主动脉壁内血肿培训课件

临床培训专题主动脉壁内血肿临床诊疗培训概念·影像·分型·治疗·随访汇报人心血管内科日期2026年10月课程导览01疾病认知基础概念界定、发病机制与分型体系02临床表现与影像诊断症状识别、CT征象与鉴别要点03治疗策略与随访管理分型施治、干预指征与长期随访疾病认知基础厘清概念，建立分型框架从定义到分型，打好认知地基01认识主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿是主动脉壁内出血或局限性血肿形成，属于急性主动脉综合征中的独立疾病急性主动脉综合征疾病谱主动脉夹层主动脉壁内血肿主动脉穿透性溃疡动脉瘤破裂创伤性主动脉离断解剖定位与鉴别要点血肿位于中膜与外膜之间，无明确内膜片、无血流灌注与主动脉夹层的根本差异：夹层有内膜破口，形成真假双腔，真腔小、假腔大；血肿仅为管壁增厚临床表现与主动脉夹层高度相似，鉴别依赖影像学发病机制的两种解释经典理论与小撕裂口理论的对照，以及IMH的其他继发途径IMH与夹层并非截然分开的两种病，小撕裂口是二者之间的连接纽带经典理论主动脉中层滋养血管自发性破裂出血血肿位于中膜与内膜之间，无破口、无血流进入中层小撕裂口理论（目前较被认可）存在溃疡样凸起、局灶性内膜撕裂、微小内膜破裂、壁间血池等微小通道血肿内可见局限性强化，与管腔存在细小沟通分型决定治疗方向沿用主动脉夹层的分型体系，判断标准是升主动脉是否受累分型累及范围大致占比StanfordA累及升主动脉，伴或不伴降主动脉受累约

30%StanfordB不累及升主动脉，多起自左锁骨下动脉以远60%~70%DeBakeyI起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉最多见DeBakeyII局限于升主动脉，多见于马凡综合征少见DeBakeyIII起自降主动脉，向远端或近端扩展较常见部位分布上，降主动脉受累多于升主动脉谁更容易发生血肿降主动脉多于升主动脉，临床接诊中不应只盯住升主动脉流行病学要点10%~25%占急性主动脉综合征，亚洲人群可达

30%~40%20%~30%死亡率，并非良性自限性疾病发病年龄普遍高于主动脉夹层患者高危人群画像长期血压未达标的高血压患者主动脉粥样硬化、高龄人群马凡综合征等结缔组织病或遗传性疾病患者有主动脉瘤、主动脉夹层家族史者外伤或医源性主动脉损伤者临床表现与影像诊断抓住线索，读懂影像症状是警报，影像是证据02撕裂样疼痛是主要警报症状不典型者多见于高龄、糖尿病及女性患者，仅表现为晕厥、腹痛或肢体无力核心数据超过

90%

的患者以主动脉疼痛起病约

85%

为突发剧烈胸背部撕裂样疼痛初期疼痛程度可能重于主动脉夹层少见转移性或扩展性胸痛压迫症状气道受压呼吸困难喉返神经受压声音嘶哑上腔静脉受压上肢肿胀CTA直接征象三要点增强CT是首选检查方法，平扫加增强联合判读DSA对主动脉壁显示不良，不作为诊断IMH的首选手段增强CT是首选检查方法，平扫加增强联合判读管壁增厚2项主动脉壁呈环形或新月形增厚，厚度大于5mm平扫CT值约60~70HU，管径增粗，伴或不伴管腔受压钙化内移2项内膜钙化斑向管腔内移位，是诊断IMH的直接征象与壁增厚同时出现时诊断价值更高无内膜片、无强化2项增强扫描主动脉腔内膜光滑，无内膜片、无真假双腔增厚的壁无强化，与管腔相比呈明显低密度别忽略间接征象与时间窗三类间接征象急性期高密度新月征，平扫即可提示诊断亚急性期逐渐变为等密度，平扫易漏诊判读要点壁增厚大于5mm结合典型临床症状即可提示IMH穿透性溃疡征局部造影剂向壁内突出内膜渗漏造影剂经微小通道渗入血肿血肿内局限性强化灶与管腔无沟通或仅有细小连接超声心动图A型IMH直接征象检出率仅39.1%，明显低于夹层的66.6%，胸主动脉扩张≥4cm是最可靠标志床旁经食管超声血流动力学不稳定者，床旁经食管超声是快速筛查选择与夹层、溃疡如何区分鉴别的核心在于：有无内膜片与真假双腔、增厚的壁是否强化项目主动脉壁内血肿主动脉夹层穿透性溃疡内膜片无有，可见破口局部缺损真假腔无有，真腔小假腔大无主要表现环形或新月形壁增厚双腔征局限膨突，多不超过3cm强化特点壁无强化假腔可显影溃疡内造影剂填充背景高血压、高龄高血压、结缔组织病常伴动脉粥样硬化“三者可并存或相互演变，溃疡穿破后血液进入壁内即形成血肿”疑诊即查，30分钟出报告诊断路径住院医师首诊先排除致命性主动脉疾病应成为条件反射首诊疑诊疑诊即查突发撕裂样胸背痛、双上肢血压不对称、主动脉瓣区舒张期杂音者立即进入流程影像选择影像选择全主动脉CTA为确诊金标准，扫描范围覆盖主动脉根部至髂动脉时效控制时效控制建立主动脉急症绿色通道，从接诊到出具CTA报告控制在30分钟以内不稳定患者不稳定患者床旁经食管超声先行筛查，稳定后补做CTA需同步排除的疾病3项急性心肌梗死肺动脉栓塞急性腹痛相关外科急腹症治疗策略与随访管理分型施治，规范随访治疗有分层，随访有节奏03分型决定治疗路径Stanford分型决定治疗路径：A型抢时间、B型先稳住，二者逻辑完全不同。抢时间StanfordA型策略与A型夹层一致大多数推荐

