2型糖尿病性下肢溃疡的护理查房

2型糖尿病性下肢溃疡的护理查房机制·评估·措施·教育汇报人责任护士·2026年10月查房导览01认识糖尿病足定义机制与Wagner分级02护理评估与问题四维评估与护理诊断03护理措施落实创面处理与血糖管理04健康教育与展望自我管理与查房总结01认识糖尿病足先看清疾病，才能精准护理从机制到分级，建立共同语言糖尿病足不只是烂脚糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变，导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。严重并发症是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是致残、致死的重要原因。慢性并发症流行病学数据国内并发肢端坏疽占

0.9%～1.7%老年糖尿病患者高达2.8%～14.5%肢端坏疽可防可控加强治疗与正确指导可显著减少足部溃疡与截肢甚至有50%的截肢可以避免可预防并发症下肢远端神经异常不同程度周围血管病变深层破坏足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏三重机制形成恶性循环三者互为因果，形成缺血、损伤、感染的恶性循环神经病变高血糖激活山梨醇代谢途径，神经细胞水肿变性；活性氧损伤线粒体，激活炎症通路感觉、运动、自主神经受损致痛温觉减退、肌肉萎缩、皮肤干燥皲裂血管病变大血管：动脉粥样硬化致狭窄或闭塞，组织缺血缺氧，伤口愈合延迟微血管：基底膜增厚，红细胞变形能力下降，微血栓形成感染高血糖抑制中性粒细胞趋化与吞噬，高糖环境利于金黄色葡萄球菌、厌氧菌繁殖Wagner分级判断病情轻重自上而下00级皮肤完整，存在胼胝、畸形、血供差等高危因素11级浅表溃疡，累及皮肤全层，未累及皮下组织22级深部溃疡穿透至肌层与韧带，不累及骨骼，无脓肿33级深部溃疡合并蜂窝织炎或脓肿，常伴骨髓炎44级局部小范围坏疽，如足趾、足跟或前足背55级累及整个足的大范围坏疽0至2级以保守治疗为主，3级以上需外科评估；0至1级积极处理可显著降低截肢率分级偏重解剖层面，未直接反映缺血程度，需结合踝肱指数评估血流灌注高危足要提前识别15倍下肢截肢危险性糖尿病患者下肢截肢危险性为非糖尿病人群的15倍80%溃疡风险下降0级患者穿戴减压鞋可减少80%的溃疡风险8.5%～12.3%足溃疡患病率我国60岁以上糖尿病患者足溃疡患病率；治疗后1年复发率高达30%～40%高危人群清单老年与病程60岁以上老年患者，糖尿病病程10年以上者并发症人群已出现糖尿病并发症、代谢紊乱控制不佳者吸烟与视力吸烟者、视力严重减退者足部损伤史足部畸形、胼胝、既往溃疡史或截肢手术史者02护理评估与问题评估越细，风险越早暴露四维评估，锁定护理问题四维评估看清足的现状足部检查3项皮肤与温度色泽、温度，有无肿胀、溃疡、感染感觉与脉搏感觉是否减退，足背动脉搏动关节与畸形关节活动度与畸形情况足部护理知识2项日常足部护理掌握每日洗脚、修剪指甲、选择鞋袜疾病认知对糖尿病足症状与预防措施的认知程度生活习惯3项烟酒情况吸烟饮酒情况居住行走环境居住与行走环境运动习惯运动方式与时长心理社会因素2项情绪状态有无焦虑抑郁情绪社会支持家庭、朋友与医护人员的支持程度专科检查锁定隐匿风险四维评估框架：足部评估不能只看创面，须覆盖知识、行为与心理神经病变检查10g尼龙单丝评估保护性感觉，配合针刺测试判断痛觉减退范围血管病变检查足背动脉与胫后动脉触诊、皮肤温度测定踝肱指数检测下肢缺血程度实验室检查血糖与糖化血红蛋白评估控制水平C反应蛋白、白细胞计数评估感染程度创面分泌物培养及药敏指导用药影像学检查X线评估骨质破坏与骨髓炎超声观察下肢动脉狭窄闭塞磁共振评估软组织与骨髓病变范围从评估到护理诊断诊断精准，措施才能到位从评估到护理诊断——八个维度归类问题，为干预建立优先级现存问题皮肤受损与足部溃疡、组织缺血缺氧有关疼痛与神经病变、局部炎症及组织缺血有关行走障碍活动受限，与溃疡疼痛及减压要求有关潜在风险感染危险与高血糖致免疫功能下降、创面开放有关并发症低血糖、下肢深静脉血栓、坏疽进展心理与认知焦虑与担心截肢、病程长及经济负担有关知识缺乏缺乏糖尿病足预防及自我护理知识优先次序感染风险与血糖失控优先处理，知识缺乏与焦虑贯穿全程护理目标要可衡量空腹血糖目标范围4.4～7.0mmol/L餐后2小时血糖目标范围低于10mmol/L糖化血红蛋白目标范围低于7%标具体目标创面转归渗出减少、肉芽组织比例上升，无新发感染征象感染防控体温正常，创面分泌物培养转阴，无全身感染表现患者掌握能复述足部自查要点与洗脚、选鞋袜规范情绪稳定能主动表达顾虑，配合治疗与康复训练安全底线住院期间无低血糖、跌倒及护理相关并发症发生03护理措施落实措施落地，才有愈合可能创面、血糖、减压三线并进创面评估先量化再判断纵向流程式布局：测量与探查、分期与观察、复评与进阶依次推进📏测量与探查长宽比软尺测量创面最长径与最短径，记录长宽比，判断创面形态变化深度探查无菌棉签探查创面最深处，记录是否深达筋膜、肌腱或骨面🔍分期与观察Wagner分级按Wagner分级记录分期，同步记录渗出量、气味与周围皮肤状况创缘观察观察创缘有无红肿、浸渍，周围皮肤温度与颜色变化🔄复评与进阶24小时首次评估后24小时内复评，稳定创面每周一次，进展创面每日一次肉芽观察记录肉芽组织红黄比例、有无过度增生疤痕、感染是否复发10cm²/2周创面面积超过10平方厘米或治疗2周无进展时，行创面超声评估皮下积液与血流灌注超声指征皮下积液创面面积超过10平方厘米或治疗2周无进展时，行创面超声评估血流灌注超声评估皮下积液与血流灌注情况换药六步守住无菌底线按以下六步操作要点纵向排列，每步以序号+关键词引领，末行感染创面处理要点横跨全页。感染创面每日清洁2～3次，渗出浸透纱布面积超过50%时立即更换第一步准备核对患者信息，备齐无菌换药包与敷料，执行七步洗手法并戴无菌手套第二步冲洗无菌生理盐水自创面中心向外周冲洗，压力控制在5～10厘米水柱第三步消毒无菌创面用0.5%碘伏棉球消毒创缘，范围超出5～10毫米，自然晾干第四步清创分次清除失活组织，保护新鲜肉芽，避免损伤健康组织第五步覆盖敷料边缘超出创面至少5毫米，胶带固定，包扎松紧适中第六步记录观察疼痛与末梢循环，记录创面大小、深度与渗出变化按渗出量选对敷料干性低渗出创面2项藻酸盐敷料渗出量不超过

