冠状动脉支架后并发冠状动脉血栓栓塞的护理查房

护理查房汇报冠状动脉支架术后并发冠状动脉血栓栓塞的护理查房汇报人

心内科护理团队日期

2026年10月查房导览01认识支架内血栓定义分类，明确危害与风险02追根溯源剖析病因机制与高危因素03早期识别掌握临床表现与诊断要点04精准护理落实护理诊断与护理措施05防患未然健康教育、应急预案与随访01认识支架内血栓支架内血栓虽少见，却致命从定义到分类，先看清这个隐形杀手支架内血栓的定义与分类支架内血栓是PCI术后少见但极其严重的并发症造影证实源于支架内或支架近、远段

5mm

内的血栓，伴静息缺血症状、急性缺血心电图表现，或心脏生物标志物典型升高回落临床表现大多数患者表现为

急性冠脉综合征心电图常见

ST段抬高亚急性与极晚期最为常见，护理观察需覆盖全程按发生时间分四类分类发生时间备注急性术后

24小时内—亚急性24小时至

30天—晚期30天至

1年—极晚期1年以上—亚急性与极晚期最为常见，护理观察需覆盖全程发生率与死亡风险有多高发生率不足

百分之一

，死亡风险却高达

四分之一发生率与死亡风险对比指标数值真实世界明确或可能ST发生率约

0.5%30天死亡率接近

25%10年长期死亡风险超过

30%急性ST死亡率20%

至

40%ACS患者支架植入后发生率高达

3.4%非急诊PCI患者发生率0.3%

至

0.5%低高急性冠脉综合征患者风险显著高于择期手术患者，是护理重点关注人群血栓带来的临床后果血栓一旦形成，往往在数分钟内决定预后血栓形成的后果可在数分钟内急剧发展，直接决定患者预后。危血栓的临床后果心肌梗死血栓完全堵塞血管，导致大面积心肌坏死、心功能受损。休克与心律失常缺血坏死面积大者可致循环衰竭、恶性心律失常，危及生命。猝死风险部分患者以猝死为首发表现，抢救窗口极短。未完全闭塞仅表现为心绞痛症状，容易被忽视。护理启示支架术后胸痛按血栓预警处理，护理人员是识别血栓的第一道关口，观察敏锐度直接影响救治时效。02追根溯源每一个危险因素都是护理观察的靶点机制、患者、支架、操作，四维剖析血栓形成的三大病理机制血栓不是单一因素所致，而是三重机制叠加的结果血小板活化支架植入损伤血管内皮暴露内皮下胶原等促凝物质血小板快速聚集触发血栓形成的起始环节促凝物质暴露内皮愈合延迟药物涂层支架内皮化延长至1年此期间血栓风险最高内皮化周期拉长血流动力学改变支架贴壁不良形成血流滞留区血流缓慢或停滞易诱发血栓血流滞留区患者自身的危险因素同样的支架，不同的患者，风险可以相差数倍高龄与女性血管钙化更严重，内皮功能风险较高吸烟独立危险因素，增加内皮功能障碍与血小板反应性糖尿病增加血小板聚集与内皮功能障碍，胰岛素依赖者早期血栓风险尤高慢性肾脏病eGFR低于

30

为独立预测因子高凝状态与系统性炎症抗磷脂综合征、癌症及血栓性血液疾病肥胖与社会经济地位较低均与血栓风险升高相关入院时逐项筛查上述因素，对高危患者提高监护级别与观察频次支架与病变相关风险支架贴得不好，血栓就会找上门架支架相关因素扩张不全强预测因子，相对风险增加约

