住院患者静脉血栓栓塞症VTE预防护理规范与实践

护理质量提升专题住院患者静脉血栓栓塞症VTE预防护理规范与实践识别·评估·预防·规范汇报人护理部·2026年10月培训导览01认识VTE疾病概念、危害与流行病学02风险评估评估工具与高危人群识别03预防策略基础、物理与药物预防04护理实践规范操作与全程护理要点05质量管理持续改进与培训落地认识VTE看不见的血栓，看得见的风险从概念到危害，全面认识VTE01认识VTE：被低估的院内风险静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PTE），二者是同一疾病在不同部位、不同阶段的表现认识DVT与PTE的关联，理解血栓形成三大要素，实现早期识别与全程预防关DVT与PTE的关联DVT多发生于下肢深静脉，以左下肢多见，血栓脱落可随血流进入肺动脉PTEDVT最严重的并发症，是院内可预防性死亡的重要原因之一VTE统称临床常将DVT与PTE统称为VTE，强调早期识别与全程预防血栓形成的三大要素3项血流淤滞长期卧床、制动、心力衰竭血管内皮损伤手术、创伤、留置导管、化学刺激血液高凝状态肿瘤、妊娠、感染、高龄、遗传性易栓症危害认知：沉默的院内杀手VTE起病隐匿、早期症状不典型，一旦发生PTE可迅速危及生命，是住院患者非预期死亡的重要诱因关键认知每一次评估、每一次宣教、每一次措施执行，都是阻断血栓链条的关键环节。预防的收益远大于治疗，规范预防可显著降低院内VTE发生率；护理人员是风险评估与措施落实的第一道防线。漏高漏诊部分DVT患者早期无典型症状，易被原发病掩盖死高致死大面积PTE可导致急性右心功能衰竭、休克甚至猝死复高复发未规范抗凝者血栓复发风险显著升高长长病程可遗留血栓后综合征：患肢肿胀、色素沉着、慢性疼痛，严重影响生活质量高危人群：谁需要重点关注住院患者普遍存在至少一项VTE危险因素，因素叠加越多，风险等级越高患者自身因素高龄、肥胖、长期吸烟既往VTE病史或家族史恶性肿瘤及化疗、放疗期间妊娠及产褥期、口服避孕药或激素替代治疗心力衰竭、呼吸衰竭、严重感染、炎症性肠病遗传性易栓症、抗磷脂综合征诊疗相关因素骨科大手术（髋、膝关节置换，髋部骨折手术）大型普外科、妇科、泌尿外科手术严重创伤、脊髓损伤、颅脑损伤中心静脉导管、PICC置管长期卧床、制动、石膏固定使用止血药物或存在脱水状态风险评估评估先行，风险可防用对工具，识别每一位高危患者02评估工具：选对量表是关键不同评估工具适用人群不同，护理人员需按患者类型准确选用评估工具适用人群主要用途Caprini评分外科住院患者、手术患者评估VTE发生风险，指导预防分级Padua评分内科住院患者识别内科高危患者Wells评分疑似DVT或PTE患者辅助诊断评估，非预防筛查入院时即完成首次评估，不得遗漏评估结果记录于护理文书，作为预防措施选择的依据评估工具一经确定，同一患者住院期间保持一致性，便于动态比较Caprini评分：外科风险分层Caprini评分将危险因素量化累加，分值越高，所需预防强度越大分值区间风险等级预防建议0-1分低危基础预防，早期活动2分中危基础预防联合物理预防3-4分高危物理预防联合药物预防≥5分极高危强化药物预防，密切监测评估时机：动态复评不可少患者病情与诊疗措施不断变化，VTE风险随之改变，单次入院评估远远不够复评结果应及时报告医生，高危患者需启动预防方案评估记录须体现时间、分值、措施三要素夜班与交接班环节应重点核对高危患者标识是否清晰入院时入院后24小时