5毫升/小时羊毛脂纱布渗出极少时使用，减少粘连与二次损伤湿性大量渗出创面2项碳纤维敷料吸收性强，适用于大面积渗出硅胶泡沫敷料适用于窦道或隧道型创面感染创面4项细菌感染银离子敷料抑制细菌生长真菌感染聚维酮碘敷料换药频率一般每日或隔日一次，生物敷料遵医嘱调整湿性愈合利于肉芽生长，须防止周围皮肤

浸渍血糖不稳则创面难愈4.4～7.0mmol/L空腹血糖控制目标参考区间<10mmol/L餐后2小时低于目标上限<7%糖化血红蛋白长期血糖控制水平监测每日至少3次，覆盖空腹、餐前、餐后2小时与睡前，做好记录。饮食低升糖指数食物为主，主食选粗粮餐量八分饱，加餐安排在两餐之间用药二甲双胍餐前15～30分钟服用，阿卡波糖与食物同服胰岛素注射部位分区交替，避免硬结运动餐后散步30分钟等非负重有氧运动随身携带升糖食品预防低血糖报告血糖持续偏高或偏低应及时报告医生调整治疗方案，不擅自增减药量减压是愈合的隐形处方解除压力、改善回流，是创面愈合的隐形支撑减压护理要点5项患肢抬高保持高于心脏水平

