主动脉夹层护理查房医学课件

护理查房主动脉夹层护理查房分型认知·护理评估·措施落实·风险防控·健康教育汇报人护理团队日期2026年10月课程导览01认识夹层定义、病因与分型体系02识别与评估临床表现与查房评估要点03护理措施落实血压、疼痛与围术期护理04并发症防控致命并发症识别与应急处理05康复与随访健康教育与终身管理认识夹层分型决定策略，认知决定速度从定义到分型，夯实护理判断的认知基础01主动脉夹层的疾病本质主动脉内膜撕裂后，血液进入中膜形成夹层血肿，剥离出真腔与假腔，属于急性主动脉综合征，是心血管系统致命性急症。年发病率

（2.6-3.5）例/10万人男性高于女性，呈上升与年轻化趋势。2.6-3.5例/10万人年发病率升主动脉此处承受血流冲击力最大高发部位假腔破裂，亦可压迫真腔导致器官灌注不良核心风险高血压是最强危险因素收缩压每升高

10mmHg，主动脉扩张或夹层进展风险增加约

15%可控因素3项高血压血压绝对值与变化率（dp/dt）共同作用，最重要诱因最重要诱因动脉粥样硬化斑块使动脉壁变薄、脆性增加不良习惯吸烟、高脂饮食、长期应激状态不可控与特殊因素3项遗传性结缔组织病马凡综合征、主动脉瓣二叶畸形医源性损伤导管操作、主动脉钳夹、器械放置其他高龄、严重外伤Stanford分型决定治疗方向分型累及范围处置方向风险特点A型升主动脉，无论破口位置紧急外科手术心包填塞、主动脉瓣关闭不全、冠脉缺血B型仅降主动脉，左锁骨下动脉以远药物为主，复杂型行TEVAR可致内脏或下肢缺血A型病情危急，需最快速度进入手术流程B型稳定期优先控制血压与心率，出现并发症再升级干预DeBakey分型与病程分期分型破口与范围对应StanfordⅠ型升主动脉起始，扩展至弓部及降主动脉

A型

Ⅱ型局限于升主动脉

A型

Ⅲa型降主动脉，局限于胸降主动脉

B型

Ⅲb型降主动脉，延伸至腹主动脉

B型

Ⅰ型与Ⅱ型鉴别关键在于

头臂干是否受累急性期发病

14天

以内死亡率最高亚急性期15天

至

90天慢性期超过

90天可形成瘤样扩张期病程分期要点急性期发病

14天

以内，死亡率最高亚急性期15天

至

90天慢性期超过

90天，可形成瘤样扩张时间就是生命1%起病后每小时死亡率50%48小时内死亡率70%7天内死亡率指南与共识要点2024ESC推荐首选拉贝洛尔控制血压与心率。2026ESVS明确TEVAR为复杂性B型夹层首选。疑诊即检查，首选全主动脉CTA；急诊应建立快速通道，力争30分钟内出具报告。中华护理学会《急性主动脉夹层急诊护理实践专家共识》已发布，规范急诊护理全流程。识别与评估抓住撕裂样疼痛这一关键信号从症状识别到床旁评估，构建查房评估闭环02撕裂样疼痛是核心信号发生率90%以上突发剧烈疼痛一发作即达高峰疼痛性质撕裂样·刀割样·濒死样常规镇痛药物难以缓解部位与迁移前胸剧痛多见于近端夹层，肩胛间区剧痛多见于远端夹层约70%患者疼痛沿分离方向游走，提示夹层范围扩大复发警示疼痛消失后再次出现需警惕夹层继续扩展并有外破危险血压与脉搏的不对称血压的双向变化高血压走向约

