糖尿病酮症酸中毒患者护理查房课件

糖尿病酮症酸中毒患者护理查房要点识别·复苏·监护·预防汇报人内分泌科护理团队日期2026年10月查房要点导览01识别危象认识DKA凶险本质与典型临床表现02精准复苏补液与胰岛素治疗的护理核心03全程监护病情监测与并发症防范要点04防患未然特殊人群护理与全程健康教育识别危象每一分钟的识别，都是生命的转机认识DKA的凶险本质与典型表现01DKA的概念与危重程度糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最严重的急性并发症之一早识别、早干预，是守护生命的最后防线定义由胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白代谢严重紊乱，以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为主要特征。危重数据病死率1%–19%

不同医疗条件下差异显著高发人群70%

10岁以下糖尿病患儿死亡病例早期识别与规范护理，是降低病死率的核心环节。发病机制与常见诱因胰岛素绝对或相对缺乏，是这一切的起点常见诱因诱因类别具体内容占比急性感染呼吸道、泌尿系、皮肤感染约占60%到70%治疗不当胰岛素中断、减量或剂量不足饮食失调暴饮暴食、高糖高脂、酗酒应激状态外伤、手术、妊娠分娩、心脑血管意外典型临床表现从呼吸气味里，就能读出病情的警报系统临床表现代谢三多一少明显加重，乏力、消瘦、皮肤干燥、眼窝凹陷呼吸深大呼吸即库斯莫尔呼吸，呼气有

烂苹果味消化恶心、呕吐、腹痛，腹痛可剧烈似急腹症，易误诊循环心率加快、脉搏细弱、血压下降、四肢厥冷神经头痛头晕、烦躁、嗜睡，严重者意识模糊甚至昏迷诊断标准与病情分级三要素齐备，即可明确诊断高血糖>13.9mmol/L血糖酮体升高≥3mmol/L血酮或尿酮阳性代谢性酸中毒pH<7.3动脉血pH或碳酸氢根<18分级pH值碳酸氢根意识状态轻度7.25到7.310到18mmol/L清醒中度7.0到7.245到10mmol/L嗜睡或反应迟钝重度小于7.0小于5mmol/L昏迷或休克诊断核心标准高血糖：血糖

大于13.9mmol/L酮体升高：血酮

大于等于3mmol/L，或尿酮阳性代谢性酸中毒：动脉血pH小于7.3，或碳酸氢根小于18mmol/L精准复苏补液是抢救的首要关键措施补液与胰岛素治疗的护理核心02补液为何是首要措施补液是抢救糖尿病酮症酸中毒的首要措施，也是关键措施有效循环血容量不足、组织灌注下降，可诱发肾功能衰竭与休克，补液必须立即开展危脱水危害血容量不足有效循环血容量不足，组织灌注下降危及生命可诱发肾功能衰竭与休克标补液目标与监测恢复灌注迅速恢复血容量，提升血压，改善组织灌注尿量指标尿量是补液有效的直观指标，维持在每小时30ml以上动态调整同步监测血压、心率、尿量，动态调整速度对清醒且无呕吐者，可鼓励适量口服补液予以辅助补液原则与静脉通路建立两条通路，各司其职，才能快而不乱规范补液与静脉通路并行管理，先快后慢、先盐后糖，双通道各司其职确保救治快而不乱补液基本原则3项先快后慢初始快速输注，后续根据血压、尿量、脱水改善情况放缓先盐后糖初期首选

0.9%氯化钠注射液，血糖达标后再切换含糖液个体化调整结合心功能状况调整补液速度，老年及心功能不全者谨慎静脉通路管理4项建立两条静脉通道一条快速补液，一条专用胰岛素输注，避免互相干扰优先选择大口径血管减少高渗液体导致的外周静脉炎严格无菌操作每24小时更换输液装置，预防导管相关感染定期检查检查输液部位有无渗出、红肿补液速度与液体类型转换补多快、补多少、何时换，都有明确标尺补液速度、总量与液体转换均有明确标尺，按节点逐步调整，防止并发症。速度与总量初始1到2小时：以15到20ml/kg/h速度输注，成人约1000到2000ml。循环稳定后：减速至4到14ml/kg/h，或每小时250到500ml。24小时补液总量：约4000到6000ml，严重脱水者可达6000到8000ml。老年或心功能不全者：初始速度降至半量，避免急性肺水肿。液体类型转换节点当血糖降至

