急性肺栓塞的诊疗策略课件

临床专题汇报急性肺栓塞的诊疗策略识别·分层·抗凝·再灌注汇报人：________汇报时间：2026年10月课程导览01认识与识别流行病学、病理生理与临床线索02诊断与分层诊断流程与四层危险分层03抗凝与溶栓分层治疗策略与药物规范04介入与管理再灌注进阶、特殊人群与随访认识与识别看不见的杀手，往往藏在最常见的症状里从流行病学到临床线索，先学会想到它01肺栓塞离我们并不远时间就是右心，识别就是生机第三位全球急性心血管疾病仅次于急性心肌梗死与脑卒中全球威胁位居心血管急症前列超75万例/年我国成人急性肺栓塞年确诊住院病死率6.8%真实负担每年新发确诊规模庞大突破35%高危大面积肺栓塞24小时病死率未及时溶栓时发病24小时内风险激增急诊窗口救治时间极为紧迫41.2%国内基层医院首诊漏诊率基层识别能力亟待提升漏诊短板基层首诊环节需重点加强三大机制锁定高危人群静脉淤滞4项长期卧床血液回流缓慢、易淤滞于下肢静脉制动肢体活动受限，静脉泵作用减弱久坐长时间静坐，下肢血流流速下降长途旅行长时间乘车或乘机，缺乏活动内皮损伤4项外科手术组织损伤暴露促凝物质，激活凝血创伤血管壁破损，内膜下组织外露中心静脉置管导管机械刺激损伤血管内皮既往深静脉血栓血管内膜受损或纤维化易复发高凝状态6项恶性肿瘤与化疗肿瘤释放促凝因子，化疗损伤内皮妊娠及产褥期激素水平变化使血液呈高凝倾向口服避孕药雌激素使凝血因子水平升高易栓症遗传性或获得性血栓形成倾向高龄血管老化，凝血与纤溶失衡肥胖脂肪堆积压迫静脉，加重淤滞右心是否失代偿决定结局病理生理链条血栓阻塞肺动脉→肺血管阻力骤增→右心室后负荷升高→右心扩张与室壁张力增加→右心输出量下降→左心回心血量减少→低血压与阻塞性休克呼吸困难：最常见，活动后加重胸痛咳嗽咯血：胸膜炎性胸痛、咳嗽、咯血晕厥：提示血流动力学受累体征：心动过速、颈静脉怒张、第二心音亢进别把肺栓塞误当冠心病别把肺栓塞误当冠心病心电图线索最常见：窦性心动过速典型征象：S1Q3T3、新发右束支传导阻滞、V1至V5导联T波倒置所述改变提示右心负荷过重，但均

非特异性临床陷阱胸闷、气短、胸痛极易误诊为

冠心病、肺炎、哮喘症状与血栓负荷

不成比例，需结合危险因素主动筛查诊断与分层分层不是为了贴标签，而是为了选对路先评估、再化验、后影像，四层分级定策略02先评估，再化验，后影像1临床可能性评估采用

Wells评分或

修订版Geneva评分，分为不太可能、可能两级2实验室筛查检测血浆

D-二聚体，结合年龄校正临界值判读3影像确诊CT肺动脉造影为首选的确诊手段4危险分层评估右心功能与心肌损伤标志物，确定治疗路径新版指南引入

YEARS模型与年龄校正D-二聚体，进一步减少不必要的影像学检查D-二聚体只用于排除阴性预测价值高，但不用于确诊D-二聚体只用于排除，阴性排除，阳性不确诊适用要点3项阴性预测价值高阴性可基本排除急性肺栓塞阳性仅提示激活提示凝血与纤溶系统激活，不能确诊不推荐用于肿瘤诊断不推荐将D-二聚体用于肿瘤患者的诊断假阳性来源2项多种诱因手术、创伤、感染、肿瘤、组织坏死均可导致假阳性高龄特异性低80岁以上患者特异性仅约10%，解读需谨慎年龄校正界值<50岁采用

500ng/mL≥50岁采用

年龄×10ng/mLCTPA是确诊金标准CT肺动脉造影确诊首选，可同时评估右心功能检查方法主要定位关键价值CT肺动脉造影确诊首选敏感性特异性均超

90%

，可同时评估右心超声心动图床旁快速评估发现右心扩大、室间隔左移通气灌注扫描造影剂禁忌者通气正常而灌注缺损肺动脉造影有创检查拟行介入治疗前评估下肢静脉超声寻找栓子来源发现深静脉血栓支持诊断四层分层决定治疗方向肺栓塞危险分层：从血流动力学到右心功能，逐级判定低血压判定收缩压低于90mmHg，或较基线下降不少于40mmHg且持续15分钟以上，并排除新发心律失常、低血容量与脓毒症高危紧急再灌注治疗心脏骤停、梗阻性休克、持续性低血压中高危强化监测与个体化治疗血流动力学稳定，但存在右心功能不全且心肌标志物升高中低危常规抗凝与动态复查仅一项危险指标阳性低危门诊随访或短期住院观察无右心受压与心肌损伤证据两个评分工具怎么用对比PESI与sPESI的构成与适用场景工具指标数分级方式临床定位PESI11项I至V级I级不高于

65分，V级高于

125分sPESI6项0分为低危，不低于

1分为非低危快速筛查可早期出院者sPESI六项指标6项年龄超过80岁恶性肿瘤慢性心肺疾病心率不低于110次每分收缩压低于100mmHg血氧饱和度低于90%PESI分级与死亡风险分级越高，30天死亡风险越高，治疗强度随之升级PESI分级30天死亡率区间（%）I级0至1.6II级1.7至3.5III级3.2至7.1IV级4.0至11.4V级10.0至24.5PESI分级30天死亡率0–1.6%I级·低风险1.7–3.5%II级3.2–7.1%III级4.0–11.4%IV级10.0–24.5%V级·极高风险抗凝与溶栓对号入座，才是最好的治疗抗凝为基石，溶栓有边界03抗凝是治疗的基石疑似即启动，高危选普通肝素高度疑似急性肺栓塞即可启动胃肠外抗凝

