综合用药管理在糖尿病患者中的实践

综合用药管理·实践分享综合用药管理在糖尿病患者中的实践理念·药物·方案·安全2026年10月课程导览01管理理念与目标综合用药管理的认知框架与治疗目标02降糖药物全景各类降糖药物的机制与选择要点03个体化方案制定从患者特征出发构建联合用药方案04用药安全与随访不良反应防范与长期随访管理01管理理念与目标从单一降糖走向综合管理理解综合用药管理的理念与目标，是规范用药的起点从降糖走向综合管理糖尿病管理已从单纯降糖迈向

多代谢指标

的综合调控综合达标，多维共管血糖、血压、血脂、体重

综合达标以患者为中心，兼顾疗效、低血糖风险与用药依从性多重代谢，单一降糖不足糖尿病常合并高血压、血脂异常、肥胖等多重代谢问题单一降糖难以改善整体预后药物治疗是重要抓手，贯穿全程血糖控制目标分层控制目标应因人而异，避免一刀切适用人群糖化血红蛋白目标多数非妊娠成人低于

7.0%病程短、预期寿命长、无并发症可更严格，低于

6.5%老年、低血糖高风险、严重并发症适当放宽，低于

8.0%7.0%多数非妊娠成人6.5%病程短、无并发症可更严格8.0%老年、高风险可适当放宽其他血糖控制参考空腹血糖一般控制在

4.4至7.0

毫摩尔每升餐后血糖一般控制在

10.0

毫摩尔每升以下用药管理的核心原则安全、有效、经济、可及，是合理用药的

四块基石合理用药，贯穿早期达标、有效联合、安全优先、长期随访全流程安全优先关注低血糖、体重变化与肝肾功能等风险。安全有效联合机制互补、副作用不叠加，发挥协同降糖作用。有效长期随访定期评估疗效与安全性，动态调整方案。经济早期达标在生活方式干预基础上及时启动药物治疗。可及治疗路径的整体框架二甲双胍是多数2型糖尿病

患者的一线起始用药起始阶段生活方式干预联合二甲双胍单药治疗一线起始方案，以生活方式干预配合二甲双胍单药作为基础治疗路径。未达标阶段联合另一种不同作用机制的降糖药物在原方案基础上联合另一种不同作用机制的降糖药物，协同增强降糖效果。进一步强化三联用药或启动胰岛素治疗进一步强化治疗方案，可选用三联用药或启动胰岛素治疗策略。合并心肾疾病合并心血管疾病、心衰、慢性肾病者对合并心血管疾病、心衰、慢性肾病者，优先选择具有心肾获益证据的药物。02降糖药物全景认识药物，才能用好药物系统梳理各类降糖药物的作用机制与适用场景降糖药物分类总览不同类别的降糖药物作用机制各异，是联合用药的基础类别代表药物主要作用机制双胍类二甲双胍减少肝糖输出，改善胰岛素抵抗磺脲类格列齐特促进胰岛素分泌格列奈类瑞格列奈促进餐时胰岛素分泌DPP-4抑制剂西格列汀延缓肠促胰素降解GLP-1受体激动剂利拉鲁肽增强肠促胰素作用SGLT2抑制剂达格列净促进尿糖排泄噻唑烷二酮类吡格列酮改善胰岛素敏感性α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖延缓碳水化合物吸收双胍类与促泌剂疗效与经济性需与低血糖风险相权衡口服降糖药选择：在疗效与低血糖风险之间权衡，二甲双胍为一线优选胰岛素促泌剂二甲双胍一线用药不增加体重单独使用低血糖风险低注意事项关注胃肠道反应及肾功能磺脲类促泌剂降糖作用强价格经济需警惕低血糖和体重增加格列奈类餐时促泌剂餐时服用

