下肢静脉血栓护理查房

护理教学查房下肢静脉血栓护理查房识别·评估·护理·预防汇报人护理部

汇报时间：2026年10月查房导览01疾病与风险认知病因机制、临床表现与危险因素02风险评估与分层Caprini评分与出血风险双评估03护理措施落实急性期管理到康复期护理04预防与健康宣教三级预防体系与患者赋能疾病与风险认知认清血栓，才能防住血栓从三大机制到高危人群的全面认知01认识下肢深静脉血栓血液在深静脉腔内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病归属静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PTE），二者是同一疾病在不同部位、不同阶段的表现分类按部位分为下肢浅静脉血栓与下肢深静脉血栓，深静脉血栓是住院患者最常见的VTE类型危害轻则肢体肿胀疼痛、活动受限，重则血栓脱落引发肺栓塞，长期可遗留血栓后综合征查房意义DVT是可防、可治、可护理干预的院内并发症血栓形成的三大机制“血栓形成并非单一因素所致，而是血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态三大机制叠加作用的结果。”“静脉瓣膜功能不全会进一步阻碍回流，与三大机制共同作用。护理评估应逐条对应排查，找出可干预环节。”血流缓慢长期卧床、术后制动、久坐久站偏瘫、截瘫、意识障碍导致自主活动受限长途旅行静脉淤滞血管壁损伤手术创伤、骨折静脉穿刺、中心静脉置管静脉炎、感染累及血管内膜血液高凝状态恶性肿瘤释放促凝物质妊娠与产褥期、口服避孕药或激素治疗遗传性易栓症、抗凝血酶及蛋白C、蛋白S缺乏四个典型表现需警惕体征补充足背动脉搏动减弱、患肢感觉异常、肢体活动受限。肿胀患肢肿胀、皮肤紧张，小腿与脚踝最为明显疼痛与压痛行走时加重，压痛多位于血栓形成部位皮肤改变皮温较健侧升高，皮肤发红浅静脉曲张浅静脉代偿性扩张肺栓塞是最致命并发症早期识别预警信号是护士的第一道关口，肺栓塞是DVT最凶险的转归01并发症分类三类并发症肺栓塞血栓脱落阻塞肺动脉，可致呼吸困难、胸痛、咯血，严重者休克甚至猝死。血栓后综合征静脉瓣膜受损，出现下肢慢性水肿、皮肤色素沉着、湿疹乃至溃疡。其他表现患肢疼痛加剧、皮肤发绀或苍白，需警惕股青肿等严重并发症；持续低热伴红肿热痛需排除血栓性静脉炎。肺栓塞预警三联征即刻处置突发胸痛、呼吸困难、咯血是肺栓塞预警三联，发现即刻平卧并报告医生。谁在血栓的高危名单上10.4/万普通人群年发病率参考基线5至8倍老年人群（≥65岁）vs年轻人群风险倍数数倍甚至数十倍住院患者vs普通人群风险升高4至7倍恶性肿瘤患者vs非肿瘤患者风险倍数获得性危险因素骨科大手术长期卧床既往VTE病史妊娠与产褥期急性内科疾病雌激素治疗遗传性危险因素抗凝血酶缺乏蛋白C或蛋白S缺乏凝血酶原基因突变多见于年轻与复发患者首选超声与D-二聚体首选检查彩色多普勒超声：可显示血栓部位、大小与阻塞程度，是下肢静脉血栓的

首选方法辅助指标2项D-二聚体血栓降解产物，升高提示血栓形成风险，但

不具特异性凝血功能凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原进一步确诊静脉造影、磁共振静脉成像，可明确血栓位置、范围与程度鉴别诊断：须与动脉栓塞（肢体苍白、感觉异常）、淋巴水肿、静脉曲张相鉴别。风险评估与分层评分定风险，分层定方案Caprini评分与出血风险同步评估02Caprini评分为何是核心工具概览起源与定位Caprini评分自2005年问世，整合约40项血栓危险因素，按危险程度赋1至5分，累计得出总分核心用途量化风险、实现分层预防，打破一刀切的预防模式执行流程护士完成初步评估，由管床医生对评分结果确认签字量表怎么选选错量表等于评错风险，术前术后、转入转出需按人群属性重新选择工具。手术及外科住院患者Caprini评分量表非手术内科住院患者Padua评分量表门诊肿瘤患者Khorana评分量表评分条目按分值归类分值越高，权重越大—高危条目集中在3分