30～40厘米，促进静脉回流、减轻肿胀分散压力使用减压鞋、减压鞋垫或分压床垫，避免创面部位持续受压减少负重减少长时间站立与行走，必要时借助助行器具，避免鞋袜反复摩擦创面定时翻身卧床期间协助翻身，避免足跟与踝部长期贴压床面循环观察观察足趾颜色、温度与毛细血管充盈，指压甲床后

2秒内

恢复红润为佳注意：创面局部禁止按摩与热敷，防止损伤加重感染是保肢的最大威胁预警指标38℃体温超过38℃创面脓性分泌物增多、异味加重、周围红肿范围扩大转黑局部颜色转黑界限清楚或湿性肿胀发臭，提示坏疽进展心慌全身反应心慌出汗、意识改变时立即测血糖，警惕低血糖与酮症防控措施3项严格手卫生与无菌操作换药器具一人一用，防止交叉感染及时留取分泌物培养遵医嘱使用抗生素，避免滥用出现全身感染表现立即报告医生启动感染控制流程糖尿病足感染常因神经病变而疼痛不明显，体温与白细胞也可不升高，不可据此排除感染04健康教育与展望把护理交给患者，也交给习惯教会患者，才是最长效的护理每天五分钟看清自己的脚每天五分钟，用三个动作完成一次足部自查自查习惯是最经济的预防手段视2项皮肤角质过厚、干裂、肿胀、变色；鸡眼、胼胝、嵌甲、足癣有无破皮、水疱、淤血；足部是否变形，如拇趾外翻、足弓塌陷触2项双足与上肢对比，出汗是否明显减少棉花棒查轻触觉，棉棒钝头查重触觉，凉金属勺查温度觉查2项足背动脉搏动是否可触及，足部皮肤是否发凉，按压有无凹陷性水肿视力不佳者用镜子辅助或请家属协助，重点检查足底、趾缝与足跟洗脚水温和手法都有讲究洗脚水温和手法都有讲究水温控制在37～40℃，泡脚时间10～15分钟神经病变者用温度计测温，不用手试水温用中性温和皂液清洗动作轻柔，洗后用柔软干毛巾拍干，趾缝务必擦干擦干后涂抹保湿霜防止皲裂趾缝之间不涂，避免潮湿滋生真菌冬季禁用热水袋、电热毯直接接触足部警惕低温烫伤不使用刺激性消毒剂与不明成分偏方涂抹创面合并足癣者注意趾间分隔，及时规范治疗真菌感染一双合适的鞋胜过良药选鞋鞋头宽大、圆头防滑、透气柔软的布鞋或敞口棉鞋，鞋内平整无异物新鞋首次穿着不超过

2小时，逐步适应；穿前检查鞋内有无石子等异物选袜浅色纯棉、无接缝款式，每日更换，便于及时发现渗液与血迹忌穿硬皮鞋、尖头鞋、露趾拖鞋，严禁赤脚行走趾甲平剪成一字型，不过短、不修圆角，避免损伤甲床厚甲与嵌甲交由专业人员处理，鸡眼、胼胝禁止自行刀削或使用腐蚀性药膏怕截肢的心也需要护理情绪状态，直接影响治疗依从性患者层面主动沟通，鼓励表达对疼痛、费用与截肢风险的担忧，不回避敏感话题评估焦虑抑郁情绪与家庭支持系统，识别孤立无援的高风险患者用创面好转的客观指标增强信心，避免空泛安慰家属与支持层面邀请家属参与换药观摩与足部检查，把护理延伸到家庭场景介绍康复病友经验，必要时请心理咨询师介入关注睡眠与情绪变化，持续负性情绪及时记录并交班把标准变成每天习惯认识疾病机制与Wagner分级建立共识创面护理血糖管理精准评估四维评估与护理诊断锁定问题护理诊断落实措施创面、血糖、减压、抗感染四线并进减压抗感