VTE院内防治临床护理

护理专题VTE院内防治临床护理识别·评估·预防·管理汇报人：护理部日期：2026年10月课程导览01认识沉默杀手VTE危害认知与护理责任02精准风险识别评估工具与动态评估时机03分层预防落地基础、物理、药物三级预防04全程护理管理症状监测与应急处置05体系协同保障三级架构与质量改进认识沉默杀手看不见的血栓，看得见的风险从疾病本质出发，认清护理防控的第一道关口01一病两态，同源不同位静脉血栓栓塞症由深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症组成，是同一疾病在不同部位、不同阶段的两种表现。血栓多起于下肢深静脉，脱落后随血流阻塞肺动脉，即形成肺栓塞，严重者可致右心衰竭甚至猝死。血流淤滞长期卧床、制动、麻醉后肌肉泵功能丧失、静脉受压血液高凝创伤与手术应激、恶性肿瘤、妊娠、感染血管壁损伤静脉穿刺、手术挫伤、骨折碎片、缺氧导致内皮损伤护理干预正是围绕这三要素展开——让血流动起来、让高凝降下来、让血管少受伤。未预防，风险有多高未预防的VTE，是潜伏在住院患者身边的高致死风险未预防，风险有多高——一组数据揭示VTE的真实威胁"未预防的VTE是可以被大幅降低的院内风险，前提是护理人员先看见它。"未预防的发生率3项骨科大手术患者下肢深静脉血栓发生率可达

40%至60%内科住院患者深静脉血栓发生率约为

15%至30%约

60%

的深静脉血栓患者并发肺栓塞，大面积肺栓塞死亡率极高被称作"沉寂的杀手"的原因约

八成

深静脉血栓无明显临床表现，极易被漏诊肺栓塞患者中，死亡前获得明确诊断的不足

半数血栓后综合征常见远期并发症：下肢慢性疼痛、肿胀、色素沉着甚至溃疡护理是防治的枢纽护理不是执行末端，而是贯穿评估、预防、监测、教育的防控前线政策驱动国家目标我国已连续多年将提高静脉血栓栓塞症规范预防率纳入国家医疗质量安全改进目标指南更新2025年以来，国内更新发布多份VTE专科指南与共识，覆盖全科、外科、肿瘤、老年、妇产等重点领域第一道关口入院第一时间完成风险筛查直接执行者按风险等级落实基础、物理、药物三类预防早期哨兵动态观察肢体与呼吸变化，识别并发症教育桥梁开展患者与家属教育，提升依从性与自我管理护理的专业判断与规范操作，直接决定防治链条能否闭环精准风险识别评估先行，风险可见选对工具、抓住时机，让高危患者无处遁形02外科内科，量表各不同对比项Caprini评分Padua评分适用人群外科手术、创伤及长期卧床患者内科住院非手术患者条目数量约40项风险因素11项风险因素赋值方式按危险程度赋1至5分按危险程度赋1至3分风险分层低危0至2分、中危3至4分、高危5分及以上低危0至3分、高危4分及以上评估特点多因素叠加，强调个体化动态评估条目精简，侧重快速筛查指南推荐多个外科指南推荐内科指南广泛采纳临床实践：护理人员完成初评后由管床医生确认签字，评估结果方可作为预防依据Caprini分层看分值0至2分低危发生率通常低于1%，以基础预防为主3至4分中危发生率约1%至2%，基础预防联合物理预防5分及以上高危发生率可达10%以上，无出血禁忌前提下联合药物预防“分值不是纸面数字，而是护理措施升级的指令。”—护理措施升级指引01典型案例典型病例推演60岁患者行开腹胃癌根治术，体重正常年龄41至60岁计1分，大手术计2分，术后卧床超72小时计2分，恶性肿瘤计2分累计7分，判定为VTE高危，需在评估出血风险后启动联合预防7分·VTE高危综合评分后判定高危Padua与专科补充工具Padua评分与专科补充工具的分层判断PPadua评分的关键赋分项3分活动性恶性肿瘤、既往VTE病史、卧床至少3天，各项各计2分近期创伤或外科手术计1分年龄70岁及以上计4分及以上：高危，需药物预防并评估出血风险KKhorana评分适用门诊化疗肿瘤患者0分：低危1-2分：中危3分及以上：高危RRAPT评分适用创伤骨科患者5分及以下：低危5-14分：中危超过14分：高危AAutar量表应用在部分专科与研究中应用，对卒中人群具有较好预测准确性注意高龄人群现有量表预测效能有所下降，评估时需结合临床实际综合判断抓住评估的关键时点必须完成评估的关键节点与标识记录管理并行推进，确保护理闭环评估标识双到位，VTE防控有保障必须完成评估的关键节点入院后

24小时内

完成首次评估部分标准要求

2小时内

完成手术患者术后返房

即刻复评转科后

24小时内

重新评估护理级别变化、病危病重报停、病情剧烈变化时

再次评估长期住院患者

每周复评出院前

24小时内

完成末次评估标识与记录管理中高危患者床头悬挂

防血栓警示标识腕带做相应标记，提醒全员关注评估结果与预防措施执行情况

完整记录纳入护理文书质控分层预防落地三级防线，层层设防基础、物理、药物协同，把预防做进每一个护理环节03基础预防从活动开始基础预防适用于所有住院患者,与风险等级无关,是防治的第一道防线生活与操作细节无液体限制者保证充足饮水,避免血液浓缩,饮食清淡、保持大便通畅避免下肢反复静脉穿刺,输液优先选择上肢静脉宣教患者识别单侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高等异常信号并及时报告三项核心动作早期活动病情允许时鼓励尽早下床不能下床者协助床上翻身与肢体屈伸踝泵运动用力、缓慢、全范围勾脚尖与绷脚尖每次3至5分钟,每日多次体位管理避免膝下垫硬枕床头抬高不超过30度,防止压迫腘静脉物理预防两件套项目梯度压力袜间歇充气加压装置作用原理踝部高压向近端递减，促进血液向心回流多腔气囊序贯充放气，模拟肌肉泵压力参数一级预防