与5分

档分值代表性危险因素1分年龄41至60岁、肥胖、下肢水肿、静脉曲张、卧床超过72小时、大手术史、创伤2分年龄61至74岁、大开放手术超过45分钟、恶性肿瘤、中心静脉置管、石膏固定3分年龄75岁以上、既往VTE病史、易栓症、脑卒中、髋或下肢骨折、脊髓损伤瘫痪5分最高危髋或膝关节置换手术计算方法将患者符合的全部危险因素分值相加得出总分。1分7项危险因素2分4项危险因素3分6项危险因素5分1项·最高危分值决定预防强度分值越高预防越升级，极高危需三联预防风险分层分值推荐预防方案低危0至1分基础预防，早期下床、踝泵运动、健康宣教中危2分基础预防，无高出血风险加药物预防，有风险改用机械预防高危3至4分基础加机械预防，无出血禁忌联合药物预防极高危三联预防5分及以上基础、机械、药物三联预防，骨科大手术抗凝可延长至

35天评分是预测工具而非诊断工具评分高不等于已形成血栓，评分低也不能完全排除VTE，仍需结合临床症状判断。评估有时点也有频率风险评估不是一次性动作，需按时点动态复评病情变化即风险变化，评估结果需同步记录并反馈医生评估时点入院24小时

内完成急症手术患者术后返回即评，抢救等情况可延长至

6小时

内手术或介入操作后24小时

内转科后24小时

内护理级别发生变化、报或停病危病重时出院前24小时

内复评频率低危每周评估

1次中危每周至少评估

2次高危及以上每日评估

1次抗凝之前先评出血二者必须同步完成，只评血栓不评出血是常见漏洞血栓与出血风险评估必须同步完成血栓风险评估决定是否需要预防决定采用何种强度出血风险评估决定抗凝药物能否使用决定用药时机与方案高出血风险判定（满足任一条）活动性出血：消化道出血、咯血、血尿、颅内出血既往颅内出血史、颅内肿瘤、脑血管畸形凝血功能障碍：INR升高、血小板低于

50×10⁹/L近期大手术：脊柱手术、眼后节手术未控制的严重高血压处理建议高出血风险患者优先选择机械预防，待出血风险降低后尽早启用药物预防护理措施落实每一个护理细节都是防线从急性期卧床到康复期活动的全程管理03急性期先制动再谈活动体位要求体位绝对卧床休息抬高20至30cm

高于心脏促进静脉回流禁忌体位禁忌避免膝下垫枕避免下肢长时间下垂坐位时双脚平放绝对禁忌警示严禁按摩挤压热敷患肢防止血栓脱落制动时长时长7–10天血栓脱落风险期绝对卧床活动须经医生评估后逐步放开腿围与生命体征同看把观察指标转化为可执行的监测动作，腿围差值与生命体征变化是判断病情进展的两把标尺。发现异常立即制动、吸氧、报告医生，并做好抢救准备。局局部观察腿围每日测量双侧小腿最粗处周径，差值超过3厘米需警惕血栓进展外观观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度搏动触诊足背动脉搏动，对比健侧疼痛记录疼痛部位、程度与持续时间全全身监测体征监测体温、心率、呼吸、血压与血氧饱和度主诉倾听主诉：突发胸痛、呼吸困难、咯血、心悸意识关注意识与末梢循环变化抗凝护理盯住出血点用药安全无小事，遵医嘱、勤监测、不擅自调整常用药物抗凝药物低分子肝素、华法林、利伐沙班等遵医嘱给药，剂量与时间准确监测要点4项华法林需监测INR，维持在2.0至3.0观察牙龈出血、鼻衄、皮下瘀斑、穿刺点渗血警惕血尿、黑便、血痰、呕血等内脏出血征象出现视力模糊、头痛、胸腹痛立即报告用药安全3项不可自行调整剂量或停药注意药物相互作用，主动告知用药史教会患者使用软毛牙刷，活动时动作轻柔溶栓与介入术后要点溶栓治疗护理导管给药期间严密观察

