肾病综合征PBL护理教学查房

护理教学查房肾病综合征PBL护理教学查房由肿而发·如何应对日期2026年查房导览01查房目标与病例导入明确学习目标，呈现病例主线02PBL六步曲探究从定义到病因层层设问03护理诊断与措施围绕水肿、饮食、肾穿落实护理04并发症防范与健康教育识别风险，强化出院指导05查房小结与教学评价复盘成效，持续优化教学查房目标与病例导入知晓病因与肾穿过程，熟悉用药与护理要点，掌握风险防范01查房目标分层明确知晓—熟悉—掌握

三层递进，逐级锁定学习深度。知知晓基础认知病因肾病综合征病因过程肾穿刺活检术过程目标明确认识层次，为熟悉与掌握打基础熟熟悉临床应用用药指导用药指导水肿护理水肿护理肾穿活检护理肾穿活检护理要点目标能指导实践，独立完成基础护理操作掌掌握风险防控疾病风险疾病风险及防范措施重点难点水肿护理与饮食指导、风险防范目标能识别风险并制定防范措施病例导入锁定基本资料患者刘某，男，60岁，主诉双下肢水肿3月余。病例导入·基本资料基本情况Q:

患者基本情况？

A:

刘某，男，60岁，主诉双下肢水肿3月余。现病史Q:

现病史？

A:3月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，门诊以“肾病综合征”收入我科。既往史Q:

既往史？

A:

高血压病史10余年；2024年3月因右转子间骨折在武汉同济医院行手术治疗；无过敏史。入院查体Q:

入院查体？

A:

体温36.5°C，脉搏85次/分，呼吸15次/分，血压159/96mmHg；双肺呼吸音弱，心律齐，腹软；双下肢凹陷性水肿。初步诊断Q:

初步诊断？

A:

肾病综合征（原发可能性大），合并高血压、右转子间骨折术后、低蛋白血症、高脂血症。辅助检查揭示关键指标风险评估综合评分评估项目评分风险提示Braden（压疮）19分轻度风险Barthel（自理）70分中度依赖Morse（跌倒）100分高度风险VTE（血栓）1分低风险低危高危治疗计划随病程动态调整第1步3月16日入院评估完善血常规、血生化、补体C3/C4、24小时尿蛋白定量、狼疮全套、胸腹部CT及心脏肾脏彩超。第2步3月18日肾穿刺活检术后盐袋压迫穿刺点6小时，绝对平卧24小时，留取术后尿标本送检，予止血护肾治疗。第3步3月21日病理确诊报告示微小病变性肾病，继续甲泼尼龙琥珀酸钠静滴，建议输注白蛋白。第4步3月22日方案调整停用止血药物，后期根据疾病风险动态调整方案。PBL六步曲探究知晓病因与肾穿过程，熟悉用药与护理要点，掌握风险防范02肾病综合征是四联征候群大量蛋白尿诊断核心成人尿蛋白

＞3.5g/d，儿童

＞50mg/kg。肾小球基底膜通透性增加，血浆蛋白大量丢失。低蛋白血症关键指标血浆白蛋白

<30g/L，多数低于

20g/L。血浆胶体渗透压下降，促使体液外渗。高脂血症伴随表现血脂代谢异常。与蛋白尿、低蛋白血症相互关联，是“三高一低”之一。明显水肿查房辨识双下肢凹陷性水肿，与典型表现高度吻合。查体时可按压胫前区观察凹陷性。诊断锚定蛋白尿与低蛋白大量蛋白尿与低蛋白血症为两条必备条件，本病例均满足，诊断成立。两条必备条件>3.5g/d大量蛋白尿（成人）；儿童>50mg/kg<30g/L低蛋白血症（血浆白蛋白）；多数低于20g/L特征表现（非必备）水肿高脂血症教学提示：特征表现为辅助参考，不作为诊断必需回扣病例数据两条必备条件均满足，诊断成立24小时尿蛋白定量

3664.48mg血浆白蛋白

23.7g/L≥阈值必备条件对照诊断成立病因分型锁定原发与继发本病例无糖尿病、狼疮等继发因素，临床判断

原发可能性大。病因分类原发为主：占大多数，无明确基础疾病继发有因：糖尿病肾病最常见，另见狼疮性肾炎、紫癜性肾炎病理生理链滤过膜通透性增加→血浆蛋白大量滤出→肾小管重吸收障碍加重蛋白尿→肝脏代偿不足致低蛋白血症→血脂代谢异常呈高脂血症病理类型决定治疗方向明确病理类型是指导治疗的第一步，肾穿刺活检术是金标准。原发性肾病综合征常见病理类型3类微小病变型镜下肾小球结构基本正常，以足细胞足突融合为特征。系膜增生性肾炎系膜细胞及基质不同程度增生，免疫荧光可见沉积。膜性肾病基底膜弥漫性增厚，上皮下电子致密物沉积为主。明确分型依赖肾穿刺活检术本例病理结果3月21日