13.9mmol/L

以下时，改用5%葡萄糖注射液。按

2到4克葡萄糖比1单位胰岛素的比例加入胰岛素，维持血糖稳定。转换时机不可拖延，防止低血糖与脑水肿发生。小剂量胰岛素规范输注平稳降糖，比快速降糖更重要0.1U/kg/h持续静脉滴注剂量4–6U/h通常每小时用量3.9–6.1mmol/L/h适宜血糖下降速度用药标准2项采用小剂量短效胰岛素持续静脉滴注剂量为0.1U/kg/h，通常每小时4到6单位使用输液泵精准控制速度确保给药精确稳定护理监测要点5项每小时监测血糖血糖下降速度以每小时3.9–6.1mmol/L为宜滴注2小时未降30%血糖下降未达滴注前的30%，胰岛素速度可加倍下降过快易致脑水肿不可盲目加速启用含糖液后勿过早停用胰岛素不可在酮症纠正前停用，直至酮体转阴、酸中毒纠正管路每24小时更换注射部位注意轮换，避免硬结影响吸收电解质紊乱与补钾护理见尿补钾，是防止致死性心律失常的关键防线补钾核心：见尿补钾——尿量达标且非高钾时方可补钾，严重低钾可致心律失常或呼吸肌麻痹，危及生命补钾原则4项治疗初期血钾可正常甚至偏高，随胰岛素与酸中毒纠正，钾向细胞内转移，易出现低钾血症遵循见尿补钾：尿量大于每小时30-40ml且非高钾时，可在500ml液体中加氯化钾1.0-1.5g每日补钾总量一般为4-6g严重低钾可致心律失常或呼吸肌麻痹，危及生命监测与预警3项每2-4小时复查血钾，动态调整补钾浓度与速度持续心电监护：T波高尖提示高钾，U波出现提示低钾补碱需谨慎：pH大于等于6.9通常无需补碱，胰岛素与补液可自行纠正全程监护监测数据是护理决策的眼睛病情监测与并发症防范要点03血糖与血酮动态监测监测数据的细微变化，就是病情走向的信号灯血糖监测追踪下降速度，血酮监测评估危重状态，尿酮监测把关标本新鲜；三类监测协同锁定病情走向。血糖监测持续追踪治疗初期每小时监测一次，直至血糖稳定在安全范围。关注下降速度，每小时

3.9到6.1mmol/L

为宜，过快警惕脑水肿。血酮监测危重评估检测β-羟丁酸，每

2到4小时

一次，比尿酮更敏感、更实时。血酮大于

3mmol/L

提示危重状态。治疗有效时，血酮下降速度应大于每小时

0.5mmol/L。尿酮监测试纸复核试纸法每

2小时

检测一次。注意标本新鲜度，防止丙酮挥发导致假阴性。生命体征与意识状态评估每一个异常数值，都需要立即报告密切监测生命体征与意识状态，动态研判、及时处置循环与呼吸监测3项血压与心率每小时测量，重点警惕收缩压低于90mmHg，防范低血容量性休克呼吸频率与深度观察库斯莫尔呼吸，提示代谢性酸中毒加重体温监测发热常提示感染，过低体温可能提示严重酸中毒意识状态评估格拉斯哥昏迷评分动态评估睁眼、语言与运动反应评分下降2分以上需警惕脑水肿评分≤8分考虑气管插管，加强气道管理防误吸瞳孔观察每4小时观察大小与对光反射，双侧不等大提示中枢受累实验室指标监测体系系统复查，才能看清病情全景监测指标频率关注要点血糖每小时降速