急诊外科手术，策略与A型夹层一致高龄、合并症多、手术风险极高的选择性患者，经

多学科团队评估后个体化决策，而非盲目一刀切先稳住StanfordB型多以药物保守治疗为主首选

药物保守治疗是目前共识需警惕合并

穿透性主动脉溃疡，此类患者进展风险高出现病情进展或并发症，及时转为

腔内或外科干预贯穿全程的原则早期有效的药物干预可

减少外科手术需求治疗策略仍存争议，需结合

影像细节与动态变化个体化判断保守治疗的三条硬指标绝对卧床与镇痛绝对卧床，避免情绪激动与用力排便，疼痛剧烈时规范镇痛，减少血压波动。降压达标收缩压控制在100~120mmHg，持续监测血压变化，避免降压过快。控率优先心率控制在60次/分以下，β受体阻滞剂为一线选择。严禁单用硝普钠等强效血管扩张剂，须在β阻滞剂基础上联用，避免反射性心率加快。九种情况必须升级治疗“在充分药物治疗的前提下，出现以下任一情况应考虑急诊手术或介入治疗”判断要点：动态随访中的变化趋势

比单次测量值更有决策价值应升级治疗的九种情况持续或复发性疼痛血压难以控制病变累及升主动脉主动脉最大直径

≥50mm进行性主动脉壁增厚主动脉直径进行性扩大反复出现胸腔积液继发穿透性溃疡或溃疡样突起脑、心肌、胃肠、肾脏等脏器缺血征象影像学干预阈值主动脉壁增厚

>10mm、最大外径

>45mm

或新发穿透性溃疡介入与外科如何选择分支动脉假性血肿的处理·B型IMH并发分支动脉假性动脉瘤的发生率为32%~43%，随检测手段革新检出率可达54%·单发、持续增大或伴持续疼痛者，首选介入栓塞；亦可行腔内修复胸主动脉腔内修复已成为B型IMH首选干预方式，通过覆膜支架隔绝破口、重建真腔创伤小、恢复快，术前需完善主动脉CTA评估解剖条件开放外科手术适用于A型IMH或复杂的B型病例行病变血管段切除与人工血管置换，必要时重建主动脉分支，手术风险较高转归两极：吸收或进展时间规律与预后指标壁内局限性强化破口位于近端主动脉合并者5年免于干预率

59.7%，无强化者为

73.3%；局灶性内膜撕裂风险更高向好的一面25%~100%血肿可部分或完全吸收的比例有利因素年轻年龄因素主动脉直径小于

4.0~4.5cm血肿厚度小于

1.0cm血压控制良好恶化的一面约

88%

的A型IMH、3%~14%

的B型IMH可进展为典型主动脉夹层约

40%

进展形成动脉瘤，13%~28%

穿透外膜导致破裂有穿透性溃疡者

48%

恶化，无溃疡者仅

8%2周内夹层与破裂高发期发病后2周1个月内溃疡样变新发高峰发病后1个月3个月后以动脉瘤形成为主发病后3个月长期随访的节奏与要点抗血小板植入支架者需规范使用β受体阻滞剂长期服用，控制心率与血压他汀类无论血脂水平如何均应使用，稳定斑块降压达标联合血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂，血压控制在

120/80mmHg

以下随访