烧伤休克的临床表现及护理知识讲座

烧伤休克的临床表现及护理临床表现·监测评估·护理措施主讲人护理部讲座时间2026年10月讲座导览01认识烧伤休克概念界定、病因与病理机制02识别临床表现症状体征与分期演变规律03监测与评估核心监测指标与判断标准04护理措施落实液体复苏、呼吸道与创面护理05并发症防控风险预警与护理质量提升认识烧伤休克低血容量为表，再分布为里从发病机制理解休克为何发生01何为烧伤休克表面是容量不足，实质是全身性循环紊乱烧伤休克，以低血容量为特征，本质属再分布性休克。定义大面积烧伤后因血管内血容量减少、全身血管阻力增加及心肌收缩力下降，导致组织灌注与氧合不足的综合征照三重特征本质以低血容量为特征，兼具低血容量性、分布性与心源性三重特征地位早期主要并发症与主要致死原因救治关键静脉液体复苏是救命措施，但过度复苏加重水肿，复苏不足引发器官衰竭谁容易发生休克面积越大、时间越早，风险越高面积与时间，共同决定休克的危险程度发病阈值成人≥20%TBSA成人急性烧伤总面积

≥20%TBSA

即可出现有效循环血容量减少青少年≥15%、小儿≥10%青少年

≥15%TBSA、小儿

≥10%TBSA

即可发生休克面积越大越早越重烧伤面积越大、深度越广，休克发生越早、越重、持续越长休克期渗出高峰回吸收关键时间窗休克期48–72小时伤后

48至72小时

内为休克期渗出高峰2–8小时加剧液体渗出在伤后

2至3小时

迅速加剧，8小时

达高峰回吸收48小时回吸收48小时

后毛细血管通透性逐渐恢复，组织间液开始回吸收休克因何而生一条恶性循环，把渗出推向失控1毛细血管通透性增高受损组织释放炎症介质，血浆样液体大量外渗2胶体渗透压下降白蛋白随水疱液渗出，形成渗出与渗透压下降的恶性循环3钠水同步丢失钠与水渗至组织间隙，细胞膜钠钾泵活性下降4创面持续蒸发正常蒸发量

6.5至15.1ml/h/m²，烧伤后即刻显著升高炎症与凝血通路相互激活，共同削弱循环功能识别临床表现早期信号藏在细节里七大表现与两期演变的识别要点02代偿期的危险假象血压正常，恰恰是最容易被忽略的时刻早期血压正常是代偿的结果，而非病情平稳的证据，切勿被暂时假象迷惑而延误诊治代偿期表现4项精神与呼吸道症状精神紧张、兴奋或烦躁不安；心率加快、呼吸加快外周循环表现皮肤苍白、四肢厥冷血压表现血压可维持正常甚至稍高，舒张压升高明显，脉压减小起病过程烧伤后体液外渗逐渐发生，休克兴奋期较长而明显02临床警示早期血压正常是代偿的结果，而非病情平稳的证据切勿被暂时假象迷惑而延误诊治。识别要点：看脉压、看尿量、看神志，而非只看血压数值心率与血压的改变脉搏由快而有力转为细数无力，是加重的信号脉压缩小早于血压下降出现，是休克加重的先兆01首要观察心率与脉搏代偿加快：儿茶酚胺分泌增多，心肌收缩增强，心率代偿性加快心率增速：大面积烧伤早期心率常超过

120次/分，重度可超过

130次/分脉搏变弱：脉搏细弱失代偿：休克加重时心排出量下降、外周阻力升高，脉搏细数无力，严重时难以触及02关键监测血压与脉压早期代偿：早期血管收缩，舒张压升高，脉压减小失代偿：随休克进展代偿失效，毛细血管床扩张、血液淤滞，血压下降警示：血压进行性下降提示休克加重监测频率应随病情变化加密尿量减少与口渴烦躁尿量与烦躁，是最早说话的指标尿量减少与口渴、烦躁，是最早反映烧伤休克与脑灌注不良的敏感指标尿量减少成人每小时尿量低于

20ml

即为少尿，早期即可少尿甚至无尿。血容量不足致肾血流减少，抗利尿激素与醛固酮分泌增加，限制水钠排出。无尿多提示收缩压明显下降。口渴与烦躁与血容量不足及渗透压改变相关，饮水不能缓解。脑组织灌注不良、缺氧的表现，对治疗反应敏感，可作复苏观察窗。严重者谵妄、躁狂或意识障碍，需与脑水肿、感染鉴别。消化道与末梢循环呕吐物颜色与肢端温度，都在提示病情末梢循环改善往往先于血压回升，是观察病情转归的早期窗口末梢循环改善01观察要点消化道症状早期呕吐——恶心呕吐常见于休克早期，多因脑缺氧所致加重信号——频繁呕吐提示休克较重，呕吐物多为胃内容物警示征象——咖啡色或血性提示消化道黏膜充血、水肿或糜烂；大量呕吐需警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻02观察要点末梢循环障碍体征表现——皮肤苍白、肢端发凉、轻度发绀静脉塌陷——表浅静脉塌陷、充盈不良再充盈延迟——毛细血管再充盈时间延长，按压后恢复红润超过2秒；严重时出现花斑抑制期与分期演变从烦躁到淡漠，是窗口在关闭神志由烦躁转为淡漠，提示休克已进入严重阶段轻度休克代偿期精神紧张、兴奋或烦躁心率快、呼吸快、尿量减少皮肤苍白、四肢厥冷血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小02中度与重度休克抑制期神志障碍是严重阶段标志意识：神情淡漠、反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷体征：出冷汗、口唇与肢端发绀，严重时全身皮肤黏膜明显发绀、四肢厥冷循环：脉搏细速、血压进行性下降，严重时脉搏摸不清、血压测不出、尿少甚至无尿监测与评估尿量是最敏感的晴雨表核心监测指标与补液效果判断03尿量是首要监测指标一小时尿量，胜过许多间接推测目标尿量人群每小时尿量目标成人30至50ml儿童20至30ml婴儿10至20ml补充指标按体重计算，每小时尿量每公斤体重不低于

