2021静脉血栓栓塞症及预防课件

2021静脉血栓栓塞症及预防认知·评估·预防·质控VTE防控专题________2026年10月汇报人日期课程导览01沉默的杀手认识VTE的疾病负担与临床危害02政策与指南2021年国家目标与专科共识要点03风险分层三大评估工具与动态评估时机04三级预防基础、物理、药物预防落地路径05质控提升院内防治体系构建与持续改进沉默的杀手看不见的血栓，看得见的死亡风险认识VTE，从警惕开始01认识VTE：同一疾病两个阶段VTE不是两种病，而是一条链条上的两个环节DVT与PTE是同一疾病链条上的两个环节：血栓形成与血栓栓塞先后衔接，起病与转归相互依存。肺血栓栓塞症（PTE）血栓脱落后随血流阻塞肺动脉或其分支表现为呼吸困难、胸痛、咯血，严重者休克猝死起病急、变化快、误诊率高关键关联：约

50%-70%

的PTE血栓来源于下肢DVT，二者防治必须一体化推进。深静脉血栓形成（DVT）血液在下肢深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍典型表现：单侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉扩张约

80%

的DVT无明显症状，极易漏诊三重打击：血栓为何形成Virchow三联征：血流淤滞、内皮损伤、高凝状态危险因素常叠加存在。一位接受肿瘤手术的患者可能同时具备全部三条，这正是术后预防如此重要的原因。静脉血流淤滞长期卧床、制动、石膏固定心力衰竭、静脉曲张久坐、长途旅行、妊娠子宫压迫血管内皮损伤手术创伤，尤其髋膝关节置换、盆腔肿瘤手术骨折、中心静脉置管、化疗药物刺激既往血栓史血液高凝状态活动性肿瘤及放化疗妊娠与产褥期、口服避孕药肥胖、高龄、感染与炎症、易栓症隐匿却致命：VTE的临床危害沉默的杀手：起病隐匿，后果致命隐匿性易漏诊80%的DVT无明显症状易被漏诊59%的VTE患者尸检研究显示死亡前未获诊断致死性高致死34%的致死性PE48小时内死亡10%的院内死亡与VTE直接相关28.45%病死率2021年医院相关性肺栓塞疾病地位高危害第三大常见心血管疾病仅次缺血性心脏病与脑卒中住院患者非预期死亡首要原因之一中国VTE疾病负担持续攀升发病率（发现率）快速上升，防控窗口正在收窄同期VTE确诊率从2016年的3.26/万人上升至2020年的8.53/万人。中国VTE疾病负担持续攀升，防控窗口正在收窄14.2/10万2021年住院PTE发病率，绝对患病人数超过20万180.2万2021年因VTE住院患者住院PTE发病率（每10万人）2.72%2021年因VTE住院患者的住院期间病死率高危人群画像与典型信号识别高危人群，读懂身体发出的警报单侧腿肿切勿按摩、热敷，按摩可能促使血栓脱落，应尽快行下肢静脉超声检查。重点高危人群手术创伤大型手术、创伤骨折，尤其髋膝置换、骨盆下肢骨折肿瘤化疗恶性肿瘤及化疗患者，风险为普通人群4-7倍妊娠用药妊娠产褥期、口服避孕药或激素替代治疗者长期制动长期卧床、制动、瘫痪患者高危因素高龄、肥胖、既往VTE病史、易栓症患者典型临床表现DVT单侧小腿或大腿肿胀、胀痛、皮温升高、浅静脉扩张，行走时加重PE突发气短、胸痛、咯血、心悸、晕厥，严重者低血压休克政策与指南规范预防率，已列入国家医疗质量安全目标从政策到共识，防治有据可依022021：VTE规范预防上升为国家目标提高VTE规范预防率，成为国家医疗质量安全改进目标2008年预防DVT列为单病种质量控制指标2011年术后肺栓塞和DVT发生率纳入三级综合医院质控指标2018年国家卫健委启动全国VTE防治项目2020年中国VTE防治策略研究协作组成立2021年《国家医疗质量安全改进目标》发布，提高VTE规范预防率列为十项改进目标之一2022-2023年连续纳入国家医疗质量安全改进目标政策意义VTE规范防治同时纳入三级医院评审标准与国考评价体系，成为客观评价医院医疗质量与安全水平的重要指标。专科指南与共识体系分专科施策，防治有据可依专科领域指南与共识核心适用范围创伤骨科中国创伤骨科患者围手术期VTE预防指南（2021）骨盆髋臼骨折、髋部骨折、下肢长骨骨折等骨科骨科围手术期VTE预防指南（2021版）髋膝关节置换、脊柱大手术妇产科妊娠期及产褥期VTE预防和诊治专家共识孕产妇VTE筛查与防治肿瘤科中国肿瘤相关VTE预防与治疗专家共识肿瘤患者VTE预防与治疗综合医院内VTE预防与管理建议全院住院患者综合预防体系各专科指南均强调：风险评估先行，分层实施预防。预防率差距：最需正视的现实不是不会防，而是防得不够我国VTE总体预防率仅

