画像02预防前置分层防控与围术期护理03早期识别三大信号与诊断路径04急救护理急性期处置与应急流程05抗凝管理用药护理与出血防控06康复随访全程管理与复发防控认识风险看不见的血栓，看得见的死亡风险先认清敌人，才能守住防线01术后肺栓塞为何致命术后肺栓塞发生率不高，但一旦发生，死亡风险陡增近5倍定义与危害血栓阻塞肺动脉引发血流动力学紊乱、气体交换障碍、右心衰竭，可致猝死。静脉血栓栓塞症包含深静脉血栓与肺栓塞，为同一疾病不同阶段与部位。血栓脱落堵住肺动脉，抢救以分钟计。围术期死亡中少数可防可治的原因可防可治肺栓塞是围术期少数可防可治的致死并发症1.3%发生率14%30天死亡率约为未发生者的近5倍（3%）再气管插管率25%对照8%再入院率49%对照15%三重叠加的发病机制血流淤滞机制一回流动力减弱术后卧床、疼痛不敢活动、麻醉降低静脉张力，下肢静脉回流速度下降静脉回流下降血管内皮损伤机制二血管壁破坏手术操作、中心静脉置管破坏血管壁，暴露促凝的胶原纤维暴露促凝胶原血液高凝机制三凝血途径激活肿瘤本身使血液处于高凝状态，手术创伤释放组织因子激活外源性凝血途径组织因子激活高危人群画像疾病与治疗因素恶性肿瘤本身高凝，化疗后血小板功能异常，血栓更易形成并脱落置入PICC或输液港、长期卧床、术后恢复期均增加风险手术相关因素独立危险因素包括间质性肺纤维化、切除范围大（双肺叶或全肺切除）、手术时间长微创入路对血栓形成具有

保护作用机体因素高龄、肥胖、合并糖尿病，2024年丹麦3千余例微创肺叶切除数据显示糖尿病患者30天死亡率

4.0%

，未合并者

0.8%国内数据显示术后静脉血栓多发生在

1周内

，为高发窗口4.0%0.8%1周内预防前置最好的抢救，是不让它发生从术前宣教到术后活动，全程设防02Caprini评分分层防控风险必须动态复评，防控方案随评分走评估工具外科住院患者统一采用

Caprini评分

分层管理，内科住院患者采用

Padua评分肿瘤患者叠加

Khorana评分，≥3分

视为高风险入院

24小时内

完成首次评估，急诊手术患者术前完成Caprini评分Padua评分Khorana评分动态复评不可省术后24小时、转科、病情变化、新增制动、置管、使用激素或化疗药物后

24小时内

均需重新评估禁止一次评估全程使用；高风险患者床头粘贴统一颜色警示标识分层防控选择中高危且无出血禁忌者，优先

药物预防高出血风险或抗凝禁忌者，全程

机械预防存在活动性出血、INR大于3.0、血小板低于50×10⁹/L

等任一项，即为高出血风险，需在出血控制后再启动药物预防术前术中的护理设防术前：讲清楚才做得到主动介绍咳嗽、咳痰的正确方法，讲解疾病知识、预防方法与早期活动的意义对接受能力差的患者多次讲解，使用通俗语言并询问掌握情况关注术前焦虑与恐惧情绪，耐心答疑，端正对疾病的认知术中：减少淤滞与损伤弹力带包扎双下肢，或对小腿实施间断气动压迫抬高患者下肢

15度，避免下肢深静脉血栓形成淤滞血栓术后：细节决定风险最大程度减少下肢静脉穿刺，尽量选择上肢静脉输液保证合理饮食与大便通畅，避免便秘和用力排便穿刺排便术后防栓三件事第一步

动起来踝泵运动术后清醒即做，脚尖用力回勾再用力前绷，每小时做几组。尽早下床能下床就尽早走几步，不因伤口疼痛不敢动；拔除胸管后鼓励下床，先练床旁站立再逐步加量。踝泵运动第二步