20至30毫米汞柱，二级

30至40毫米汞柱一般

40至60毫米汞柱使用节奏日间穿戴，每日一般不超过

12小时充气

12至15秒，放气

30至60秒使用时长按医嘱穿戴，注意皮肤情况清醒时持续使用，术后至少

72小时护理要点型号合适、平整无褶皱、每日检查皮肤腿套尺寸匹配，观察耐受度与皮肤物理预防通过机械方式促进静脉回流，不增加出血风险，适用于出血高危或药物禁01使用禁忌这些情况不宜使用已确诊下肢深静脉血栓或肺栓塞急性期下肢严重动脉硬化缺血皮肤破损感染充血性心力衰竭患者慎用间歇充气加压装置，避免回心血量骤增药物预防看分层时机药物预防须在评估血栓与出血双重风险后启动，护理人员是关键的执行与核对环节骨科大手术全髋、全膝关节置换术后

12小时

开始用药，预防时长不少于

10至14天全髋置换术后建议延长预防至

35天髋部骨折患者入院当日即开始综合预防，术前

12小时

停药，术后

12小时

恢复内科住院患者高风险人群Padua评分以

Padua评分

动态评估药物推荐高危患者及ICU中高危患者推荐低分子肝素预防用药观察与出血防范低分子肝素使用安全提示禁忌筛查过敏史活动性出血肝素诱导血小板减少史急性感染性心内膜炎慎用人群重度肝肾功能不全未控制的高血压剂量调整肾功能下降者调整方案肥胖患者按体重计算且每日剂量有上限异常处置：小量出血停药观察，大量出血立即停药并配合止血干预用药期间的观察重点出血征象：牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等注射部位：关注硬结、瘀斑，规范定位注射并控制推注速度特殊人群监测：妊娠、儿童、极高或极低体重、肝肾功能不全者，可监测抗Xa因子活性，预防目标范围一般为0.2至0.5国际单位每毫升药物联用：避免与非甾体抗炎药、抗血小板药物等联用，确需联用须严密监测全程护理管理早发现一秒，多一分生机症状监测、应急处置与患者教育构成护理闭环04识别DVT与PTE信号深静脉血栓表现5项典型症状单侧肢体肿胀、疼痛、活动后加重体征变化皮温升高、浅静脉扩张、肤色改变测量提示双侧小腿周径差增大危险程度存在脱落风险护理动作制动患肢、抬高、立即报告肺血栓栓塞表现5项典型症状突发呼吸困难、胸痛、气促体征变化血氧饱和度下降、心率增快测量提示血气分析异常危险程度可在短时间内危及生命护理动作立即吸氧、呼叫医生、配合抢救疑似PTE的应急护理阶段1第一时间急救处置立即呼叫医生，同时给予

高流量吸氧，保持呼吸道通畅置患者于合适体位，减少活动与搬动，避免加重循环负担阶段2同步进行监测与支持监测

生命体征、血氧饱和度与意识状态，动态记录变化迅速建立

静脉通道，遵医嘱给予抗凝、溶栓等治疗备好抢救物品与药品，做好

心电与血氧持续监护阶段3全程关注持续观察观察胸痛、呼吸困难是否加重，警惕

血流动力学不稳定做好心理护理，缓解患者紧张与恐惧情绪，稳定配合治疗准确记录

用药时间与剂量，为后续治疗决策提供依据患者教育与出院指导住院期间的教育重点讲清VTE危害与自身

风险等级，理解活动、弹力袜、抗凝药的必要性教会

踝泵运动与床上活动方法，鼓励主动参与告知需立即报告的症状：单侧肢体肿胀疼痛、胸闷、气短、咯血出院后的延续指导按医嘱规律用药，不自行调整剂量或停药，定期复查

凝血功能按医嘱继续穿戴弹力袜，每日检查

皮肤完整性保持适度活动，避免久坐久站，戒烟、控制体重、合理饮水体系协同保障体系托底，协同致远以组织、信息与质控保障VTE防治长效运行05三级架构各司其职医院级防治委员会医务部门牵头，联合质控、护理部及临床科室专家，制定制度、统筹资源、考核成效，每年至少开展两次全流程质量评估科室级管理小组科主任为第一责任人，配备专兼职质控员，落实日常风险筛查与干预措施，按月上报质控数据班组级执行单元医护团队按规范执行风险评估、预防操作与患者教育，实时记录处置过程，确保每一步可追溯信息化支撑整合评估量表、预防执行记录、检验与影像结果，实现自动预警与数据溯源统一核心指标统计口径，消除信息不一致防治质量由体系决定，而非个人多学科协作的护理价值VTE防治涉及医疗、护理、药学、影像、检验等多方，协作机制决定响应速度协作的关键接口与医生对接评估结果确认与预防方案调整与药师对接抗凝药物选择、剂量核对与不良反应处置与影像、检验对接疑似病例的超声与实验室检查优先安排重症患者可纳入肺栓塞快速反应团队参与救治护理团队建设四原则以患者为中心，提供个性化、连续性护理坚持专业性与多学科协作，定期培训更新知识强化过程管理与持续改进，用标准规范动作注重激励与人文关怀，保持团队稳定性与凝聚力质量指标驱动改进质控环节关键指标目标方向定期抽查护理记录与措施执