14.2%，远低于国际报告水平差距背后是评估不到位、措施不落实、随访不连续，这正是本课后续章节要解决的核心问题。VTE总体预防率对比差距背后的环节评估不到位措施不落实随访不连续风险分层先评估，再预防，分层才精准选对工具，抓住时机03外科评估：Caprini评分外科患者的风险画像工具Caprini评分是外科风险分层的基石Caprini评分涵盖40项危险因素，是外科及非肿瘤患者VTE风险评估的首选工具评分需在患者入院24小时内完成，并在手术、创伤、制动时间延长等病情变化时动态更新。风险等级分层总分风险等级0-1分低危2分中危3-4分高危≥5分极高危关键评分条目示例年龄≥40岁：1分大手术（≥30分钟）：2分肥胖（BMI≥30）：1分既往VTE病史：5分内科与肿瘤评估：Padua与Khorana选对量表，才能评得准不同人群需匹配不同评估量表，选对量表，才能评得准01内科患者Padua评分适用于急性内科住院患者，包含11项危险因素，总分≥4分为高危。活动受限3分恶性肿瘤3分既往VTE病史3分年龄≥70岁1分心力衰竭或呼吸衰竭1分02肿瘤患者Khorana评分针对接受化疗的实体瘤患者，总分≥3分为高危。肿瘤类型胃癌、胰腺癌3分，肺癌、淋巴瘤2分BMI≥301分血小板≥350×10⁹/L1分血红蛋白＜100g/L或需输血：1分白细胞≥11×10⁹/L1分评估时机与出血风险双评估评估要抓时机，更要双轨并行评估—干预—再评估，形成动态闭环必须评估的时间节点入院后24小时内完成首次VTE风险评估手术后24小时内再次评估转科后24小时内再次评估病情变化时随时复评评估人群全院年龄≥14周岁的新入院患者24小时出入院者除外VTE与出血风险双评估启动抗凝前必须完成出血风险评估权衡抗凝获益与出血风险，是药物预防决策的前提评估结果须记录于病历，作为质控追溯依据三级预防基础打底，物理护航，药物攻坚三管齐下，筑牢防线04基础预防：人人可做的第一道防线不花钱，但最容易被忽视关键时间窗创伤患者伤后24小时内即可出现血栓形成倾向，伤后5天左右最明显，14天后开始下降，因此无禁忌证时应尽早启动预防。健康教育向患者及家属普及VTE危害与预防知识。早期活动术后6小时开始床上活动，24小时内床边坐起或站立，指导踝泵运动、股四头肌收缩。体位管理抬高下肢高于心脏水平20-30cm，避免腘窝受压、避免长时间下肢下垂。补充水分鼓励多饮水，避免脱水导致血液黏稠。避免血管损伤规范穿刺操作，尽量避免下肢静脉输液。生活方式戒烟限酒，控制血糖血脂体重。物理预防：无出血风险的机械防线不能抗凝时，机械助力顶上梯度压力弹力袜（GCS）4项通过梯度压力促进静脉回流压力梯度自下而上递减足踝部