80%~90%

以上远端夹层及部分近端夹层伴高血压收缩压可超过

180/110mmHg双上肢压差

大于20mmHg

具有提示意义低血压走向心包填塞、胸膜腔破裂或冠脉受累时可迅速转为低血压、休克特征性体征脉搏减弱、消失或双侧不对称主动脉瓣区舒张期吹风样杂音，可伴脉压增宽、水冲脉急性严重主动脉瓣关闭不全可诱发心力衰竭脏器受累的伴随表现神经系统脑脊髓缺血脑供血不足致头晕、晕厥、意识障碍、肢体无力脊髓缺血可致双下肢运动感觉障碍心血管系统心包与心肌缺血心包填塞：颈静脉怒张、奇脉、低血压心肌缺血：胸闷、心电图改变消化与泌尿系统肠系膜与肾动脉缺血肠系膜缺血：腹痛、腹胀、恶心呕吐肾动脉缺血：少尿、无尿、肌酐进行性升高肢体下肢缺血下肢缺血：皮温下降、疼痛、麻木、足背动脉搏动减弱CTA是确诊金标准护理配合要点3步主要检查手段5项全主动脉CTA首选确诊方法，清晰显示破口位置、累及范围、真假腔与分支受累磁共振血管造影（MRA）无辐射，适用于随访评估数字减影血管造影（DSA）可同期行腔内治疗超声心动图床旁快速评估心包积液与主动脉瓣功能实验室检查肌酐、心肌酶、乳酸、D-二聚体辅助判断灌注与缺血1检查前准备评估过敏史与肾功能，建立静脉通路2危重患者陪检全程陪检，途中持续监护并备急救药品3报告反馈第一时间核对分型，同步报告主管医师护理查房的组织与流程“有准备的查房才能解决

血压波动、疼痛

与

并发症预警

三个真问题。”“把查房从形式转化为

结构化工具。”查房定位动态评估护理措施有效性，解决

血压波动、疼痛管理、并发症预警

三大难点适用于新入院、围手术期、重症监护及康复期患者人员与资料准备主持者

由护士长或高年资主管护师担任，把控节奏、整合决策管床护士

提前梳理病例，聚焦分型、治疗方案、关键指标波动资料备齐

影像结果、护理记录、疼痛评分与肢端循环记录查房流程病例汇报

基本信息、病情演变、当前护理问题、措施效果床旁评估

双侧血压差、心率、血氧、疼痛放射部位、皮温与足背动脉搏动问题讨论

结合指南分析现存与潜在护理问题，形成可执行决策护理措施落实血压与疼痛，是护理的两条生命线围绕三大核心难点，落实精准护理干预03血压与心率双达标血压目标急性期收缩压100~120mmHg收缩压不宜低于

90mmHg，避免脑、肾等重要脏器低灌注心率与灌注目标静息心率60~70次/分平均动脉压维持

60~75mmHg，兼顾防破裂与保灌注对比测量双侧上肢、上下肢血压对比测量，固定体位与测量部位。连续监护连续心电监护，观察心律与心率变化。诱因记录记录血压波动的时间点与诱因：疼痛、情绪、排便、翻身。骤降排查血压骤降需立即排查心包填塞与破裂。降压药物的护理要点用药原则首选拉贝洛尔兼具降压与减慢心率作用心率未达标先加用β受体阻滞剂，再考虑联合血管扩张剂严禁单用硝普钠单用可能加重左室收缩与主动脉切应力，加速撕裂输注管理硝普钠需避光、现配现用使用微量泵精准控速记录配制时间警惕氰化物中毒表现：恶心、意识改变、乳酸升高停用或减量时逐步过渡避免血压反跳观察要点用药后15~30分钟复测血压记录降压幅度与速度关注低灌注信号头晕、心悸、尿量减少口服降压药按时按量禁止患者自行调整剂量疼痛管理双管齐下为什么必须镇痛为什么必须镇痛剧痛激活交感神经，升高血压与心率，加剧夹层进展；疼痛刺激引起的血压骤升是夹层扩展的重要诱因。镇痛本身就是降压。01药物镇痛按医嘱使用阿片类药物（如吗啡）充分镇痛，必要时联合镇静评估镇痛效果与爆发痛，观察呼吸抑制、便秘等不良反应记录用药前后疼痛评分与血压变化02非药物辅助半卧位

30度至45度，减轻主动脉压力冷敷避开胸部切口，配合音乐疗法、放松训练疼痛管理双管齐下疼痛是血压失控的上游因素，镇痛本身就是降压药物镇痛按医嘱使用阿片类药物(如吗啡)充分镇痛，必要时联合镇静评估镇痛效果与爆发痛，观察呼吸抑制、便秘等不良反应记录用药前后疼痛评分与血压变化非药物辅助半卧位

30度至45度，减轻主动脉压力冷敷避开胸部切口，配合音乐疗法、放松训练保持病室安静，减少探视与不必要搬动围术期一般护理与活动进阶活动进阶5阶段一般护理4项绝对卧床休息减少搬动与探视，保证充足休息平卧或半卧位避免突然改变体位避免增加胸腔压力避免剧烈咳嗽、用力排便等动作给予心理支持缓解对破裂风险的恐惧与焦虑术后24小时踝泵运动床上勾脚尖、绷脚尖，促进血液循环术后数日床边坐起床边短时间坐起，逐步延长时间一周后室内慢走从每天