肾穿微小病变性肾病本病例3月21日肾穿刺活检病理报告明确诊断。对糖皮质激素敏感为激素治疗提供依据，指导后续治疗方案的选择。病理类型是制定激素治疗决策的关键依据教学重点：肾穿活检护理要点4项术前准备核对凝血功能、停用抗凝药物，训练床上排尿与屏气配合。术后压迫止血穿刺部位局部加压包扎，严密观察有无渗血与血肿形成。绝对平卧术后需绝对平卧24小时，避免咳嗽、用力等增加腹压动作。尿标本留取连续留取三次晨尿送检尿常规，评估有无血尿及蛋白变化。治疗护理围绕激素与对症治疗与护理要点问答查房对照首选方案Q:首选治疗方案？糖皮质激素（泼尼松），初始剂量每日

1mg/kg，疗程

8-12周；激素无效或依赖者改用免疫抑制剂。对症组合Q:对症治疗组合？呋塞米利尿消肿，需监测电解质；配合降压、调脂与白蛋白输注纠正低蛋白血症。本例用药Q:本例用药方案？甲泼尼龙琥珀酸钠静滴+呋塞米+厄贝沙坦+阿托伐他汀钙+白蛋白。护理主线Q:护理主线？水肿护理、饮食指导、用药护理、肾穿护理，与查房重难点呼应。预后取决于病理与并发症病理类型决定缓解率微小病变型对激素敏感，缓解率高，但易复发。两大并发症主导预后感染和血栓栓塞最常见，也是病情复发、预后变差的主因。护理落点预防感染、观察血栓征象、监测肾功能。教学引导建立“治疗—护理—防范”一体化思维，把预后管理贯穿住院与出院全程。护理诊断与措施知晓病因与肾穿过程，熟悉用药与护理要点，掌握风险防范03护理评估覆盖身心灵三域全面评估是护理诊断的前提，也是制定个体化护理计划的基础。评估是护理的第一步一般状况生命体征平稳；全身凹陷性水肿以颜面及下肢为著，体重较发病前增加约

3公斤；血清白蛋白

18g/L。食欲差、摄入不足。皮肤薄亮、弹性差，下肢可见张力性水疱。感染风险专项评估长期激素致免疫功能抑制，低蛋白血症使补体合成减少，水肿致皮肤屏障受损。潜在感染灶逐一筛查：口腔黏膜、双肺听诊、尿常规、肛周皮肤。心理社会评估患儿因反复住院产生焦虑。家属对感染风险认知不足，为知识缺乏型护理诊断提供依据。护理诊断清单指向五大风险五大核心诊断5项感染风险免疫功能低下、皮肤屏障受损、环境暴露皮肤完整性受损严重水肿、局部摩擦营养失调食欲减退、蛋白丢失过多知识缺乏对感染预防措施认知不足焦虑情绪疾病反复、治疗不适、环境限制本病例追加风险2项跌倒坠床骨折术后步态不稳血栓形成代谢紊乱、免疫力下降教学引导评估→诊断引导学生走通“评估→诊断”的推理路径，而非直接背清单

循证可回溯

临床实拍水肿护理重在限盐与皮肤限盐限水食盐≤3g禁腌制食品与高钠调味品水分量出为入前一日尿量+500ml为当日总入量，严重水肿时每日入量

≤1000ml皮肤护理水肿皮肤紧绷、血供差易擦伤感染，保持清洁干燥衣物被褥柔软透气，定时翻身减压，阴囊水肿用棉垫或托带抬高疗效监测每日监测测体重、腹围、24小时尿量，用数据判断水肿消长与治疗效果饮食护理讲究优质低蛋白Q

蛋白怎么给？A

肾功能正常者每日

0.8–1.0g/kg，优质蛋白占比不低于

60%；肾功能损害时降至

0.6–0.8g/kg，用麦淀粉、藕粉等低蛋白主食补足能量。Q

盐、脂、热量三线怎么控？钠盐：每日不超过

3g，水肿明显时更严。脂肪：限饱和脂肪酸与胆固醇，增加橄榄油、鱼油等不饱和脂肪酸。热量：30–35kcal/kg·d，以碳水化合物为主，避免蛋白质被当作能量消耗。Q