内完成首次评估建立基线风险，确立后续对照依据操作后手术后或侵入性操作后复评操作本身改变风险，须重新判定等级状态剧变转科、转入ICU或病情危重变化时环境与病情双重变化，需即时重新评估制动改变长期卧床、制动状态改变时制动解除或加重的临界点均需复评新发症状出现下肢肿胀、疼痛等新发症状时症状提示可能的血栓形成，立即复核出院前出院前进行终末评估与宣教汇总全程风险，明确出院后延续管理预防策略三管齐下，防患未然基础、物理、药物预防协同发力03预防体系：三位一体协同发力VTE预防遵循基础预防、物理预防、药物预防三位一体的原则，三者相互补充基础预防适用于全部住院患者，调整体位、早期活动、补充水分、戒烟控重物理预防梯度压力袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵，通过机械作用促进静脉回流药物预防抗凝药物抑制血栓形成，适用于中高危患者，需掌握适应证与禁忌证协同原则分级实施低危以基础预防为主，中危加用物理预防，高危需物理联合药物不可替代药物预防不能替代基础与物理预防，三者应同步落实禁忌强化存在药物禁忌时，应强化物理预防并加强监测基础预防底层调整体位、早期活动、补充水分、戒烟控重，适用于全部住院患者。物理预防中层梯度压力袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵，通过机械作用促进静脉回流。药物预防顶层抗凝药物抑制血栓形成，适用于中高危患者，需严格掌握适应证与禁忌证。基础预防：人人可做的第一道防线基础预防无需特殊设备，是所有住院患者都应落实的普适性措施踝泵运动要点踝关节最大限度背伸、跖屈，各保持数秒，反复进行，每日多次、循序渐进，以不引起明显疼痛为度早期活动病情允许时鼓励床上翻身、踝泵运动、股四头肌等长收缩，尽早下床抬高患肢下肢抬高至高于心脏水平，促进静脉回流，避免膝下垫枕压迫腘窝补充水分保证充足饮水，避免脱水导致血液黏稠度升高避免淤滞不宜长时间保持同一体位，避免交叉双腿、久坐不动生活指导戒烟、控制体重、低脂饮食，减少血管内皮损伤因素避免损伤下肢静脉穿刺尽量选择上肢，减少血管壁刺激物理预防：机械助力静脉回流物理预防通过外部压力促进下肢静脉血流加速，适用于存在药物预防禁忌的患者物理预防需正确使用才能起效常用装置梯度压力袜从踝部至大腿压力递减，需测量腿围选择合适型号间歇充气加压装置周期性充气压迫小腿或大腿，每日使用时间应遵医嘱保证足底静脉泵通过足底压迫模拟行走时的泵血作用使用注意使用前评估下肢皮肤、有无溃疡、皮炎及严重水肿穿戴期间定时检查皮肤颜色、温度与足背动脉搏动保持装置清洁，一人一用，避免交叉感染药物预防：严格把握适应证与禁忌药物预防是中高危患者的核心措施，护理人员须熟知常用药物特点与出血风险信号用药前核对医嘱与检验结果，用药中观察