13倍，见于约

26%

的早期血栓患者贴壁不良极晚期血栓的关键机制，估计存在于

18.1%

的血栓患者中其他支架尺寸选择不当、支架重叠、使用

4个以上

支架均增加风险病病变相关因素分叉血栓患者中占

45.5%，高于非血栓组的

36.5%钙化52.8%

的晚期血栓病例存在严重钙化其他慢性完全闭塞病变、支架内再狭窄（占

14.6%）均为重要危险因素用药与操作相关风险停一次药，可能就是一次致命的开始过早停用双联抗血小板治疗，是PCI术后血栓最强有力的预测因素，尤其是术后30天内停药最强预测因子过早停用双联抗血小板治疗血栓最强有力的预测因素之一，尤其是PCI术后30天内停药抗血小板药物抵抗氯吡格雷基因多态性导致疗效不佳药物相互作用非甾体抗炎药、部分质子泵抑制剂降低抗血小板效果操作技术因素支架覆盖不全、球囊扩张不足残留狭窄、术中内膜损伤严重护理警示因担心出血自行停药、因胃部不适擅自减量，是临床最常见的隐患任何用药调整必须经医生评估，护理人员需反复强化这一认知03早期识别识别快一秒，抢救多一分抓住症状信号，读懂检查结果典型临床表现有哪些症状要点4项突发剧烈胸痛胸部中央压榨性，可放射至左肩、手臂或背部，程度较术前更重伴随症状大汗、恶心、呕吐、呼吸困难、心悸、胸闷晕厥心脏泵血功能受影响致脑供血不足，可突然发生非典型表现仅活动后胸闷、气短，或仅有恶心呕吐等消化道症状护理观察要点2项术后新发或加重的胸痛，一律按血栓预警处理，立即报告医生老年、糖尿病患者症状可能不典型，需结合心电图与心肌酶动态判断诊断方法与金标准症状提示方向，造影给出答案心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞提示急性缺血，需与术前对比心肌酶谱肌钙蛋白、CK-MB升高提示心肌坏死，动态监测更有价值心脏超声观察心室壁运动及整体射血功能冠状动脉造影确诊金标准可直接观察支架内血栓及血管闭塞程度冠脉造影是确诊金标准，护理需做好检查前准备与配合确诊金标准护理配合要点采血查心肌酶后及时送检，关注结果回报并第一时间报告异常造影术前完成过敏史、肾功能、穿刺部位评估，建立静脉通路，备好急救药品与设备必须立即就医的危险信号有些信号，等不得护理宣教要求出院前确保患者与家属能复述上述信号，知晓急救电话与就近就诊路径建议患者随身携带支架手术资料与用药清单应及时就医需关注1支架术后再次出现剧烈胸痛、胸闷，持续不缓解2再次出现类似术前的活动后胸闷、胸痛症状应立即就医或拨打120急危信号1剧烈胸痛伴大汗，或伴肩背部闷痛，含服硝酸甘油不缓解2突然倒地、晕厥3突发严重呼吸困难、面色苍白、血压骤降04精准护理护理诊断是起点，护理措施是落点从PIO出发，把每一项措施做到位护理诊断清单诊断抓得准，措施才落得实循环系统诊断疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关心输出量减少与心肌坏死、心泵血功能下降有关有出血的危险与使用抗凝抗血小板药物、各类置管相关活动与代谢诊断活动无耐力与心肌氧供需失调有关便秘与活动减少、绝对卧床有关心理认知诊断焦虑与恐惧与病情危重及对预后担忧有关知识缺乏与医疗信息来源受限、对疾病认知不足有关睡眠型态紊乱与术侧肢体制动、监护仪报警干扰有关潜在并发症警惕致命风险心力衰竭心律失常心源性休克心脏破裂急性期监测与基础护理监护仪上的每一次波动，都可能是病情转折抓住黄金24小时，以连续监测与主动干预阻断病情恶化监测项目4项持续心电监护至少24小时，观察ST段是否回落、T波倒置是否加深、有无新发Q波生命体征监测每15至30分钟记录心率、心律、血压、血氧饱和度，室颤室速立即通知医生氧疗持续低流量吸氧2至4升/分钟，维持血氧饱和度在95%以上出入量管理记录24小时出入量，输液速度小于每公斤每小时1毫升，防止心衰与肺水肿基础护理2项体位与休息急性期绝对卧床，取半卧位，生活护理由护士协助完成，减少心肌耗氧环境管理保持病室安静，减少探视与不良刺激症状管理与血栓急症处理从发现胸痛到启动导管室，每一步都在抢时间胸痛常规处理立即停止活动，取舒适体位，保持环境安静遵医嘱舌下含服硝酸甘油或静脉泵入吗啡，观察止痛效果及低血压、呼吸抑制等副作用持续心电监护并复查心电图，动态监测心肌酶血栓急症应急处理4项突发胸痛伴ST段抬高时，遵医嘱立即嚼服阿司匹林300毫克联合替格瑞洛180毫克立即建立双静脉通路，遵医嘱肝素抗凝，启动急诊PCI流程配合完成冠脉造影，协助血栓抽吸或球囊扩张，遵医嘱使用替罗非班等GPⅡb/Ⅲa抑制剂合并心源性休克时配合维持血流动力学稳定，必要时准备主动脉内球囊反搏支持穿刺部位与出血防范穿刺部位护理制动要求桡动脉穿刺制动

