周围血管和淋巴疾病(陆信武)

血管外科系统课程周围血管和淋巴疾病主讲：陆信武主讲陆信武课程导览01总论与分类界定范畴，构建认知框架02动脉疾病缺血机制与诊治要点03静脉疾病淤滞机制与诊治要点04淋巴水肿回流障碍的诊疗路径05诊疗前沿指南更新与临床思维章节导览01总论与分类先立框架，再辨病种厘清范畴，构建分类认知体系血管之外的广阔领域周围血管病指心脑血管以外血管系统的结构与功能异常本质是血管壁的慢性损伤与重构，结局为组织缺血或血液回流障碍。上肢与下肢均可受累，临床以下肢最为多见。动脉病变静脉病变淋巴病变血管炎性病变上肢与下肢均可受累临床以下肢最为多见四条主线构筑分类框架分类的落脚点是病理生理：灌注不足、血液淤滞、淋巴回流受阻“四条主线逐类拆解血管疾病的病理生理落脚点。”—分类框架类别代表疾病核心矛盾动脉疾病动脉硬化闭塞症、动脉栓塞、腹主动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎灌注不足静脉疾病深静脉血栓形成、下肢静脉曲张、慢性静脉功能不全淤滞与逆流淋巴疾病淋巴水肿、淋巴管炎、丹毒回流受阻其他动静脉瘘、血管瘤、血管畸形、血管炎结构异常核心矛盾归纳动脉疾病→灌注不足静脉疾病→淤滞与逆流淋巴疾病→回流受阻其他→结构异常患病人群正在扩大发病率随人口老龄化与生活方式转变逐年攀升21.3%▲

病程+5年风险+47%糖尿病患者中周围血管病患病率35%60岁以上人群患病率突破30%–50%老年患者导管相关感染与血栓形成风险较普通成人高主要危险因素吸烟使下肢动脉粥样硬化狭窄进展加速血脂异常动脉粥样硬化的关键诱因，糖尿病为重要独立危险因素章节导览02动脉疾病缺血是核心矛盾从病因机制到诊治策略斑块如何堵住血管多见于45岁以上男性，常与其他部位动脉硬化并存高危因素诱发的内膜损伤与脂质沉积逐步演化为粥样斑块，最终使管腔狭窄乃至闭塞。高危因素5项高脂血症血脂异常升高，加速脂质浸润高血压血流剪切力致内膜慢性损伤吸烟损伤血管内皮，促进斑块形成糖尿病代谢紊乱加重动脉壁病变肥胖常伴随脂代谢异常与高血压发病机制3项内膜损伤及平滑肌细胞增殖细胞生长因子释放致内膜增厚动脉壁脂代谢紊乱脂质浸润并沉积于管壁动脉分叉处血流剪切力造成慢性机械性损伤病理结局内膜粥样斑块形成，中膜变性或钙化，腔内继发血栓，管腔狭窄乃至闭塞。按病变范围分：主髂动脉型、主髂股动脉型及多节段型。缺血呈阶梯式加重早期2项患肢冷感、苍白进而出现间歇性跛行主髂动脉病变疼痛在臀、髋、股部股腘动脉病变疼痛在小腿肌群后期2项皮温明显降低色泽苍白或发绀，出现静息痛远端缺血性坏疽或溃疡多见于足趾、足缘典型体征3项动脉搏动减弱或消失股、腘、胫后及足背动脉皮肤营养障碍毛发脱落、趾甲增厚变形、肌萎缩双侧皮温差大于2℃具有诊断意义分期决定干预强度分期不仅描述病情，更直接决定治疗路径分期临床表现0级无症状1级轻度跛行2级中度跛行3级重度跛行4级静息痛5级小范围组织缺损6级大范围坏疽Rutherford分级补充0级无症状，1至3级分别为轻、中、重度跛行，4级静息痛，5级小范围组织缺损，6级大范围坏疽从踝肱指数到血管造影诊断路径遵循先无创、后有创的递进原则首选筛查：踝肱指数ABI0.9至1.3正常0.9至1.0临界，可能为早期病变0.4至0.9间歇性跛行期小于0.4重症下肢缺血大于1.3提示动脉壁钙化，需改测趾肱指数影像定位3种多普勒超声内径减少超过