Ⅰ，C确诊且无禁忌者应尽早启动抗凝

Ⅰ，C非高危患者初始胃肠外抗凝首选低分子肝素或磺达肝癸钠

Ⅰ，A高危患者首选静脉泵入普通肝素，半衰期短便于快速衔接溶栓或介入

Ⅰ，C肌酐清除率低于30ml/min者优选普通肝素，并禁用磺达肝癸钠口服抗凝首选DOACs药物起始方案维持方案是否需肠外桥接利伐沙班15mg每日两次，21天20mg每日一次否阿哌沙班10mg每日两次，7天5mg每日两次否达比加群肠外抗凝5至10天150mg每日两次是艾多沙班肠外抗凝至少5天60mg每日一次是若选用华法林，需在胃肠外抗凝开始后

24小时

内重叠使用，调整INR至

2.0至3.0，达标后停用胃肠外药物疗程由危险因素决定Ⅰ·A所有患者疗程至少3个月所有患者抗凝疗程至少

3个月（Ⅰ，A）Ⅰ·B一过性或可逆性危险因素3个月一过性或可逆性危险因素：3个月（Ⅰ，B）Ⅱa·C持续性危险因素或无明确诱因完成3个月后考虑延长持续性危险因素或无明确诱因：完成3个月后考虑延长（Ⅱa，C）长期肿瘤合并肺栓塞或复发性血栓考虑长期抗凝肿瘤合并肺栓塞或复发性血栓：考虑长期抗凝Ⅰ·B抗磷脂综合征首选维生素K拮抗剂长期抗凝抗磷脂综合征：首选维生素K拮抗剂长期抗凝（Ⅰ，B）Ⅱa·B遗传性易栓症可考虑长期抗凝遗传性易栓症：可考虑长期抗凝（Ⅱa，B）溶栓只给该给的患者关键细节：时间窗为症状出现后14天以内，符合指征者宜尽早进行；心脏骤停患者心肺复苏期间不常规溶栓，高度疑似者充分评估出血风险后可紧急溶栓。Ⅰ，B推荐等级推荐溶栓系统性溶栓为首选方案高危患者无禁忌证，首选系统性溶栓（Ⅰ，B）符合指征宜尽早实施Ⅱb，C可考虑情形可考虑补救溶栓临床恶化时补救性使用中高危患者先抗凝并密切观察，出现临床恶化且无禁忌时补救性溶栓（Ⅱb，C）动态评估病情变化Ⅲ，B不建议常规使用不推荐溶栓常规方案不予采用中危或低危患者常规系统性溶栓（Ⅲ，B）权衡获益与风险溶栓前必须核对禁忌致命性高危患者，绝对禁忌可视作相对禁忌，挽救生命优先绝对禁忌出血性或不明原因脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统肿瘤3周内大创伤、大手术或头部损伤活动性出血或出血倾向相对禁忌收缩压高于

180mmHg

或舒张压高于

110mmHg近期外科手术、创伤性心肺复苏妊娠或分娩后第1周年龄超过

75岁感染性心内膜炎、活动性消化性溃疡溶栓方案与溶栓后管理药物/给药方案剂量/时间阿替普酶50mg/2小时尿激酶20000U每公斤/2小时瑞替普酶18mg/2分钟+重复

9至18mg溶栓后管理：每

2至4小时

监测活化部分凝血活酶时间；待其降至正常值上限

2倍

时启动规范抗凝；密切观察出血征象，尤其是

颅内与消化道出血。介入与全程管理救得下来，更要管得长久再灌注进阶、特殊人群与随访闭环04再灌注的进阶选择经导管介入治疗3项抽吸/局部精准溶栓导管直达血栓部位抽吸或局部精准溶栓快速开通血管快速开通血管，同时显著降低全身大出血风险适用于高危患者适用于高危患者溶栓禁忌或溶栓失败（Ⅱa，C）外科肺动脉血栓清除术具备条件时可考虑具备相应专业技术与条件时可考虑（Ⅱa，C）循环支持药物支持高危患者可考虑去甲肾上腺素和或多巴酚丁胺（Ⅱa，C）已具备介入能力中心应在

60分钟

内启动，需转诊者应在

90分钟

内启动滤器与ECMO的定位下腔静脉滤器存在抗凝治疗绝对禁忌证者可考虑置入（Ⅱa，C）充分抗凝治疗后仍复发者可考虑置入（Ⅱa，C）不推荐对肺栓塞患者

常规

置入（Ⅲ，A）体外膜肺氧合适用于伴有难治性循环衰竭或心搏骤停的患者可考虑与外科肺动脉血栓清除术或经导管介入治疗联合使用（Ⅱa，C）定位为循环崩溃时维持灌注、争取清栓时间的桥接手段特殊人群的用药边界特殊人群用药边界5类人群妊娠与产褥期分娩后第1周为溶栓相对禁忌，抗凝方案需个体化选择肿瘤患者不推荐用D-二聚体诊断；抗凝3个月后若出血风险不高，可延长甚至终生抗凝肾功能不全肌酐清除率低于30ml/min优选普通肝素，禁用磺达肝癸钠抗磷脂综合征首选维生素K拮抗剂长期抗凝，直接口服抗凝药增加动脉血栓风险高龄患者超过75岁为溶栓相对禁忌，需个体化评估出血与再通获益