物理防护梯度压力弹力袜踝部压力

18至20mmHg，每日穿戴不少于

20小时，每

6小时

检查皮肤颜色与压痕。间歇充气加压装置下肢压力

35至50mmHg，每日使用不少于

18小时。遵医嘱使用均需遵医嘱使用，不可自行摘掉。18-20mmHg35-50mmHg第三步

药物预防启动时机非骨科大手术含胸外科，术后

6至12小时

无活动性出血时启动。低分子肝素常用剂量Caprini3至4分

4000IU

每日一次，5分及以上

4000IU

每日两次；一般持续

7至10天，高危者可用至

30天。低分子肝素早期识别护士是第一道报警器气短找原因，腿肿要当心03三大信号快速识别一看症状：有没有说不通的气短活动后明显气喘、心跳加快、胸痛、头晕甚至短暂晕厥比平时更异常的气短必须重视，尤其是休息状态下突然加重二看下肢：有没有单侧变化单侧变化一侧小腿或大腿突然肿胀、疼痛、发紧，甚至发红发热单侧改变是关键，双侧对称肿胀多为其他原因三看背景：有没有高风险因素口诀肿瘤本身、术后恢复期、化疗期间、长期卧床、PICC或输液港置入口诀：气短找原因，腿肿要当心，两者同时出现尽早就医体征预警与禁忌要点体征比主诉更早暴露病情，禁忌动作必须人人知晓生命体征预警心率增快与体温升高不成比例时须警惕肺栓塞。呼吸急促、血氧饱和度下降、动脉血气提示低氧血症。突然出现不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗。右心功能不全信号颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性。下肢水肿、静脉压升高。血压下降、心率改变提示心排血量减少，需立即报告。诊断路径与鉴别思路三步诊断路径①

临床可能性评估采用简化Wells评分、修订Geneva评分等工具分层②

实验室筛查D-二聚体检测，敏感性高但特异性低③

影像学确诊CT肺动脉造影为金标准；造影剂过敏或严重肾功能不全者选肺通气灌注显像；疑诊患者常规行下肢静脉加压超声排查血栓来源2025版指南关键更新不再机械沿用

0.5mg/L

的统一临界值，结合年龄与临床概率分层解读，避免过度检查与漏诊临床低度可能且高敏D-二聚体阴性者可直接除外高度疑似患者不依赖D-二聚体结果，直接影像学确诊，不因等待检查延误救治术后易混淆的两种情形肺部感染与肺不张同样表现为呼吸困难、胸闷，需结合体温、痰液、影像综合判断疼痛导致的呼吸浅快需与低氧性气促区分，动态观察血氧变化急救护理分秒之间，流程就是生命线体位、氧疗、监测、应急四步到位04急性期体位与氧疗体位管理急性期严格绝对卧床：减少血栓脱落风险；充分抗凝前提下卧床

2至3周呼吸困难者取半卧位：床头抬高

30至45度，减轻肺淤血低血压或休克者取平卧位：保证脑部及重要脏器供血避免突然改变体位、长时间侧卧或屈膝禁止用力排便、用力咳嗽：必要时使用通便药物或镇咳药氧疗支持高流量吸氧6至8L每分钟：维持血氧饱和度不低于

90%及时清理呼吸道分泌物，协助排痰，必要时无创通气或气管插管气道湿化严格无菌操作，避免呼吸道感染病情监测的执行要点监测项目按

呼吸、意识、循环、心电

四维度展开记录与上报：发现异常立即记录并报告医生用药后观察药物反应，尤其是出血倾向抢救过程与病情演变及时补记护理记录，保证时间链完整监测频次急性期每

15至30分钟

测量一次生命体征，包括呼吸、心率、血压病情稳定期病情稳定后按医嘱调整频次，溶栓期间加密观察呼吸状态呼吸频率与节律、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征意识状态有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧表现循环状态颈静脉充盈度、肝大、肝颈静脉回流征、下肢水肿、血压与心率变化心电活动关注心电图动态改变，溶栓后胸前导联T波倒置加深可能提示右室负荷减轻应急处置标准流程七步应急流程1立即通知值班医师，同时判断意识、呼吸、脉搏2协助患者取舒适体位，呼吸困难者半卧位，立即给予高流量氧气吸入3迅速建立静脉通道，遵医嘱启动抗凝或溶栓治疗4备好抢救药物与抢救设备，积极配合抢救，协助完成必要检查5需行急诊肺动脉导管碎解或取栓者，尽快完成术前准备：备皮、药物过敏试验、留取并送检化验标本6绝对卧床休息，抬高床头，避免下肢过度屈曲，保持大便通畅，尽量减少搬动7持续观察呼吸状态、意识状态、循环状态与心电活动，及时做好护理记录流程熟记于心，才能在几分钟内完成关键动作三条底线