50%

时血流速度增快，可辨斑块性质CTA清晰显示钙化病变并三维重建；MRA无辐射适用于肾功能不全DSA为诊断金标准可同期完成球囊扩张与支架置入保心脑先于保肢体PAD首先是心脑血管病，其次才是腿病基础治疗基础治疗严格戒烟为第一位同时控制体重、规律运动结构化步行训练间歇性跛行一线方案：每周至少

3次，每次

30–60分钟药物治疗药物治疗降脂他汀为基础，LDL-C目标

<1.4mmol/L；不达标加依折麦布或PCSK9抑制剂抗血小板阿司匹林或氯吡格雷；高危且出血风险低者可考虑低剂量利伐沙班联合阿司匹林改善跛行西洛他唑可延长无痛行走距离，收缩性心衰者禁用血运重建血运重建经皮腔内血管成形术创伤小、恢复快，为主要微创手段内膜剥脱术、旁路转流术适用于长段闭塞急症识别：五个P因病因机制心源性栓子最为常见，房颤、心梗、腹主动脉瘤附壁血栓均为来源堵塞血流后激发血栓形成、组织坏死及神经肌肉功能丧失典型5P表现疼痛突发剧烈疼痛苍白皮肤苍白、皮温降低无脉栓塞远端动脉搏动消失感觉异常麻木、针刺感麻痹运动功能障碍，提示病情危重处处置要点超声、CTA可显示动脉截断与充盈缺损小动脉栓塞或不能耐受手术者行非手术治疗切开取栓、导管吸栓、球囊导管拉栓为主要手术方式，肢体坏死不可逆者行截肢章节导览03静脉疾病淤滞与逆流为患从血栓防治到曲张处理血栓形成的三个支点静脉血栓形成三大因素：血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态血流滞缓长时间制动、卧床、久坐术后下肢肌肉松弛，失去收缩功能血液高凝先天性：抗凝物质缺乏、纤溶异常后天性：创伤、休克、手术、肿瘤、妊娠、长期使用雌激素静脉壁损伤化学性：输注高渗溶液、刺激性药物机械性：挫伤、撕裂伤、骨折碎片感染性：静脉周围感染灶单侧肿胀背后的风险最突出表现为单侧肢体突发肿胀，周径差大于3cm具有提示意义最突出表现为单侧肢体突发肿胀，周径差大于3cm具有提示意义局部表现胀痛/酸痛/压痛腓肠肌区域明显，行走时加剧皮温升高浅静脉代偿性怒张Homans征阳性足背屈时小腿深部疼痛危险信号肺栓塞血栓脱落经腔静脉、右心进入肺动脉紧急处理呼吸困难、胸闷、胸痛、紫绀，需立即处理确诊靠超声，防治靠抗凝诊断彩色多普勒超声首选确诊检查，可直接显示血栓部位与范围D-二聚体升高提示可能，但缺乏特异性静脉造影金标准，属有创检查CT静脉造影可同时排查肺栓塞治疗抗凝最主要措施：肝素、低分子肝素或口服抗凝药清除溶栓治疗、机械性血栓清除适用于特定病例急性期卧床抬高患肢，避免按摩挤压以防脱落压力抗凝辅助，减轻肿胀并预防血栓后综合征从毛细血管扩张到活动性溃疡病因核心为静脉瓣膜功能不全致血液逆流长期站立久坐遗传肥胖妊娠分级表现C0无可见或可触及的静脉异常C1毛细血管扩张、网状静脉C2静脉曲张C3水肿C4色素沉着、湿疹、脂性硬皮病C5愈合的静脉性溃疡C6活动性静脉性溃疡静脉反流时间大于0.5秒提示瓣膜功能不全曲张静脉的分层处理临床表现症状演进早期久站后腿部沉重、酸胀，可见蓝色或紫色蚯蚓状血管进展期出现水肿、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹样皮炎并发症静脉性溃疡、血栓性浅静脉炎保守治疗非手术干预医用弹力袜梯度加压促进回流，适用于轻中度药物地奥司明、七叶皂苷减轻水肿与炎症生活方式抬高患肢、避免久站久坐、控制体重手术与微创介入治疗激光或射频消融闭合病变静脉泡沫硬化剂注射适用于小范围曲张传统高位结扎剥脱术适用于广泛曲张章节导览04淋巴水肿回流受阻，肿胀渐重从病因分型到综合消肿淋巴液为何积在组织里淋巴水肿是淋巴回流障碍致淋巴液在组织间隙积聚的慢性进行性肿胀病原原发性先天性出生后即发病，如Milroy病早发性多见于青春期女性，占原发性85%至90%迟发性35岁以后起病继继发性肿瘤治疗淋巴结清扫与放疗，最常见于乳腺癌术后上肢感染性丝虫、链球菌、丹毒反复发作损伤性手术、放疗、灼伤侵犯恶性肿瘤侵犯淋巴管从可凹陷水肿到象皮肿长期积聚的淋巴液蛋白含量可达5.8g/dl，持续刺激致结缔组织增生、脂肪被纤维组织替代淋巴液蛋白含量5.8g/dl持续刺激致纤维替代Ⅰ期休息可消退Ⅱ期不可消退偶感染Ⅲ至Ⅳ期皱褶瘤状结节Ⅴ至Ⅶ期深皱褶自理障碍早期按压有凹陷、抬高可减轻，需与静脉性水肿区分晚期皮肤增厚橘皮样、按压无压痕，为淋巴水肿特征消肿靠综合理疗复合理疗是保守治疗基石，晚期方考虑手术。诊断明确病因与回流功能病史：丝虫感染、丹毒反复发作、淋巴结清扫或放疗史淋巴管造影为特异性检查，确定淋巴管发育或受阻情况核素淋巴显像评估回流功能，严重者摄取率接近于零必要时行淋巴结活检明确诊断治疗综合理疗分层干预早期以排除滞留淋巴液、防止再生为原则体位引流：抬高患肢