穿刺点、牙龈、皮肤黏膜及引流液

有无异常出血征象常用药物类别4类低分子肝素皮下注射，生物利用度高，为临床常用选择普通肝素多用于肾功能不全或需快速拮抗的患者新型口服抗凝药口服便利，需关注肾功能与药物相互作用维生素K拮抗剂需监测凝血功能，起效与消退均较慢主要禁忌证5项活动性出血或近期大出血史严重血小板减少未控制的高血压严重肝肾功能不全近期中枢神经系统手术或出血护理实践规范每一步，守护每一人把预防措施落实到护理全过程04全程护理：从入院到出院闭环VTE预防护理不是单点操作，而是覆盖入院评估、措施执行、动态观察、出院指导的完整闭环1入院环节完成风险评估，识别高危患者并做好床旁标识开展首次健康宣教，讲解VTE危害与配合要点›2住院环节按风险等级落实基础、物理、药物预防措施每日观察下肢症状与出血征象，记录护理文书病情变化时及时复评并报告医生›3围手术期环节术前评估与宣教，术后尽早指导活动关注制动时间，落实物理预防›4出院环节交代继续抗凝用药的剂量、时间与复诊要求指导识别异常症状，出现下肢肿痛或胸闷气促及时就医入院评估→措施执行→动态观察→出院指导，全程无断点症状观察：识别血栓的早期信号护理人员是血栓症状的第一发现者，细致观察能为救治赢得时间发现上述表现应立即制动患肢、禁止按摩挤压，并第一时间报告医生早发现是阻断病情进展的关键DVT的观察要点患肢肿胀，周径较对侧增粗局部疼痛、压痛，行走或站立时加重皮肤温度升高、颜色发红或发绀浅静脉扩张，Homans征可呈阳性PTE的警示信号突发胸闷、胸痛、呼吸困难咯血、烦躁不安、濒死感心率增快、血氧饱和度下降严重者可出现晕厥、血压下降操作规范：物理预防护理细节物理预防装置使用不当不仅无效，还可能造成皮肤损伤或影响肢体血供规范操作决定预防效果与患者安全梯度压力袜测量踝围、小腿围、大腿围与腿长，选择合适型号晨起卧床时穿戴，抚平褶皱，避免卷边形成止血带效应每日检查皮肤，观察有无压痕、破损与末梢循环障碍间歇充气加压装置腿套松紧适宜，以能插入一指为宜按医嘱保证每日使用时长，间断使用效果有限使用中观察患者耐受度，出现明显不适及时调整共性要求记录使用起止时间与患者反应停用或更换时做好交接班说明用药护理：抗凝安全的关键环节抗凝药物安全窗口较窄，注射技术与出血监测直接关系患者安全注射操作规范低分子肝素腹壁皮下注射，左右交替、避开脐周区域捏起皮肤褶皱垂直进针，拔针后按压，不可揉搓注射前核对剂量，注射后观察局部有无血肿、硬结出血监测要点观察穿刺点、牙龈、鼻腔有无渗血关注皮肤瘀斑、瘀点及大便、尿液颜色观察引流液量与性质，警惕隐匿性出血定期复查血常规与凝血功能，关注血小板变化发现明显出血倾向立即报告医生，遵医嘱停药并做好拮抗准备应急配合：疑似肺栓塞的处置疑似PTE属于急危重症，护理人员须在最短时间内完成识别、制动、报告与配合1立即制动嘱患者绝对卧床，禁止下床活动与按摩患肢，防止血栓再次脱落2体位与氧疗取舒适体位，遵医嘱给予吸氧，监测血氧饱和度3快速报告第一时间通知医生，启动应急抢救流程4建立通路迅速建立静脉通道，备好抢救药品与设备5监测生命体征持续监测心率、血压、呼吸、血氧，记录病情变化6心理支持安抚患者及家属情绪，减少紧张与耗氧后续配合协助完成影像学与实验室检查遵医嘱落实抗凝或溶栓治疗做好用药与出血观察质量管理持续改进，久久为功让VTE预防成为护理常态05制度保障：让规范成为习惯VTE预防护理的可持续推进，依赖于制度约束与流程固化，而非个人经验制度建设4项护理规范与流程制定科室

VTE预防护理规范与操作流程职责分工明确各级护理人员

职责与分工标识交接建立高危患者

标识与交接班制度文书要求完善护理文书中

评估与措施记录要求制度约束流程建设3项标准化路径入院评估—风险分层—措施执行—动态复评—出院指导的标准化路径三重提示机制高危患者

床头标识、交班提醒、重点巡查三重提示机制多学科协同建立

医护协同与多学科会诊通道，疑难病例及时讨论流程固化培训机制3项技能培训定期开展

VTE知识与技能培训岗前培训新入职护士

岗前培训纳入VTE预防内容情景演练通过

情景演练提升应急处置能力能力沉淀质控监测：用数据推动改进将VTE预防护理纳入护理质量控制体系，通过过程指标监测发现薄弱环节过程质控指标入院VTE风险评估完成率风险复评及时率中高危患者预防措施落实率物理预防装置规范使用率健康宣教覆盖率护理文书评估记录完整率结果监测方向院内VTE新发情况抗凝相关出血事件疑似PTE应急响应时效监测方式护理质控小组定期抽查病历与床旁核查每月汇总分析，形成质控反馈对未达标项目追溯原因，明确整改责任人与时限持续改进：PDCA循环落地VTE预防护理质量提升是持续过程，需依托PDCA循环不断发现问题、优化流程计划（P）Plan·目标制定