穿刺处、牙龈、皮肤黏膜

有无出血警惕

血尿、血便、血痰

及少量咯血、呕血经股静脉穿刺术侧肢体

伸直制动6小时，卧床休息

24小时

后视病情下床留置导管或鞘管者取

仰卧位或低半坡卧位，避免端坐位，防止管道打折经颈静脉穿刺头部活动范围

双向不超过30度，避免大幅活动术后通用多饮水

2000至2500毫升，预防对比剂肾病进

低盐低脂易消化

饮食，保持大便通畅皮肤饮食与心理同护皮肤护理SKINCARE保持患肢皮肤清洁干燥，每2小时翻身1次。穿宽松柔软衣物，避免过紧袜套或绷带压迫。观察有无水疱、破溃、湿疹，预防压疮。皮肤饮食与排便DIET&EXCRETION低盐低脂、高纤维饮食，多食新鲜蔬果。每日饮水1500至2000毫升，稀释血液黏稠度，心功能不全者遵医嘱限水。保持大便通畅，避免用力排便导致腹压骤增。饮食心理护理PSYCHOLOGICALCARE缓解紧张焦虑情绪，讲解疾病可防可治。解释制动与禁止按摩的原因，提高配合度。心理康复期三步走康复期护理的三根支柱：弹力袜、踝泵运动与渐进活动规范穿戴弹力袜压力等级

20至30毫米汞柱，晨起穿戴、睡前脱下穿戴时平整无褶皱，每

3至6个月

更换一次坚持踝泵运动卧床期间每小时进行

10至15次

踝关节屈伸配合股四头肌等长收缩锻炼循序渐进恢复活动急性期后在医生指导下床边踏步、散步以不引起疼痛为度，避免突然用力与久坐久站预防与健康宣教预防是最具性价比的治疗三级预防体系与患者自我管理04规范预防已成国家要求基础预防：为基石面向所有患者的基础措施机械预防：为支柱借助器械的物理性预防药物预防：为支柱抗凝药物的化学性预防01普适性基础预防无论风险高低，所有患者首先落实基础预防02医嘱依赖性升级机械与药物预防须在充分评估和明确医嘱下实施03安全预警与处理密切监测不良反应，建立畅通的医护沟通与应急流程04患者赋能与教育将健康教育置于基本要求的高度国家要求落地2项政策背景国家卫生健康委将提高静脉血栓栓塞症规范预防率列为医疗质量安全改进目标，二级以上医院须落实管理范围住院时间超过24小时的患者均应纳入VTE风险评估与预防管理基础预防人人要做基础预防是成本最低的防线，人人适用，贵在坚持基础预防三大防线，覆盖体位活动、静脉保护与围术期管理体位与活动3项抬高下肢抬高

20至30厘米，避免膝下垫硬枕尽早活动尽早下床活动，指导踝泵运动与股四头肌功能锻炼定时翻身定时翻身，每2小时1次，翻身时避免拖拽肢体静脉保护2项输液装置选择最小创伤的输液装置，规范导管维护避免下肢穿刺原则上避免下肢穿刺，从源头减少血管内膜损伤生活方式与围术期3项饮水与烟酒每日饮水

1500至2500毫升，戒烟限酒三高控制控制体重、血糖、血脂术中保暖术中注意保暖，维持正常凝血功能机械与药物如何选机械预防3类器械器械三类抗血栓袜、间歇充气加压装置、足底加压泵抗血栓袜每日脱下评估，观察皮肤过敏与损伤，重点识别下肢缺血迹象充气加压装置优先用于有出血风险、暂不宜抗凝者机械与药物均须在医嘱下实施，护士承担执行与监护双重职责。药物预防4项要点分层选药按风险分层选用低分子肝素等抗凝药物风险评估用药前必须完成出血风险评估风险人群高出血风险者先物理预防，风险降低后尽早启用药物用药监测用药期间监测凝血功能与出血征象机械与药物均须在医嘱下实施，护士承担执行与监护双重职责。不同人群不同策略内科住院患者存在一项以上血栓危险因素者，尽早启动基础预防或药物预防。外科手术患者中高风险者推荐机械预防与药物预防联合应用。肿瘤患者将血栓预防纳入长期随访管理，随治疗方案调整预防策略。居家老年人群居家老年重点指导主动活动与合理饮水，