18-20mmHg压力梯度最高区段小腿中部

14-17mmHg压力梯度中段大腿中部

8-10mmHg压力梯度最弱区段弹力袜间歇充气加压装置（IPC）3项多腔气囊循环充放气自足踝向近端序贯加压促进下肢静脉血流模拟肌肉泵作用加速回流建议每日使用足够时长规律佩戴以维持持续预防效果充气加压足底静脉泵（VFP）2项作用于足底和小腿静脉通过冲击足底静脉丛推动血液回流适用于不能耐受GCS或IPC的患者为特殊人群提供替代性物理预防选择静脉泵药物预防：高危患者的关键屏障选对药、用对量、卡准时间药物类型常用药物推荐用法低分子肝素依诺肝素皮下注射磺达肝癸钠磺达肝癸钠皮下注射维生素K拮抗剂华法林口服直接口服抗凝药利伐沙班口服普通肝素肝素钠静脉注射阿司匹林阿司匹林口服用药要点低分子肝素生物利用度高，出血风险相对较低，一般无需常规监测凝血功能严重肾功能不全者需调整剂量，磺达肝癸钠、低分子肝素不适用于严重肾功能损害创伤骨科不推荐手术前、后

4小时

内应用抗凝药物预防时限与禁忌把握疗程不足等于没防，禁忌不明等于冒险预防要足疗程，更要守住安全底线时预防时限要点24h创伤患者血流动力学稳定时，伤后

24小时内

给药优于延迟给药，出血风险无明显增加14天创伤骨科预防DVT时限一般为伤后

14天35天接受骨科大手术者，预防期限应延长至术后

35天4-5周骨科大手术药物预防推荐维持

4-5周12周有限证据支持药物预防可酌情持续至术后

12周禁药物预防禁忌证绝对禁忌近期活动性出血及凝血障碍、骨筋膜室综合征、严重颅脑外伤、血小板计数低于

2×10⁹/L、肝素诱发血小板减少症、孕妇禁用华法林相对禁忌既往颅内出血、既往胃肠道出血、急性颅内损害或肿物、类风湿视网膜病患者教育：让预防延伸到出院后院内防得住，院外也要守得住依从性决定预防的最终效果症状自我监测3条每日测量小腿最粗处周长，双侧对比一侧较另一侧粗

2cm

以上，或出现疼痛、皮肤发红发紫，立即告知医护突发胸痛、呼吸困难、咯血，立即急诊用药注意事项2条口服抗凝药固定时间服用，避免漏服忘记服药

12小时

内可补服，超过

12小时

跳过当次，禁止加倍剂量活动与饮食3条避免连续久坐

2小时

以上，定时起身活动严禁按摩下肢，防止血栓脱落减少高油高盐饮食，控制血液黏稠度定期复查1条术后

1周、2周、4周

复查下肢静脉超声，监测凝血功能质控提升从被动救火到主动防火体系化防治，让安全可衡量05院内VTE防治体系架构不是某个科室的事，而是全院的事第一层VTE防治管理委员会院级顶层设计，统筹全院防治由医院领导及各职能部门负责人组成制定规章制度、防治方案与工作手册建立预警与出血风险评估体系，组织培训与督导委员会顶层设计制度与培训第二层VTE防治专家组多学科协同，专业评估与会诊由心内科、血管外科牵头，重症、急诊、骨科、妇产科、肿瘤科、影像、检验、介入、麻醉等多学科参与承担评估、会诊、抢救与培训每季度至少举行

1次

多学科联合查房或会诊专家组多学科季度查房第三层科室VTE防治管理小组科室落地执行，责任到人科主任为科室

第一责任人设置防治医生及护理联络员，负责本科室培训与落实管理小组科主任负责培训落实质控指标：让防治效果可衡量过程指标与结局指标双轨监测过程指标双轨监测VTE风险评估比例出血风险评估比例中高危病例比例规范预防措施执行率结局指标双轨监测医院相关性VTE发生率VTE相关病死率抗凝相关出血事件发生率闭环管理信息化监测定期追踪过程与结局指标趋势反馈输出分析至临床科室持续改进避免整改—反弹恶性循环VTE风险评估与预防信息化一票否决权标杆实践：从被动救火到主动防火体系化防治，成效可以被验证组织保障到位多学科协同顺畅信息化嵌入诊疗流程评估自动提醒质控数据反哺临床形成改进闭环体系化与信息化，是改善患者结局的关键路径浙大邵逸夫医院4项科特8步变革模型基于科特8步变