3.9到6.1mmol/L

为宜血酮每

2到4小时大于

3mmol/L

提示危重血钾血钠每

2到4小时酸中毒期血钾可假性正常动脉血气每

2到4小时pH与碳酸氢根反映酸中毒纠正情况肾功能定期复查尿素氮、肌酐升高提示脱水或肾损伤尿量每小时维持大于每小时

30ml电解质、血气异常易被单一指标掩盖，需综合判断及时留取血、尿标本送检，动态掌握酮体变化脑水肿的识别与预防脑水肿是补液与降糖过程中最需警惕的暗礁儿童严重脑水肿病死率可高达90%预警信号4条突发头痛、血压升高伴心率减慢即库欣三联征意识障碍加重烦躁与嗜睡交替出现瞳孔对光反射迟钝或双侧不等大儿童患者更需警惕预防措施4条严格控制血糖下降速度避免血糖骤降避免短时间大量输入低渗溶液避免过度补碱pH≥6.9

时通常无需补碱出现预警信号立即通知医生并做好抢救准备感染与其他并发症防范基础护理做到位，就是最好的并发症防线感染防控4项口腔护理生理盐水或软毛牙刷清洁，预防口腔黏膜干燥与真菌感染皮肤护理温水擦拭，重点清洁腋下、腹股沟等褶皱处，防皮炎与压疮呼吸道管理鼓励深呼吸、有效咳嗽，卧床者定期翻身拍背防坠积性肺炎留置导尿管者每日消毒尿道口，防止泌尿系统感染心血管与其他监护4项听诊肺部湿啰音警惕补液过快诱发急性肺水肿观察心律失常、心衰征象持续心电监护记录24小时出入量评估脱水纠正情况观察应激性溃疡呕吐物呈咖啡样需及时报告防患未然救治成功只是起点，防复发才是终点特殊人群护理与全程健康教育04特殊人群护理差异同样的病，不同的人，护理策略必须因人而异护理维度儿童患者老年患者补液量按脱水程度计算，轻度

50ml/kg，重度

150ml/kg总量约为估算量的

2/3，优先纠正高渗补液速度初始

20ml/kg

快速输注，后续

4到14ml/kg/h初始

500到1000ml

每前4小时电解质易低钾，尿量恢复后及时补钾，浓度不超过

40mmol/L关注血钠，防渗透性脱髓鞘监护重点警惕脑水肿，监测神经系统症状监测中心静脉压与肺部湿啰音，防心衰合并症注意与急腹症鉴别腹痛合并慢性病者减少总补液量住院期健康教育要点让患者理解疾病，才谈得上配合治疗住院期教育围绕疾病认知、诱因识别、早期预警三线展开，帮助患者建立可防可控的信心01疾病认知教育用通俗语言解释发病机制：胰岛素缺乏导致血糖失控，身体分解脂肪产生酮体引发酸中毒强调疾病可快速进展至昏迷、休克，避免因症状缓解而拒绝治疗02诱因识别教育结合个体情况梳理诱因：胰岛素使用不当、急性感染、饮食失控、应激状态帮助患者建立可防可控的信心03早期预警与配合要点教会患者及家属识别三多一少加重、呼吸深快、意识变化等先兆强调治疗期间不可自行进食，以免影响降糖消酮效果指导正确使用血糖监测设备与胰岛素注射技术出院指导与居家管理出院不是终点，而是自我管理的起点出院不是终点，而是自我管理的起点自我监测规律监测血糖，生病或应激时每日监测

4到6次随机血糖大于

13.9mmol/L

或血酮大于

1.5mmol/L

时，立即就医定期复查糖化血红蛋白、尿微量白蛋白，及早发现并发症生活方式低糖低脂高蛋白饮食，少食多餐，控制总热量无心肾功能不全者，每日饮水量建议

2000ml

以上适度有氧运动，每周至少

150分钟，避免运动后低血糖应急准备随身携带糖尿病识别卡与糖果，家中备齐急救物品家属需掌握低血糖与酮症酸中毒的识别与处理方法预防复发的核心策略预防复发，是护理工作真正的长期战场预防复发，关键在规范治疗、防控诱因与全程支持协同发力01核心策略一规范治疗严格遵医嘱按时按量使用胰岛素或降糖药，切勿擅自停药、减药胰岛素注意储