起效快低血糖风险相对较低适用场景适合控制餐后血糖肠促胰素类药物机制同源，但两类药物不宜联合使用通路重叠两类药物作用通路重叠，联合使用无额外获益DPP-4抑制剂口服方便，对体重影响中性低血糖风险低整体耐受性好两类药物作用通路重叠，联合使用无额外获益GLP-1受体激动剂降糖同时有减重获益部分药物具有心血管保护作用常见胃肠道反应注意关注胃肠道耐受SGLT2抑制剂与TZD结合心肾获益与副作用综合选择权衡心肾获益与副作用，为患者精准选药SGLT2抑制剂促进尿糖排泄，兼具减重、降压及心肾保护作用注意泌尿生殖道感染风险促进尿糖排泄噻唑烷二酮类改善胰岛素敏感性可能引起水钠潴留和体重增加，心衰患者慎用改善胰岛素敏感性α-糖苷酶抑制剂延缓肠道糖吸收，主要降低餐后血糖常见腹胀排气降餐后血糖根据心肾获益与副作用综合选择药物胰岛素的分类与应用注射技术与血糖监测是安全使用的关键类按起效时间分类速效餐前即刻注射，快速控制餐后血糖短效餐前30分钟注射，作用时间较短中效作用时间中等，常与速效或短效联用长效每日一次，平稳控制基础血糖预混兼顾基础与餐时，减少注射次数用临床使用要点基础胰岛素控制空腹血糖，每日一次，使用方便餐时胰岛素控制餐后血糖，配合进餐使用预混胰岛素兼顾基础与餐时，适合对依从性要求高的患者需重视注射部位轮换与规范注射技术03个体化方案制定没有最好的药，只有最合适的方案结合患者特征，制定个体化联合用药策略个体化治疗评估维度没有最好的药，只有最合适的方案血糖特征评估维度血糖水平与血糖波动特点个体基础评估维度年龄、体重与病程长短器官功能评估维度肝肾功能与合并症情况风险与依从评估维度低血糖风险与用药依从性可及条件评估维度经济承受能力与用药可及性基于合并症的选药合并症决定优先药物方向动脉粥样硬化性心血管疾病优先选用具有心肾获益证据的

GLP-1受体激动剂

或

SGLT2抑制剂合并症选药方向心力衰竭优先考虑

SGLT2抑制剂合并症选药方向慢性肾病优先选择

SGLT2抑制剂，并注意肾功能评估合并症选药方向肥胖优先考虑兼具

减重作用

的药物合并症选药方向肾功能与老年用药调整特殊人群需放宽目标、简化方案肾功能不全调整根据肾小球滤过率调整或停用部分药物二甲双胍在肾功能明显下降时需减量或停用老年患者用药简化适当放宽血糖目标，简化用药方案减少低血糖风险高的药物，避免多重用药肾功能不全调整根据肾小球滤过率调整或停用部分药物老年患者用药简化适当放宽血糖目标，简化用药方案联合用药时机与原则机制互补、副作用不叠加，是联合用药的核心及时联合，机制互补、副作用不叠加，方为联合用药核心及时联合单药足量治疗后血糖仍不达标，应及时联合机制互补优先选择作用机制不同的药物组合避免重复避免同类药物重复使用安全监测关注药物间相互作用与不良反应叠加综合权衡联合方案应兼顾疗效、安全与患者依从性04用药安全与随访安全用药，长期获益防范用药风险，构建可持续的随访管理闭环不良反应识别与处理早识别、早处理，是安全用药的前提低血糖识别识别心悸、出汗、手抖等症状，及时处理胃肠道反应警惕二甲双胍、GLP-1受体激动剂、α-糖苷酶抑制剂常见，多从小剂量起始泌尿生殖道感染注意SGLT2抑制剂使用者需注意个人卫生体重变化监测部分药物可引起体重增加，需动态监测低血糖的防范与管理识别高危人群，教育患者自救低血糖防范要点高危人群老年、肾功能不全、进食不规律者风险更高用药警示避免磺脲类与胰岛素过量使用监测要点规律监测血糖，识别无症状性低血糖患者教育掌握低血糖自救方法方案调整反复发生低血糖者需及时调整方案药物相互作用关注点梳理用药清单，是规避风险的第一步低血糖风险叠加多种降糖药物联用时，低血糖风险可能相互叠加升糖药物干扰糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等药物可升高血糖代谢途径影响部分药物影响肝肾功能，间接干扰降糖药代谢完整清单评估合并用药时应完整梳理用药清单，系统评估相互作用随访管理与方案调整持续随访与动态调整，是长期获益的保障持