教学如何演练？A

让学生按体重计算一例患者的每日蛋白与热量需求。肾穿护理重在术后观察术前准备完善凝血功能、肾功能等检查解释操作过程与配合要点，训练屏气动作，缓解紧张情绪术后护理盐袋压迫穿刺点

6小时，绝对平卧24小时留取术后第一、二、三次尿标本送检观察有无肉眼血尿、腰痛、穿刺点渗血本病例术后按此方案执行，并予氨基己酸氯化钠注射液止血、盐酸罂粟碱护肾治疗，3月22日停用止血药物，过程平稳。用药护理盯紧激素与电解质本病例因自行减量激素导致复发，教学时以此警示依从性教育的重要性。四类药物，四个盯防点4类糖皮质激素晨起顿服，严禁自行增减或停药免疫抑制剂他克莫司定期检测血药浓度利尿剂呋塞米消肿，监测电解质防低钾抗凝药低分子肝素，观察皮下瘀斑等出血倾向长期用药两条防线补钙剂与维生素D，预防骨质疏松骨密度每半年查一次骨密度皮肤与感染预防双管齐下感染预防从环境与皮肤两端发力环境管理病室温湿度温度

22-24℃、湿度

50%-60%通风与消毒每日通风

2次×30分钟；紫外线循环风消毒每日

2次床单位管理材质与更换纯棉材质，每

2-3日更换平整防压疮床垫平整无褶皱，预防压疮皮肤护理2项清洁干燥保持清洁干燥，避免抓挠水肿部位潮红防护肛周皮肤潮红时加强清洗与保护隔离防护2项单间隔离复发型患儿采取

单间隔离、固定陪护手卫生与消毒强化手卫生与门把手等高频接触面消毒并发症防范与健康教育知晓病因与肾穿过程，熟悉用药与护理要点，掌握风险防范04四大并发症威胁不容忽视肾病综合征会打乱全身代谢、免疫与凝血功能，诱发四大并发症。感染最常见并发症之一与免疫球蛋白丢失、免疫功能低下直接相关血栓栓塞最常见并发症之一仅肀静脉血栓发生率就达

10%–50%急性肾损伤血容量不足与肾间质水肿共同作用可致肾功能急剧恶化蛋白质及脂肪代谢紊乱长期大量蛋白尿引发低蛋白血症与高脂血症加重全身损害感染防范是首要防线感染居并发症首位，是病情复发与治疗失败的主因。易感机制免疫球蛋白、补体随蛋白尿大量丢失低蛋白血症致营养不良激素与免疫抑制剂进一步抑制免疫常见部位呼吸道、泌尿系、皮肤、腹膜症状常不典型，易被忽视防范要点保暖，少去人群密集场所保持皮肤清洁与口腔卫生发热、咳嗽、尿频尿急、皮肤红肿→立即就医血栓栓塞防范重在活动与抗凝高凝状态从何而来病因机制低蛋白血症致血液浓缩高脂血症使血液黏稠度升高肝脏代偿合成大量凝血蛋白，凝血与抗凝系统失衡高危栓塞部位栓塞风险肾静脉血栓最常见下肢静脉血栓肺栓塞脑栓塞防范要点临床干预遵医嘱规律服用抗凝、抗血小板药物，不可擅自停药避免长期卧床，适度活动下肢促进血液循环观察下肢不对称肿胀、胸痛、胸闷、头晕，一旦出现立即急诊处置急性肾损伤防范盯紧尿量急性肾损伤是肾病综合征最严重的并发症之一，肾功能可在短时间内急剧下降。1步骤01诱因查因问源有效血容量不足致肾血流量下降肾间质水肿、蛋白管型堵塞肾小管肾毒性药物、感染、血栓2步骤02预警信号早察早报尿量突然减少甚至无尿水肿加重、恶心呕吐肌酐快速升高3步骤03防范要点主动防患严格控制利尿速度，避免过度脱水禁用肾毒性药物定期监测肾功能与尿量，异常及时调整出院指导贯穿饮食随访用药饮食量化4项肾功能正常蛋白

1.0g/kg

优质蛋白肾功能损害降至

0.6–0.8g/kg钠盐每日≤3g，警惕酱油、蚝油等隐形钠水分按前日尿量