1ml补液有效时成人尿量可达

30至70ml/h记录要求留置导尿，逐小时记录尿量与颜色尿量骤减时立即报告并核查输液速度生命体征与神志末梢监测有条件者加测中心静脉压、血气与血乳酸心率成人维持在

140次/分

以下，补液有效后脉率降至

100次/分

以下血压收缩压维持在

90至100mmHg

以上，脉压大于

20mmHg呼吸呼吸平稳，血氧饱和度维持在

95%

以上神志安静、清醒、合作、无明显烦渴末梢循环肤色红润、肢体温暖，静脉与毛细血管充盈良好中心静脉压与实验室检查当床旁指标不够用时，需要更深的窗口中心静脉压与实验室检查——当床旁指标不够用时，需借助更深的窗口评估休克深度与肾功能状态中心静脉压正常值5至12cmH₂O烧伤休克时CVP常低于正常，可为

0

甚至负值充分补液后回升至正常，尿量达

35ml/h提示肾功能未受严重损伤；若仍少尿或无尿，需考虑

急性肾衰竭实验室改变应激反应嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及血小板减少低血容量与缺氧血液浓缩，红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容升高代谢性酸中毒pH降低、剩余碱减少血糖、非蛋白氮、血钾升高，血钠降低补液是否有效单项达标不算达标，联合达标才安心评估指标达标标准提示意义神志清醒合作、无烦渴脑灌注充分收缩压90至100mmHg循环趋于稳定脉率低于

100次/分代偿状态缓解尿量成人

30至70ml/h肾脏灌注良好中心静脉压6至12cmH₂O容量适宜肺毛细血管楔压低于

18mmHg无肺水肿风险血清电解质钾、钠值正常内环境稳定同时观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等表现补液是否有效——需联合评估多项指标才能安心护理措施落实补液、呼吸、创面三线并进休克期护理的关键操作与配合要点04补液公式如何选择常见补液公式起始复苏系数对比补液公式应用要点各公式计算值仅为预估量，实际补液须依据尿量、心率、血压等反应动态调整。2023年美国烧伤协会指南建议优先以

2ml/kg/%TBSA

起始复苏。Parkland公式补液量偏大，使用不当可能导致液体超载。动态调整指南推荐液体超载风险补液原则与速度分配先晶后胶，先快后慢，快慢之间见功夫四项原则4项先晶后胶、先盐后糖按液体性质序贯补充，晶体先行、胶体跟进，盐糖依序。先快后慢、交替输入早期快速扩容，后期放缓，晶体胶体交替输入。避免单一液体集中输入防止长时间集中输入单一液体导致水中毒。伤后1小时

内开始补液一般始于伤后1小时内，转运途中即可开始。速度与配比5项国内公式体重（kg）×

烧伤面积（%）×

1.5ml，另加生理需要量

2000至3000ml。第一个24小时总量一半在

伤后8小时

内输入，另一半在后16小时输入。电解质∶胶体中重度烧伤

2:1，特重度烧伤

1:1。首选液体电解质首选平衡盐溶液，胶体首选同型血浆。第二个24小时电解质与胶体量为第一个24小时的一半。静脉通路与输液管理通路选择中重度烧伤立即建立至少两条以上静脉通路首选肘正中静脉、颈内静脉、股静脉等粗大血管保留留置针，减少反复穿刺通路选择输注管理按计划分配液体量与输入速度胶体液用量不宜超过1000ml/日观察穿刺部位有无外渗、静脉炎输注管理动态调整出现血压低、尿量少、烦躁不安，应加快输液速度心功能不全者控制速度，警惕肺水肿动态调整呼吸道管理与氧疗提示抗休克中易被忽略的呼吸环节，气道通畅与补液同等紧急气道管理四步及时清除口腔及呼吸道分泌物，保持气道通畅鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰根据病情给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度95%以上必要时行气管插管或气管切开警惕吸入性损伤头面部烧伤、密闭空间烧伤者高度警惕出现声音嘶哑、呼吸困难、痰中含碳粒，应立即报告密切观察呼吸频率、节律与深度抗休克同时，切不可忽视呼吸道管理创面护理与环境管理创面管理休克期免疫功能下降，感染风险显著升高保持床单、敷料清洁干燥严格执行无菌操作，定期更换敷料，防止交叉感染环境与体位病房保持适宜温度，避免受凉加重休克保持患者安静，减少不必要的搬动与刺激操作集中进行，保证休息心理支持焦虑与抑郁持续时间与伤后早期疼痛剧烈程度相关及时镇痛、解释操作、安抚情绪，家属沟通同步进行并发症防控防在前，救在快常见并发症识别与护理质量提升05常见并发症识别并发症不会突然发生，只会突然被发现胃肠黏膜损伤缺血缺氧使胃肠黏膜易损，频繁呕吐警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻咖啡色或血性呕吐物提示应激性溃疡出血脑水肿与肺水肿与组织缺氧、水电解质紊乱、吸入烟雾等因素有关全身性感染肠道菌群失调致肠源性感染，创面与呼吸道细菌亦可入侵心功能不全与肾衰竭缺血缺氧性损害叠加液体与电解质紊乱弥散性血管内凝血皮肤黏膜瘀斑或消化道出血，提示病情已进展至该阶段风险预警与护理质量记录得越细，判断得越早规范记录是预警的前提，前瞻预警是质量的核心。预警信号清单血