50米

开始分次完成术后3个月内禁止提举重物禁止提举超过

5公斤，避免剧烈运动长期低强度有氧运动以散步、太极等低强度运动为主切口、引流与饮食护理引流量与切口变化是并发症的早期哨兵切口与引流保持切口清洁干燥，每日观察有无红肿、渗液与疼痛加剧胸腔引流管防止牵拉、扭曲，记录引流液性状与量引流液持续

超过200ml/小时，警惕活动性出血，立即报告发热或切口疼痛加剧提示感染可能，及时就医饮食护理低盐低脂，术后早期流质逐步过渡到高蛋白软食每日食盐摄入控制在

5克

以内，避免腌制食品控制每日饮水量

1500~2000毫升，少食多餐保持大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力屏气并发症防控早一分钟识别，多一分生机识别致命并发症，守住护理安全底线04主动脉破裂最凶险夹层血肿持续扩张导致外膜破裂，引发大出血，StanfordA型风险更高识别要点3项突发胸痛加剧突发剧烈胸痛，程度较前明显加剧且难以缓解休克表现血压骤降、心率增快、四肢湿冷、面色苍白意识改变意识改变、烦躁不安，提示失血性休克紧急处置3项呼叫与急救立即呼叫医师，启动急救流程，做好急诊手术准备补液输血快速建立两条以上静脉通路，配血备血，遵医嘱补液输血维持灌注应用血管活性药物，目标平均动脉压维持在60mmHg以上护理配合3项绝对卧床绝对卧床，避免任何增加胸腔压力的动作严密监测严密监测生命体征，每5~10分钟记录一次直至稳定情绪安抚安抚患者与家属情绪，做好术前准备与交接心脏压塞的贝克三联征1发生机制升主动脉夹层血液渗入心包腔，压迫心脏致舒张受限心包积血常超过500毫升，可迅速导致心脏泵血功能衰竭2典型表现：贝克三联征低血压：血压进行性下降，脉压变窄颈静脉怒张：中心静脉压升高心音遥远：心搏低钝，可伴奇脉3护理处置立即报告医师，准备心包穿刺引流协助患者取前倾坐位，减轻压迫症状持续心电监护与血氧监测，备好抢救车与除颤仪同步完成急诊手术准备，快速完善术前核查器官缺血与脊髓缺血不同部位缺血有其特征性表现与护理观察要点。各脏器缺血均需早期识别症状与动态观察护理要点合并灌注不良时死亡风险显著升高，从症状出现到不可逆损伤通常仅

6~12小时01肾脏缺血表现：少尿或无尿、肌酐进行性升高护理观察：准确记录每小时尿量，关注尿色变化02肠系膜缺血表现：急性腹痛、腹胀、呕吐，疼痛与体征不相称护理观察：腹痛性质变化、肠鸣音、排便情况03脊髓缺血表现：双下肢运动感觉障碍，常见于胸主动脉夹层累及脊髓供血动脉护理观察：定时评估双下肢肌力、感觉平面与活动能力04下肢缺血表现：肢体疼痛、麻木、皮温下降、足背动脉搏动减弱护理观察：双侧对比测量皮温与动脉搏动，记录颜色与毛细血管充盈并发症预警监测清单护理观察的价值在于

早于影像学

捕获变化，清单化交接可避免遗漏并发症关键监测指标预警阈值主动脉破裂血压、疼痛程度、意识血压骤降伴剧痛加剧心脏压塞颈静脉充盈、心音、脉压低血压加颈静脉怒张肾脏缺血每小时尿量、肌酐尿量少于

30ml每小时肠系膜缺血腹痛性质、肠鸣音、乳酸腹痛剧烈而体征轻微脊髓缺血双下肢肌力与感觉新发麻木或活动障碍下肢缺血皮温、足背动脉搏动双侧皮温差增大、搏动减弱异常即刻记录、即刻报告、即刻复评，形成闭环康复与随访出院不是终点，而是终身管理的起点从健康教育到随访管理，守护长期预后05出院后血压与用药终身管理血压目标大多数患者控制在

低于130/80mmHg合并马凡综合征等结缔组织病者建议

低于120/70mmHg高龄（超过

75岁）或伴严重脑动脉狭窄者可放宽至

低于140/90mmHg，但须严防剧烈波动用药管理终身遵医嘱服用降压药与

β受体阻滞剂，不擅自调整剂量或停药服用抗凝药者定期监测

凝血功能出现

牙龈出血、皮下瘀斑

及时复诊血压晨峰管理清晨

6:00至10:00

为血压高峰与夹层高发时段醒来后卧床休息

5~10分钟

再起身，避免骤然体位变化建立

血压与用药记录