30至40cm，利用重力促进回流加压包扎：弹力袜/弹力绷带，配合间歇加压装置复合理疗为保守治疗基石：专业按摩、压力治疗、运动与皮肤护理晚期行手术切除病变组织或淋巴分流术章节导览05诊疗前沿循证更新，规范先行指南要点与临床思维整合压力治疗有了中国规范首部专项指南，17家大型三甲医院多学科专家制定，围绕8个主题领域、32个临床问题形成53条推荐意见发布信息2026版中国指南2026年7月30日发布17家大型三甲医院制定制定规模8个主题领域32个临床问题53条推荐意见方法学GRADE分级GRADE分级与德尔菲法形成共识核心推荐急性下肢DVT：推荐常规使用压力治疗，强推荐、高证据等级弹力袜：推荐短筒、25mmHg压力，持续至少6个月，更高压力未必获益血栓后综合征：可先用20至30mmHg，不缓解再尝试更高压力三大禁忌线严重下肢动脉病变（ABI小于0.6）·失代偿性心力衰竭·糖尿病微血管病变伴感觉丧失精准评估、分层干预、全程管理精准评估3步症状体征识别识别缺血阶梯与淤滞三联征无创筛查优先ABI、多普勒超声、经皮氧分压有创影像定位CTA、MRA、DSA

精准定位病灶分层干预3类动脉危险因素控制、步行训练、药物治疗、血运重建逐级递进静脉抗凝为基石，压力治疗辅助，微创闭合曲张静脉淋巴复合理疗为基础，晚期手术全程管理3环节危险因素长期控制戒烟、降脂、控糖、降压术后与康复期随访预防复发与血栓后综合征多学科协作协同处理复杂病例规范诊疗闭环三条主线，一套思维辨明缺血、淤滞、回流受阻三条主线即可完成初步诊断分流动脉：灌注不足从间歇性跛行到静息痛、坏疽，ABI与影像定位，血运重