不等待检查结果而延误给氧与静脉通道建立

不对患肢进行按摩、热敷或揉搓

不在病情未稳定时搬动或转运患者抗凝管理抗凝是主线，出血是底线用对药，更要盯住出血05抗凝药物谱与用药转换抗凝不及时或不充分，血栓会机化，发展为慢性血栓栓塞性肺疾病抗凝是肺栓塞治疗的基石，护理的关键是掌握转换与监测节奏急性期：皮下或静脉抗凝3项低分子肝素最常用，按体重调整剂量皮下注射，如依诺肝素普通肝素持续静脉输注并监测APTT，目标为正常值1.5至2.5倍磺达肝癸钠备选；严重肾功能不全或高出血风险者需谨慎选药出院后：转为口服3项华法林传统药物，需与低分子肝素重叠3至5天新型口服抗凝药达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班，指南优先推荐优势固定剂量、无需常规监测凝血功能、相互作用少、出血风险较低三类抗凝药护理要点药物类别监测指标护理要点低分子肝素血小板计数、肾功能皮下注射按体重定量；观察注射部位瘀斑；定期查血小板警惕肝素诱导的血小板减少症；肾功能不全需减量华法林INR，目标

2.0至3.0与低分子肝素重叠

3至5天；检测间隔最长不超过1个月；保持膳食相对稳定；西兰花、菠菜、蛋黄、动物肝脏、人参、菊花茶可减弱药效新型口服抗凝药肾功能、出血表现肺栓塞治疗必须使用全剂量，不可按房颤预防的减量方案；固定时间服药，漏服可补服但不可加倍；肾功能不全按肌酐清除率调整特殊用药：新增抗肿瘤药物等特殊用药时，需咨询专科医生调整抗凝剂量或加强监测外科手术：需行外科手术时，按医嘱提前调整或暂停用药日常防护：用药期间避免剧烈运动与外伤，防止跌倒出血监测与疗程管理出血观察要点3项皮肤黏膜皮肤瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便颅内警示头痛、呕吐需警惕颅内出血，立即停药并就医溶栓监测溶栓治疗仅用于高危患者，输注期间密切观察颅内与消化道出血倾向出血防控措施3项操作防护避免侵入性操作，如肌肉注射；使用软毛牙刷减少牙龈出血活动防护避免磕碰，减少剧烈运动与户外山地活动基础护理加强口腔护理与皮肤清洁，定时翻身防止压疮疗程决策3项3个月诱因明确的肺栓塞，如术后、外伤，抗凝至少持续6至12个月癌症患者或无明确诱因、复发高危者，延长；部分需长期抗凝长期评估每3至6个月评估出血与获益风险，规范抗凝可使复发风险降至5%以下康复随访出院不是终点，随访才是护栏把防线延伸到术后90天06活动康复与生活方式活动循序渐进病情稳定后逐步过渡至床边坐起、短时间站立，避免突然剧烈运动卧床期间每日进行踝泵运动，勾脚绷脚交替，促进下肢血液循环避免久坐久站，每

1小时

活动下肢；长途旅行穿弹力袜并多饮水日常防护控制体重，BMI大于30

者血栓风险增加，需通过饮食与运动减重戒烟，吸烟损伤血管内皮，增加血栓形成风险穿着弹力袜需经医生评估后使用饮食与基础疾病低脂、高纤维饮食，心功能不全者控制液体摄入，保持大便通畅合并高血压、糖尿病、心房颤动者需积极控制原发病肺癌患者要把原发病与全身合并症一起管好，而非只盯单一指标随访计划与全程管理出院不等于安全：术后2周、4周、8周、12周规律复诊，监测窗口覆盖至90天；长期抗凝者每3至6个月复诊，评估抗凝疗效及血栓风险。随访时间轴2周凝血复查评估抗凝充分性4周超声排查检查深静脉血栓8周心肺复查警惕肺高压12周全面评估抗凝疗效与风险监测窗口覆盖至

90天凝血监测复查凝血功能、D-二聚体，