4至6小时，股动脉穿刺平卧

12至24小时；24小时内避免屈曲穿刺侧肢体，3天内禁止提重物穿刺部位观察密切观察有无血肿、渗血、假性动脉瘤，固定好各类置管出血监测与预防出血征象监测牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿，发现异常立即报告医生严重出血处理立即停药并报告，监测血压心率与血红蛋白，建立静脉通路备血预防措施指导使用软毛牙刷，避免用力擤鼻，避免合用非甾体抗炎药活动、饮食与心理护理活动护理3项循序渐进术后

24小时卧床，2至3天床上坐起，4至5天床边站立，逐步过渡到室内行走活动监测心率增幅

不超过20次每分钟，收缩压下降

不超过20毫米汞柱预防血栓卧床期间指导每日踝泵运动，预防下肢血栓饮食护理2项低盐低脂易消化，少量多餐避免饱胀，每日食盐

不超过5克预防便秘增加膳食纤维摄入，排便时

勿用力屏气心理与睡眠护理3项心理疏导用通俗语言解释治疗过程，讲明监护条件下病情变化可被及时发现放松技巧指导深呼吸、冥想等放松技巧，鼓励家属陪伴睡眠支持协助勾脚与轻度翻身，调低监护仪报警音量，必要时遵医嘱使用镇静助眠药物用药管理与观察要点药吃对了是保护，吃错了是风险用药管理抗血小板、心率调控、降脂与他汀、降压与副作用观察护理落实：出院前考核患者复述药物名称、剂量及主要副作用抗血小板药物阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛，观察牙龈出血、黑便等出血倾向。替格瑞洛监测心率：低于50次/分钟需报告呼吸困难：发生率约10%，轻者观察，重者遵医嘱换药β受体阻滞剂服药期间心率以60～70次/分钟为宜，不低于50次/分钟。他汀类药物睡前服用效果更好转氨酶不超过正常上限3倍可继续用药出现乏力、肌无力、肌痛需及时就诊血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂注意干咳、皮疹、高血钾；出现唇面部水肿立即停药就医。05防患未然最好的抢救，是让血栓不发生教育、应急、随访，构筑三道防线双联抗血小板用药教育双抗不是可选项，而是支架的保命符把DAPT教育作为防复发第一道防线，疗程与漏服处理必须讲清讲透01疗程与机制疗程要求标准疗程至少12个月；高缺血风险患者可延长至12至30个月；高出血风险患者可缩短至3至6个月或采用降阶治疗机制认知支架内皮化通常需3至6个月，药物涂层支架可延长至1年，此期间不可自行停用双抗02剂量与漏服处理常用剂量阿司匹林每日100毫克，肠溶片晨起空腹服；氯吡格雷每日75毫克；替格瑞洛每次90毫克、每日2次漏服处理阿司匹林漏服小于12小时立即补服；替格瑞洛小于6小时补服、超过6小时跳过；氯吡格雷次日正常剂量，避免加倍长期用药：此后很可能需终身服用抗血小板单药，阿司匹林作为二级预防核心需长期坚持ABCDE二级预防与生活方式支架解决的是当下，二级预防决定的是未来A阿司匹林·ACEI/ARB阿司匹林与血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂Bβ受体阻滞剂β受体阻滞剂，心率控制在60至70次每分钟C血脂·戒烟低密度脂蛋白胆固醇降至1.8毫摩尔每升以下；彻底戒烟D饮食·血糖控制饮食与糖尿病，空腹血糖低于7毫摩尔每升E教育·运动健康教育与运动，血压控制在140/90毫米汞柱以下，糖尿病患者低于130/80毫米汞柱运动处方与康复指导启动时机术后1至2周开始轻度活动，1个月后增加强度，3个月后根据复查情况制定正式运动计划推荐方式快走每分钟100至120步、太极拳、游泳、平路骑行强度标准微微出汗、能说话但不能唱歌为宜，心率控制在170减年龄左右；每周5至7天，每次30分钟以上时间选择早晨6至10点为血压高峰，建议9点后再锻炼，冬季待太阳出来后再外出运动禁忌：避免快跑、举重、突然发力等使血压骤升的动作；避免深潜、跳伞等高风险活动血栓急症应急预案预案不是写在纸上的，而是练在手上的胸痛就是命令，时间就是心肌快速识别即刻处置药物准备演练要求每季度组织一次血栓急症应急演练，确保护士熟悉流程与分工第1